妇科急腹症的CTMRI诊断

27罕少疾病杂志 2009年02月 第16卷 第1期 临床论著 Original Research 妇科急腹症的CT、MRI诊断　　　 汪秀玲 宋强 马喜娟 徐凯 徐州医学院附属医院放射科， 江苏 徐州 221002 　　　　　　　 【摘要】 目的 探讨常见妇科急腹症的CT、MRI表现及鉴别诊断，以提高对妇科急腹症的CT、MRI 认识水平。 方法 收集经手术病理证实及临床最后诊断的妇科急腹症4例，分别对其CT、MRI表 现进行回顾性研究。 结果 4例妇科急腹症分别为皮样囊肿破裂、卵巢黄体破裂、皮样囊肿 蒂扭转及卵巢脓肿，它们均有相应的CT、MRI表现。 结论 在妇科急腹症中进行MRI或CT检查对 临床定性诊断可以起到明显的辅助作用。 【关键词】核磁共振成像；X线断面成像；妇科急腹症 【中图分类号】 R711; R814.42; R445.2 【文献标识码】A 【文章编号】1009-3257（2009）01-0027-05 　　　　　　　 CT and MRI features of gynecological Acute Abdomen WANG Xiu-ling, SONG Qiang, MA Xi-juan,et al. Department of Radiology, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou 221002, Jiangsu [Abstract］ Objective To discuss the CT\MRI findings and differential diagnosis of gynecologic acute abdomen in order to enhance the CT, MRI level of awareness. Methods Four cases with gynecologic acute abdomen confirmed by surgical pathology and clinical diagnosis were collected. CT and MRI findings were analyzed retrospectively. Results 4 cases of gynecologic acute abdomen were dermoid cyst rupture, ovarian corpus luteum rupture, dermoid cyst torsion and ovarian abscess, and they have the corresponding CT, MRI findings. Conclusion MRI or CT is obviously useful for the clinical diagnosis of gynecologic acute abdomen. [Key words］CT; MRI; gynecological acute abdomen 　　　 在妇科急腹症的影像学诊断中，目前除超声 外其他检查方法如CT、MRI，国内仍未见于报道。 为提高对妇科急腹症的CT、MRI认识水平，本 文通过部分病例，结合文献复习了常见妇科急腹 症的CT、MRI表现，并进一步探讨了引起妇科 急腹症的疾病之间的鉴别诊断及MRI扫描技术的 选择。 1 材料与方法 收集有典型CT、MRI表现的妇科急腹症4例， 分别为皮样囊肿破裂、卵巢黄体破裂、皮样囊肿 蒂扭转及卵巢脓肿。年龄为21岁～35岁，临床 均有下腹痛的典型急腹症表现。其中3例经手术 病理证实，1例经临床最后诊断。 2 8 JOURNAL OF RARE AND UNCOMMON DISEASES Vol.16 No. 1 2009 影像学检查：所用设备和扫描参数为1.5T超 导MRI SIEMENS Magnetom vision，相位线圈。 矢状面、冠状面及横断面FSE T2WI（TR\TE: 3710\120）、横断面SE T1WI（TR\TE:500\12）， TSE dynamic Gd T1WI，脂肪抑制平扫加增强 SE T1WI。矩阵256×512，层厚6mm，间隔6mm。 图1 皮样囊肿破裂1 a、1b囊性病灶形态不整，左后囊壁凹陷、松弛，1c 盆腔内可见外流的脂肪块沉着 图2 卵巢黄体破裂引起黄体 内及黄体外腹腔内出血 2 a CT平扫黄体内、外出血分别为稍高密度及低密度;2b、2c MRI黄体内出血呈高等混杂信号，腹腔内出血 T2WI高信号 T1WI低信号，2d 增强扫描，可见造影剂外渗现象 图3 皮样囊肿蒂扭转 盆腔内巨大囊性病灶。右侧示自卵巢肿瘤连向子 宫的“蒂”， 蒂的周围可见淤血扩张的血管 图4 卵巢脓肿 病灶表现为壁厚、多房性的囊性病灶，其内有间隔。囊壁及间隔明显强化 1a 1b 1c 2a 2b 2c 2d 3a 3b 3c 3d 4a 4b 4c 29罕少疾病杂志 2009年02月 第16卷 第1期 CT设备为Phillips IDT 16排螺旋CT，横断面平 扫加增强，120KV，328MA，层厚5mm，间隔5mm， WL60，WW350。 2 结 果 病例1，女，21岁，因左下腹痛行超声波检查 提示皮样囊肿。MRI示下腹部类圆形混杂信号病 灶，病灶形态不整，左后方囊壁凹陷、松弛（图 1a、b），盆腔内可见外流的脂肪块沉着（图1c）。 术后诊断：皮样囊肿破裂。 病例2，女，35岁，因右下腹痛行CT检查。 C T平扫右侧附件区及盆腔内分别可见椭圆形稍 高密度及大片低密度影（图2a）；MRI右侧附件 区呈高等混杂信号，盆腔内为T2WI高信号、T1WI 低信号（图2b、c）。注入造影剂后，可见卵巢壁 的强化及周围造影剂外渗现象（图2d）。术后诊 断：卵巢黄体破裂（引起黄体内及黄体外腹腔内 出血）。 病例3，女，23岁，因右下腹痛行超声波检查 提示皮样囊肿蒂扭转可能。MRI示盆腔内巨大囊 性病灶（图3a-c）。子宫的右侧示“蒂”与肿瘤 相连，蒂的周围可见淤血扩张的血管（图3d）。术 后诊断：皮样囊肿蒂扭转。 病例4，女，30岁，下腹痛伴发烧，有人流史。 M R I表现为右侧附件区壁厚、多房性的囊性病 灶，其内有间隔，囊壁及间隔明显强化（图4）。 临床最后诊断：卵巢脓肿。 3 讨 论 　　 在妇科急腹症的影像学诊断中，因超声波的 安全、简便及诊断率较高等特点，一直作为临床 重要的辅助手段得到认可，并广泛应用。因考虑 到生育年龄女性的X线辐射及静磁场的安全隐患 问题，CT、MRI一直并未用于妇科急腹症的诊断 中。但女性因急腹症发病，在妇产科以外的医生 接诊的情况下，临床常常主要申请CT检查；MRI 因无X线辐射及对软组织有较高的分辨率等优 点，同样可较好的应用于妇科急症的检查。认识 常见妇科急腹症的CT、MRI表现及其鉴别诊断， 把握MRI扫描技术的选择，对临床妇科急腹症的 定性诊断可以起到明显的辅助作用，对患者早期 及时得到治疗同样起着重要的作用。 3.1卵巢破裂 包括卵巢肿瘤破裂、巧克力 囊肿破裂及卵巢黄体破裂。破裂时由于大量出 血、剧烈腹痛及内容物流出所致的腹膜炎等，临 床常需紧急处理。CT、MRI检查已显示出明显的 价值[1,2]。 3.1.1卵巢肿瘤破裂 以皮样囊肿破裂多见。 常因肿瘤迅速增大、外伤、分娩等肿瘤内外压的 上升，以及肿瘤合并扭转、感染等原因而致。CT、 MRI表现：①囊性病灶的张力下降或缺如，局部 囊壁凹陷、松弛，病灶形态不整（图1a、b）;②部 分囊壁模糊，囊壁外液体潴留;③囊壁断裂，囊内 容物外流;④上腹部等远隔部位可见脂肪块或脂 肪滴的沉着（图1c）、脂肪液平面，以及化学性 腹膜炎等。总之，对于囊性卵巢肿瘤，若肿瘤显 示为局部凹陷、松弛、形态不整、囊壁的一部分 不能明确显示、囊性病灶外腹膜内肠系膜不规则 密度升高、液体潴留等征象，则高度怀疑肿瘤破 裂。其中以发现囊肿壁的断裂，对卵巢肿瘤破裂 的诊断较易。 3.1.2卵巢巧克力囊肿破裂 为重症急腹症， 术前诊断较为困难。原因之一是大部分病例超声 检查不能发现破裂周围的液体潴留，而这种情况 下MRI检查，特别是脂肪抑制T1WI检查价值较 大。CT、MRI表现与卵巢肿瘤破裂类似，但由于 巧克力囊肿多与周围组织明显粘连，因而大多情 况下囊壁的局部凹陷、松弛、张力缺如等形态异 常较难发现。但若巧克力囊肿随访过程中出现剧 烈下腹痛，短期内囊肿明显缩小或增大，则要考 虑破裂的可能。另一方面，破裂后囊肿外腹腔内 潴留的液体在T1WI上表现为同巧克力囊肿内液 体同样的高信号，则可作为重要的诊断依据。这 一征象亦可作为与黄体囊肿破裂所致的出血进行 3 0 JOURNAL OF RARE AND UNCOMMON DISEASES Vol.16 No. 1 2009 鉴别。另外为了能够敏感的发现少量流出的内容 物，在临床疑为本病时，MRI脂肪抑制T1WI为 必不可少的扫描方式。 3.1.3卵巢黄体破裂 卵巢黄体期的黄体破 裂时，常常引起黄体内或黄体外腹腔内出血。出 血在C T上多表现为低至稍高密度影，背侧部分 多为高密度。M R I对出血的检出敏感，急性期 T2WI低信号，亚急性期T1WI、T2WI高信号，注 入造影剂后，可见明显的造影剂外渗现象。引起 腹腔内出血时，MRI上要与巧克力囊肿破裂出血 及宫外孕破裂出血进行鉴别。巧克力囊肿破裂出 血，囊肿内及腹腔内液体在T1WI显示为明显的 高信号，而卵巢黄体破裂及宫外孕出血反应的多 是急性期出血的信号。另一方面，妊娠囊的有无 及妊娠反应是否阳性，亦可作为主要的鉴别点之 一。此外，卵巢黄体破裂时，正常卵巢的形态仍 可见，但壁的松弛少见等征象可与卵巢囊肿破裂 相鉴别。 3.2卵巢肿瘤蒂扭转 为妇科急腹症中发生 率较高的疾病,临床表现为突然剧烈的下腹痛， 特别是既往有卵巢肿瘤病史者要考虑到肿瘤蒂扭 转的可能。组织类型以皮样囊肿、功能性囊肿及 囊性卵巢肿瘤（浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤）多 见[1～5]。 卵巢肿瘤蒂扭转的典型CT、MRI表现[3]:①由 肿大的输卵管及扭转的系膜组成的索状结构，表 现为自卵巢肿瘤连向子宫的“蒂”；同时蒂的周围 可见淤血扩张的血管；②因扭转的系膜短缩，子 宫向患侧移位；③肿瘤内可见水肿、出血，肿瘤 的被膜下可见散在的卵泡结构；卵巢水肿。④肿 瘤蒂扭转引起出血梗塞后CT上可见高密度，MRI T1WI上可见高信号环，增强扫描肿瘤及扭转的蒂 无强化。出现以上两种或两种以上结果即可作出 卵巢肿瘤蒂扭转的诊断。另外，卵巢的实质性肿 瘤蒂扭转要与带蒂的子宫肌瘤扭转进行鉴别。肿 瘤来自卵巢的主要MRI依据有：在T2WI上扭转 的蒂与肿瘤相比显示明显低信号结构，且蒂的部 位常有出血、坏死，肿大的输卵管及扩张的输卵 管内可见出血等提示输卵管受累的征象。 3.3盆腔炎 盆腔炎是输卵管炎、卵巢周围 炎、输卵管卵巢脓肿等非特异性感染性或炎症性 疾病的总称,是引起女性腹痛的常见原因之一， 其中输卵管卵巢脓肿破裂及子宫积脓穿孔时为妇 科急症，常需临床紧急处理[1,2,4]。 影像学上盆腔炎可表现为盆腔内韧带的肥厚、 输卵管及卵巢肿大、输卵管壁肥厚、卵巢输卵管 脓肿及Douglas窝脓肿[1,2]。腹膜炎时可以发现脂 肪组织的混浊、肠系膜间的索状结构及信号改 变。输卵管积脓表现为输卵管明显扩张，呈蛇形 扭曲的管状构造，病变进一步发展为输卵管卵巢 脓肿时，表现为壁厚、多房性的囊性病灶，其内 有间隔。T2WI上囊性病灶背侧可见低信号液平形 成，T1WI上被膜的最内层可见环状高信号带为其 特征性表现。当输卵管卵巢脓肿破裂引起腹腔内 广泛积脓时，此时MRI评价脓液是否来源于附件 较为困难，但若既往有输卵管卵巢脓肿病史者， 突然出现剧烈的下腹痛，且脓肿病灶较前明显缩 小时，则要考虑输卵管卵巢脓肿破裂的可能。另 外，当高龄女性腹部出现游离气体时，临床除怀 疑消化道穿孔进行上腹至盆腔的C T检查外，仔 细进行子宫的影像学检查很有必要。如出现子宫 积脓、子宫壁菲薄、不整等，要考虑子宫积脓穿 孔的可能[1,6]。 3.4宫外孕 是妇科急腹症中最常见的疾病， 以输卵管妊娠多见。临床多表现为下腹痛及阴道 出血。影像学所见主要为宫外孕所致流产或破裂 引起的腹腔内出血征象，单纯的临床和超声波诊 断困难时，磁共振检查有用[1,2,4]。输卵管妊娠的 MRI表现：①附件区的混合性肿块(血肿)。肿块 边界欠清，形态不规则，血肿的T1WI、T2WI均 为混杂信号，信号不均，但以T1WI等信号、T2WI 低信号的新鲜出血多见。②附件区部分可见妊娠 囊。T1WI低信号、T2WI显示为高信号的囊性灶， 增强呈环状囊壁结构。MRI可显示妊娠囊周围营 养血管的流空征象。③输卵管扩张，卵管壁强化， 但卵巢正常。④常伴血性腹水，腹水主要位于子 31罕少疾病杂志 2009年02月 第16卷 第1期 宫直肠窝，亦可见于肝肾隐窝，或脾膈间腹腔积 液。⑤子宫增大，内膜增厚，但子宫内妊娠囊缺 如。若临床妊娠反应阳性，加之以上MRI表现， 则较易诊断宫外孕。 MRI扫描技术要求：据报道，不同的MRI扫 描技术有利于病变的显示[1,5]。如血肿较小，常规 T1WI、T2WI难以发现时，用T2WI扫描则较易显 示。对血性腹水的评价，脂肪抑制技术有用。通 常要加扫脂肪抑制T1WI、T2WI，较易诊断血性 腹水。增强MRI的价值：MRI上妊娠囊显示为明 显强化的、厚的环状囊壁结构。因此，假如妊娠 反应阳性、临床又排除了宫内孕，为了确定妊娠 囊的部位，应毫不犹豫的使用造影剂进行MRI增 强扫描，其中动态增强早期扫描是MRI增强扫描 技术的关键。因对早期强化的妊娠囊与稍后强化 的子宫肌层进行鉴别，从而可明确着床部位。另 一方面，确认异位妊娠是否在输卵管内较好的方 法同样是增强MRI或动态增强MRI。伴随着着床， 继发的输卵管管壁血流增加，增强扫描时输卵管 管壁可被强化。因此，若能确认血肿周围强化的 输卵管管壁结构，则对鉴别诊断输卵管妊娠还是 其它部位的妊娠有明显作用。 【参考文献】 1. 三森天人, 上者郁夫, 淺川徹，他．産婦人科救急疾患の画像 診断－CT·MRI診断頻度の高い疾患を中心に[J]．臨床放射線, 2004, 49：967-976. 2. 三森天人．明日まで待てない画像診断Part3腹部·骨盤：女 性骨盤[J]. 画像診断, 2001.21：1220-1230. 3. 汪秀玲，徐凯．妇科急腹症中扭转现象的CT和MRI表现及综述 [J]．CT理论与应用研究,2008,16(1):89-93. 4. 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