胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤

null胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 普通外科 概 述胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（ gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma ） 是一种少见的胃恶性肿瘤，约占恶性肿瘤的1%-5% 组织学类型主要是非霍奇金淋巴瘤，少数为霍奇金淋巴瘤 该病理类型由Peter Isaacson 于1 9 8 3 年首次提出 占胃淋巴瘤的三分之一 ，胃非霍奇金淋巴瘤的8 % ，胃肿瘤的3 %左右 概 述null起源于结外黏膜组织免疫系统 病理类型：多为低度恶性非霍奇金淋巴瘤 病变现为呈局限性 MALT淋巴瘤多起源于黏膜、分泌导管有关的内胚叶组织，如消化道、肺、眼等，70%发病于胃 病理特点病理特点瘤细胞类似淋巴滤泡中心细胞，称中心细胞样细胞 瘤细胞可侵入腺体上皮之间，破坏腺体 背景淋巴细胞有浆细胞分化 有反应性滤泡残存 瘤细胞向生发中心浸润，破坏滤泡中心结构 生长方式及扩散呈浸润性生长，并在胃内广泛扩散 M A LT 淋巴瘤细胞具有亲上皮性, 可血行转移回黏膜上皮病理特点病理特点即可概括为：中心细胞样(CCL)细胞，淋巴上皮损害(LEL)，浆细胞样分化 ，滤泡殖民化(FC) 、返家（homing back） 胃M A LT 淋巴瘤4 0 % 以上发生在胃窦部 在内镜下通常表现为扁平状隆起, 可以出现一个或多个溃疡, 生长比较缓慢流行病学流行病学国外：年发病率5.97.1/105 国内：92年前仅个案报告，近10年逾560例 病因病因基础疾病：慢性胃炎、胃溃疡等 胃MALT淋巴瘤与Hp感染密切相关 超过90％的胃MALT淋巴瘤患者可以检测Hp感染 实验也证实Hp感染可导致胃MALT淋巴瘤 根除Hp可使早期胃MALT淋巴瘤消退发病机制假说发病机制假说Hp感染导致免疫反应，导致T辅助细胞诱导B细胞增殖，异常B细胞增殖出现单克隆的低度恶性淋巴瘤细胞，合并染色体异位的b细胞可独立增殖，抑癌基因缺失导致高度恶性增殖临床特点临床特点临床表现：起病隐匿，症状非特异性，晚期与胃癌鉴别困难 发病年龄：老年人多见，女多于男，发病年龄高峰为6 0 - 7 0 岁 诊断诊断X线钡餐：粘膜皱裂粗大而无狭窄，病变多发、多灶及跨区域、跨幽门多见 内镜检查 ：以胃窦部多见，病变虽多形性、多灶性、跨区域但胃蠕动功能尚存 内镜超声（EUS）：对胃壁各层浸润深度和胃周淋巴结受累的敏感性、准确性优于CT超声胃镜诊断价值超声胃镜诊断价值超声胃镜是诊断消化道淋巴瘤最佳方式之一 常规胃镜检查可正常或仅有糜烂表现，活检可出现假阴性 超声胃镜可发现胃黏膜五层结构消失，代之以不由肿瘤细胞浸润所致的低回声区 超声胃镜可了解胃周淋巴结的转移情况 超声胃镜诊断敏感性为9 0 % 以上，分期诊断正确率为8 8 % 对周围淋巴转移诊断正确性为8 5 % 分子免疫学诊断分子免疫学诊断起源于B细胞，B 抗原阳性: CD19, CD20、CD35 、C D 7 9 a 阳性 4 8 % 可出现特征性染色体异位t(11; 18)(q21; q21)，染色体移位形成API2基因及mlt基因的融合基因 少数出现染色体异位t(1; 14) (p22; q32) 等改良Ann Arbor分期改良Ann Arbor分期 ⅠE期(肿瘤局限于胃，无淋巴结受侵) ⅠE1期 肿瘤局限于黏膜和／或黏膜下层 ⅠE2期 肿瘤穿透黏膜下层，侵犯了固有肌层 ⅡE期(肿瘤侵犯胃，伴淋巴结受侵) ⅡE1期 区域淋巴结受侵 ⅡE2期 淋巴结受侵范围超过区域淋巴结 ⅢE(肿瘤局限于胃，伴膈肌两侧淋巴结受侵) ⅣE期(弥漫或播散性胃肠道外器官受侵)治疗治疗根治Hp感染 胃MALT淋巴瘤与Hp的关系密切，仅根除Hp的治疗可使多数早期患者病变完全消退 推荐的一线三联药物：质子泵抑制剂、克拉霉素和阿莫西林或者甲硝唑 放射治疗 对于Hp根治无效或者不适用抗Hp治疗的患者, 此时应考虑放疗 放疗在胃M A LT 淋巴瘤的治疗中具有十分重要的作用 有效的照射野应包括全胃以及胃周淋巴结；如果食管下端或者十二指肠也受到侵犯，放射野应该相应的扩大，治疗剂量通常为30Gy左右 治疗治疗化疗 早期胃M A LT淋巴瘤病灶比较局限, 多属于低度恶性，多不采用单纯化疗；通常化疗术后的一种辅助治疗或者联合其他治疗方法共同应用 主要用药：环磷酰胺, 苯丁酸氮芥, 克拉屈滨等治疗治疗外科治疗 以往多数学者认为行手术切除是必要的，外科治疗一直作为治愈胃原发性淋巴瘤的主要手段 手术切除：可直接切除肿瘤、更易于分级分期、指导下一步的治疗和判断预后、预防放化疗引起的并发症、通过肿瘤的切除提高存活率治疗治疗 目前观点认为抗Hpylori疗法在目前又被认为是Hp阳性的胃原发性淋巴瘤的首选疗法 胃M A L T 淋巴瘤病变呈弥漫性以及多灶性，常常需要全胃切除或者手术后放疗，所以手术切除胃M A L T 淋巴瘤中的地位目前需要重新评估 治疗治疗Hp阴性的胃MALT淋巴瘤治疗 5%-10%的患者无Hp感染 研究发现无Hp感染患者发生t(11; 18)(q21; q21)，可形成融合转录产物API2-MALT1，这些人群对抗生素治疗是抵抗的，对于缺乏Hp感染依据或者抗生素失败的患者，放疗是一种较好的选择原发性胃淋巴瘤的治疗原发性胃淋巴瘤的治疗随访及预后随访及预后至少每年1次内镜多点活检，Hp检测，必要时超声内镜检查。 分子生物学改变虽然滞后，也有一定的指导意义 胃MALT淋巴瘤属予低度恶性，多局限于黏膜层或黏膜下层，进展缓慢，可长期局限于胃，且对化疗和放疗高度敏感，故预后良好 预后主要与肿瘤分期、Hp状态及分子生物学检查结果谢谢谢谢