鼻内镜下鼓膜置管术治疗儿童分泌性中耳炎38例

2012正 右江民族医学院学报 第 1期 发率差异无显著性。 表 1 两组行耳前瘘管切除术的治疗效果 (；rt) 注 ： =3．84，P >0．05 3 讨论 先天性耳前瘘管深浅不一，常为盲管，呈分支状且弯曲，常 深入耳廓软骨内。因瘘管开口小，有分支，管腔为复层鳞状上 皮，具有毛囊、汗腺、皮脂腺组织，平时无症状，如合并感染时局 部红肿疼痛，严重者可形成脓肿，破溃后形成脓瘘或瘢痕，且易 复发，在很大程度上影响患者的生活质量。 通过对 41例感染组病例和28例非感染组病例的治疗进行 临床观察，发现感染组有 6例复发，复发率为 14．63％，非感染 组有 2例复发，复发率为 7．14％，表明感染组术后复发率差异 无显著性。这就说明耳前瘘管术后复发与否和病损区感染与 否无直接关 系，所 以如果患者条件允许，应尽早手术切除瘘 管 J，以缩短治疗时间。我们在临床上对于无感染的患者是排 除手术禁忌后随时手术 ，而在有感染且脓肿形成时，为了解剖 层次清楚以利于将病损组织完整切除，一般在切开脓肿、脓腔 以 3％双氧水冲洗后 3天后脓液引流基本干净，瘘管周围软组 织炎症比较局限时即可手术切除_4】。腾兵等[ ]也认为感染期 耳前瘘管患者的最佳手术时机是在脓肿切开引流后 3～5天。 虽然我们给予 69例病人均行手术切除，但是仍然可见术 后有复发，腾兵等_5 J认为术后复发与否主要取决于是否彻底切 除瘘管、被波及的耳廓 软骨和感染灶内的肉芽组织和瘢痕组 织。所 ，瘘管摘除彻底、不留残管，是预防瘘管感染复发的关 键。那么明确病损区域的范围就是我们手术时所面临的首要 问题，我们一般在手术中都是通过使用美蓝来明确范 围，但是 对于反复感染的患者，其瘘管的一些细小分支会被增生的纤维 组织或瘢痕组织阻塞，使美蓝不能进入。因此术中染色范围仅 供参考，手术时应坚持“宁多勿少”的原则[6]，对可疑的组织也 应彻底切除 。 总之，对于易感染易复发的先天性耳前瘘管，手术切除是 根治的有效方法，在手术时关键是应彻底切除瘘管、不留残管， 而早期手术切除先天性耳前瘘管既缩短治疗时间也节省治疗 费用。 参考文献： [1] 黄选兆，汪吉宝．实用耳鼻咽喉科学[M]．北京：人民卫生 出版 社 ，2000：70． [2] 邓蔚 ，李皓谆．先天性耳前瘘管的显微手术治疗 [J]．临床 耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21(4)：165—166． [3] 姚红兵，汪武，徐洁．小儿先天性耳前瘘管的感染期手术 治疗[J]．临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17(7)：443． [4] 郑晓红，姜志东 手术治疗先天性耳前瘘管感染 106例 [J]．宁夏医学杂志，2010，32(2)：181—181． [5] 腾兵，刘芳芳，张德贵，等．手术治疗先天性耳前瘘管伴感 染最佳时机的选择[J]．青海医药杂志，2004，34(8)：4． [6] 许军，史波宁．感染期耳前瘘管切除术[J]．中国耳鼻咽喉 一 头颈外科，2005，12(4)：268． 收稿 日期 ：2011—10—11 鼻内镜下鼓膜置管术治疗儿童分泌性中耳炎 38例 龚梓明 (广西浦北县人民医院耳鼻咽喉科，广西 浦北 535300 E—mail：gongziming999@163．corn) 摘 要：目的 探讨鼻内镜下行鼓膜置管术治疗儿童分泌性中耳炎的效果。方法 回顾性分析在鼻内镜下行鼓膜置管 术治疗儿童分泌性中耳炎38例的临床资料。结果 术后6个月，38例(56耳)通气管自行脱落，鼓膜愈合 良好。6个月 随访，治愈 31例(48耳)，好转6例(7耳)，无效 I例(1耳)，总有效率97．37％，无并发症。结论 鼻内镜下治疗儿童分 泌性中耳炎具有一镜多用、简单易学、治疗效果好、适合在基层医院应用等优点。 关键词：鼻内镜；儿童；中耳炎，伴渗出液；鼓膜置管术 中图分类号：R764．21 文献标识码：B 文章编号：1001—5817(2012)01—0044—02 doi：10．3969／j．issn．1001—5817．2012．01．031 分泌性 中耳炎(secretory otitis media，SOM)是以中耳积液 及以传导性聋为主的非化脓性中耳炎症。本病儿童发病率较 高，是引起儿童听力下降的常见原因之一⋯。SOM 的治疗方法 有很多，鼓膜切开置管术对于那些经保守治疗或观察 3个月以 上无好转的息儿是一种有效的方法。我科采用鼻内镜下行鼓 膜切开置管术治疗儿童分泌性中耳炎 38例(56耳)，现在 如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料 2006年 1月～2011年 1月我们共治疗了儿童 分泌性中耳炎 38例(56耳)。所有病例均为 14岁以下患儿，均 在我院经保守治疗 3个月以上无效，38例(56耳)SOM 患者，男 22例，女 16例，年龄 6～14(8．6±1．6)岁。病程 5个月～1年。 主要症状有听力下降、波动听力、耳呜、耳内闭塞感、耳内胀痛。 一 44 一 检查见 ：33例(48耳)鼓膜紧张部凹陷、5例(8耳)鼓室内积液 较多鼓膜向外隆起，l1例(17耳)鼓室内见有气泡影或液平波 动，所有鼓膜均呈淡黄色混浊，光锥消失，伴有腺样体肥大阻塞 咽鼓管咽口者 l8例。鼓室导抗图为 B型图的 32例(48耳)、C 型图的 6例(8耳)。纯音听阈测试结果均显示为传导性聋，气 导听阈(39．5±5．7)dBHL。 1．2 手术与麻醉方法 如果只行鼓膜切开置管术采用氯胺酮 分离麻醉，还要同时行腺样体切除术或鼻息肉摘除术等鼻内手 术的采用气管插管静脉复合麻醉。用 75％酒精消毒外耳道，在 显视器监视下将直径 2．7ram的0 鼻内镜从外耳道口缓慢进入 直到视清鼓膜为止，选择鼓膜的前下象限或后下象限作为切口 的位置，用鼓膜切开刀做一长约 2～3mm的放射状切 口，见有 淡黄色黏稠液体流出，用小吸引管充分吸干净后，用 a一糜蛋白 2012正 右江民族医学院学报 第 1期 酶及地塞米松注射液向鼓室内注入冲洗。用中耳显微钳夹住 内径为 lmm的硅胶哑铃状中耳通气管尾部将哑铃状通气管嵌 入切口内，再用调整好通气管的位置使其能被卡紧并与鼓室保 持相通有液体流出。术后用抗感染药、抗组胺药、鼻黏膜收缩 剂，术后 3天内每天用鼻内镜检查看外耳道有否脓性分泌物、 通气管的位置是否正确及引流是否通畅。出院后第 1个月每 周复查一次，以后根据情况至少每月复查一次 ，术后 6个月通 气管未 白行脱落者，听力恢复正常，鼻内镜下见通气管无流液 ， 外耳道内无分泌物，鼓膜外观正常，可在鼻内镜下拔除通气管。 1．3 疗效判断 治愈：耳鸣、耳内闭塞感、耳内胀痛等状消失 ， 自觉听力恢复正常，拔管或脱管 1个月后鼓膜无凹陷、颜色正 常，鼓室导抗图为 A型，纯音听阈测试听力提高 >15dBHL；好 转：耳鸣、耳内闭塞感、耳内胀痛等症状减轻，自觉听力恢复有 明显提高，拔管或脱管 1个月后鼓膜稍混浊、元凹陷，活动好 ， 鼓室导抗 图为 As型或 C型，纯音 听阈测试听力提高 1O～ 15dBHL；无效 ：耳鸣、耳内闭塞感、耳内胀痛等症状无减轻 ，自觉 听力无改善 ，自行脱管后鼓膜切 口愈合，鼓室导抗图为 B型，纯 音听阈测试听力提高<10dBHL。 2 结 果 38例(56耳)均能一次性完成鼓膜切开置管手术，外耳道 无严重损伤 ，听骨链、鼓岬无损伤。患者术后第 2天 自觉听力 明显提高。6个月随访 ，治愈 31例(48耳)，好转 6例(7耳)，无 效 1例(1耳)，总有效率 97．37％。1例无效者为术后 1个月就 自行脱管。 3 讨 论 SOM是儿童常见疾病，并且是儿童致聋的疾病之一 目前 认为 SOM 的病因与多种因素有关，包括咽鼓管功能障碍、感 染、变态反应及环境因素等，其中咽鼓管功能不 良或阻塞认为 是最常见的原因L2 J。儿童咽鼓管宽、短、平的特点也是导致容 易感染的因素。儿童由于腺样体肥大，可阻塞咽鼓管咽口及后 鼻孔，引起 咽鼓管功能障碍及慢 性鼻 一鼻窦炎，故更容易患 SOM。一般认为咽鼓管功能障碍是基本病因，腺样体肥大又是 主要原因，对于需要采取手术干预的患儿尤其对于术后复发的 患儿，可尽早施行中耳置管并腺样体切除，中耳置管可清除鼓 室积液、恢复听力，腺样体切除消除咽鼓管阻塞原因，二者的结 合完全符合治疗的基本原则，同时治标亦治本【3J3。通过鼓膜置 管后中耳内的压力与外界的压力保持平衡 ，血清漏消除，无法 形成积液。鼓膜置管术后可给中耳提供通气和引流 ，并代替咽 鼓管等功能 ，有助于恢复中耳黏膜病理改变，防止其并发病或 者后遗症-4 J。有部分鼓室积液较黏稠不易流出，行鼓膜置管后 还便于用 a一糜蛋白酶及地塞米松注射液冲洗，促进积液流出 利于病情恢复。鼓膜切开置管术 已是一种开展多年的成熟手 术，随着现代科技的发展可以在额镜下 、显微镜下、耳内镜下、 鼻内镜下进行。额镜较方便 ，但视野不够清晰，外耳道狭窄者 有时看不清，显微镜放大倍数较大，能较好地看清楚鼓膜，但对 外耳道狭窄及较弯者有时看不见鼓膜的全貌，要不断地变换视 角，给切开定位带来不便及消耗手术时问，且显微镜价格昂贵 ， 并需要经过专业的培训才能很好使用。耳内镜、鼻内镜有良好 的清晰度及广阔的视野，可越过外耳道弯曲处直到鼓膜面，可 看清鼓膜的全貌，给手术定位提供了良好的定位标志，故手术 创伤小，有利于术后恢复，且经费不高，容易掌握。近年来，耳 内镜尤其是硬管耳内镜开始在耳科及耳神经外科推广应用，为 传统耳科的临床诊疗提供了一个崭新的诊疗工具；并把创伤 小、术后恢复快、减少传统术式的时间及并发症的微创观念引 入耳科 J。鼻内镜具备有耳内镜的功能，并且拓展到其他领域 的范围还要大。耳内镜与直径 2．7mm的鼻内镜的区别仅在于 长短，耳内镜长50mm，鼻内镜长 140mm。鼻内镜较长，在术中 左右手所持的器械可以自由地活动，不容易出现碰撞等干扰。 如术中需要同时行鼻息肉摘除术、下鼻甲肥大部分切除或外移 术、腺样体切除术等用耳内镜、显微镜均不能完成 ，需要更换鼻 内镜来补充完成，如从鼓膜置管开始就用鼻内镜，术中不需要 更换两套器械，可在一支内镜及同一套内镜监视系统下一气呵 成，可以减少术中投入的成本费，避免了术中频繁更换手术设 备的麻烦，缩短了手术时间及减少术中引起的感染机会 ，有利 于病情恢复。耳内镜只能局限用于耳部的手术，而鼻内镜可以 用于鼻部、耳部及相关邻的头颈部手术 中，符合 当前的微创观 念。目前，鼻内镜技术已在县级单位开展，并得到了很好的发 展，在基层医院为减少经费投入，可以将鼻内镜技术拓展到耳 科等相关学科上。鼻内镜的不足之处，主要是镜头容易被血 迹、气雾等污染，需要不断地擦拭，浪费一定的时间。在鼻内镜 下行鼓膜置管术要注意以下五点：①因外耳道较小，要用直径 2．7mm的鼻内镜。②术中要保护好外耳道黏膜 ，尽量不伤及， 伤了容易出血污染镜头给手术带来不便。③切口位置定位要 准，动作轻柔 ，以防伤及邻近鼓膜渗血影响视野。④术中尽量 把中耳内的积液清除干净。⑤通气管要放到鼓室内，位置要正 并卡好。 综上所述，儿童分泌性 中耳的病因复杂，鼻内镜下治疗儿 童分泌性中耳炎具有一镜多用、简单易学、治疗效果好、适合在 基层医院应用等优点。 参考文献： [1] 黄选兆，汪吉宝．实用耳鼻咽喉科学[M]．北京：人民卫生 出版社，1998：837 [2] 李保平 ，田斐，马敏．儿童反复发作分泌性中耳炎的病因 分析[J]．中华耳科学杂志，2010，8(3)：349． [3] 任贤灵，徐开伦，罗通勇，等．内镜下中耳置管并腺样体切 除治疗小儿分泌性中耳炎[J]．临床耳鼻咽喉头颈外科杂 志 ，2010，24(23)：1087—1088． [4] 赵进福．分泌性中耳炎微波辅助治疗的疗效观察[J]．华夏 医学，2006，19(6)：1221． [5] 郑乙庆，欧永康．耳内窥镜在门诊诊治耳科疾病的临床应 用价值[J]．临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18(4)：239—240． 收稿 日期 ：2011—09—28；修 回日期 ：2012—01—09 ·-— — 45 ·-——