鼓膜置管治疗儿童渗出性中耳炎的疗效观察

南昌大学学报(医学版)2010年第 5O卷第 2期 Journal of Nanchang University(Medical Science)2010，Vo1．50 No．2 103 鼓膜置管治疗儿童渗出性中耳炎的疗效观察 杨永明，江红群 (南昌大学第一附属医院耳鼻咽喉一头颈外科，南昌 330006) 摘要：目的 评价鼓膜置管治疗儿童渗出性中耳炎(()ME)的临床疗效，探讨其作用机制及有关注意事项。方法 回顾性分析经鼓膜置管治疗的 64例(119耳)()ME患儿的临床资料。结果 64例患儿随访 1年，治愈 46例(88 耳)，好转 1O例(17耳)，无效 8例(14耳)；有效率为 87．5 。结论 鼓膜置管是治疗儿童 ()ME较好的方法，但要 注意其相关并发症。 关键词 ：渗出性中耳炎；鼓膜置管；治疗；儿童 中图分类号：R764．21 文献标志码 ：A 文章编号 ：1000--2294(2010)02--0103--01 渗出性中耳炎(otitis media with effusion，OME) 为不伴有急性中耳炎症状和体征的中耳腔积液，积液 为黏液性或浆液性。儿童发病率高，最好发病年龄为 6个 月 ～ 4岁 ，7岁 以下 儿 童 中 大 约 90 有 过 OMEE 。 常被忽视，且多由于父母发现其反应迟钝、 注意力不集中后才来就诊。现将南昌大学第一附属 医院耳鼻咽喉一头颈外科 2002年 1月至 2007年 1月 64例(119耳)OME患儿的临床资料分析如下。 l 资料与方法 1．1 一般资料 OME患儿 64例(119耳)，男 35例(65耳)，女 29例(54耳)，年龄 2岁 6个月～13岁 6个月，病程 3个月～4年。听力下降为其主要临床现，除此之 外，还有耳闷胀感、耳鸣等其他不适症状。检查可见 鼓膜呈淡黄色或琥珀色，鼓膜活动度差，有时透过鼓 膜可见液平面和气泡。其中 42例患儿合并慢性扁 桃体炎。46例摄鼻咽侧位片或 CT，证实腺样体肥 大；所有患儿行鼓室导抗图检查均为 B型图，同侧 镫骨肌反射均未引出。纯音测听证实所有患儿均为 传导性耳聋。均经药物及咽鼓管吹张治疗 3个月后 无效。 1．2 治疗方法 所有患儿均采用全身麻醉，耳廓及耳周用碘伏 消毒，外耳道用 75 酒精消毒，然后在耳显微镜下 于前下或后下象限切开鼓膜。术中可见鼓室积液， 呈淡黄色稀薄液体、黄色黏稠液体以及胶冻性液体。 用吸引器吸尽鼓室内液体，然后向鼓室内灌注地塞 米松 5 mg，再置入 T型通气管，检查通气管的位置 是否妥当，必要时可作适当调整。术前证实有腺样 体肥大者同时作腺样体切除，合并慢性扁桃体炎者 收稿 日期 ：2009—12—30 ‘ 通信作者 ：江红群 ，主任医师，E-mail：jianghongqun@sohu．corn。 作扁桃体切除。术后常规应用抗生素预防感染，严 禁耳道进水 。 1．3 疗效评定 治愈 ：症状消失 ，鼓膜标志清 ，纯音测听显示气 骨导差缩小 15 dB HL，鼓室导抗图为 A型曲线 ；好 转：症状减轻，鼓室标志正常或欠佳，纯音测听气骨 导差缩小 10 dB HL以上，鼓室导抗图为 A或 c型 曲线；无效：症状无明显改善，鼓膜内陷或标志欠清， 纯音测听显示气骨导差缩小<10 dB HL，鼓室导抗 图为 B型曲线 ]。有效率一[(临床治愈+好转)例 数／总例数]×100％。 2 结果 64例(119耳 )患儿 随访 1年 ，治愈 46例 (88 耳)，好转 10例(17耳)，无效 8例(14耳)；有效率为 87．5 。其中无效 8例中有 5例术后 1～4个月内 自行脱管者，2例术后中耳感染，1例形成鼓室肉芽。 3 讨论 OME为自限性疾病，有一定的自愈率，其中婴 儿自愈率很高。是否自愈取决于病因和积液时间的 长短。由于鼓膜置管术毕竟存在各种远期并发症的 风险，所以笔者认为在没有高危因素(与 OME无关 的永久性听力损失 、言语能力发育障碍等)存 在的 OME儿童，可观察性等待 3个月。目前循证医学 证明各类抗生素等药物保守治疗 OME均无远期疗 效 ，并可能产生耐药性或不 良反应[3]。因此美 国儿 童及婴幼儿 OME临床指南认为药物疗效短暂而有 限，不良反应多，不推荐长期使用抗生素治疗 ]。当 具有手术适应证时，首选鼓膜置管术，该手术是经鼓 (下转第 105页) 吴柏华等：腹腔镜肠粘连松解手术技巧探讨 1O5 位置操作孔 。 3) 探查及粘连 的分离：腹腔内的粘连可分为 膜性、瘢痕性及束带，粘连较重者 3种类型可同时存 在。在梗阻肠管的近端及远端 常存在明确 的界限 ， 由于梗阻近端的肠管扩张、充血水肿易损伤肠壁，探 查应从小肠近端开始直至回盲部，必要时探查横结 肠和乙状结肠；如无病变，切断粘连，待梗阻近端肠 内容物进入正常肠管，梗阻肠管张力下降后再从空 肠上段开始探查。此时可调整体位，利用重力的作 用使肠管自行移动，用钝性器械如吸引器作拔、挑、 推、送、翻转等方法探查。对于肠一肠间膜性粘连未 造成肠管成角可不予分离；肠管与腹壁间的粘连多 数有间隙，分离较容易；瘢痕性粘连，则无间隙可循， 尤其是粘连段较长时极易损伤肠管或进入腹壁肌层 引起出血而视野不清，此时中转开腹是比较明智的 选择。 4) 教训 ：本组有 1例 患者在术后第 2天 即出 现肠梗阻复发，虽经保守治疗治愈，但手术失败的原 因值得分析。该患者在腹腔镜进入腹腔后，立即可 见小肠壁与原腹部切 口间的粘连，在未经仔细探查 的情况下既切断粘连，梗阻近端肠管内容物快速进 入远端肠管 ，加上肠一肠问 的广泛粘连 ，使此后 的探 查十分困难，在未彻底清楚腹腔内病变即结束手术， 使第 2处梗阻未处理致术后复发。 在大多数的文献中，中转开腹率为 26％～ 59 l6。] 。 本组的中转开腹率为 7．7 。究其原因， 与避免急症手术、术前诊断明确、术中细致操作及不 断提高的手术技巧有关。总体而言，与开腹肠粘连 松解术相比，腹腔镜肠粘连松解术有损伤小、术后恢 复快、复发率低等优点，可作为有技术和设备条件的 医疗单位的常规手术。 参考文献 ： [1] Szomsteins S，Lomenzo E．Simpfendorfer C，et a1．Laparoseopic Lysis of AdhesionsEJ]．World J Surg。2006，30(4)I535—540． E23 Ghosheh B，Salameh J R．Laparoscopic approach tO acute small bowel obstruction：Review of 1061 cases[J]．Surg Endosc， 2007。2l(11)：l945—1949． E33 Ahinli E，Pekmezci S，Gorgun E，et a1．1．aparoscopic assisted resection of complicated Meckel S diverticulum in adults[j]． Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2002，12(3)：190—194． E43 Sato Y，Ido K，Kumagai M，et a1．1aparoscopic adhesiolysis for recurrent small bowel obstruction：long—term follow up[J]． Gastrointest Endosc。2001，54(4)：476—479． E53 Chowbey P K，Panse R，Sharma A，et a1．Elective laparoscopy in diagnosis and treatment of recurrent small bowel obstruction EJ]．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2006，16(6)：416— 422． [63 Leon E I ，Metzger A，Tsiotos G G，et a1．Laparoscopic man— agement of smal1 bowel obstruction：indieations and outcome [J]．J Gastrointest Surg，1998，2(2)：132—140． 1-73 Suter M。Zermatten P．Halkic N，et a1．Laparoscopie manage— ment of mechanical small bowel obstruction：are there predie— tors of SUCCESS or failure?EJ]．Surg Endosc，2000，14(5)：478— 483． (责任编辑：周丽萍) (上接 第 103页) 膜放置一通气管于鼓室内，使中耳和外耳道直接相 通，从而改善中耳通气引流。其手术适应证包括：① OME持续 3个月以上，或复发性 OME；②听力大 于30 dB，伴有d,JL言语发育障碍；③慢性严重鼓膜 内陷，OME损伤了鼓膜和中耳结构；④咽鼓管功能 不良，短期不能恢复正常者，如腭裂、鼻咽癌等头颈 部放射治疗及鼻咽手术损伤等；⑤可能颅内并发症。 这里需要强调的是术前应行颞骨 CT扫描，它可评 估鼓室、鼓窦、乳突气房积液的多少，非常直观[5]。 另外，除了行手术外，综合治疗是非常重要的，如积 极治疗慢性鼻窦炎、变应性鼻炎，邻近器官的炎症对 预防OME复发非常重要，可避免再次行置管术。 本组无效 8例中有 5例是术后 1～4个月内自 行脱管者，过早脱出主要是由于鼓膜切口变窄，也可 能与感染、留置管的安放位置、切口部位、通气管形 状以及自行挖耳有关。2例术后中耳感染，常见原 因是上呼吸道感染或外耳道污染。发生在 2周以 内的耳漏除了急性感染外，多系外耳道进水；2周以 上的耳漏多由于发生上呼吸道感染，或并发邻近组 织器官的感染。1例形成鼓室肉芽，临床较少见。 参考文献： [13 Williamson I G，Dunleavey J，Baln J，et a1．The natural history of otitis media with effusion：a three-year study of the incidence and prevalence of abnormal tympanograms in four south west hampshire infant and first schools[J]．J Laryngol Otol，1994， 108(11)：930—934． [2] 邹坚定．Goode-T型鼓膜通气管治疗分泌性中耳炎[J]．中国眼 耳鼻喉科杂志，2007，7(2)：114． [3] 龚树生，谢静．从循证医学的角度规范儿童分泌性中耳炎的诊 疗EJ]．中国听力语言康复科学杂志，2008(5)：10—13． E43 Rosenfeld R M，Oulpepper L，Doyle K J，et a1．Clinical practice guideline：otitis media with effusion[J]．Otolaryngol Head Neck Surg，2004，130(S 5)：$95-SI18． i-s] 周卫东。李杰清，黄纯，等．CT检查在儿童分泌性中耳炎诊断 中的作用EJ]．听力学及言语疾病杂志，2009，17(1)：89． (责任编辑：胡炜华)