孙益红规范化胃癌根治术

null 规范化胃癌根治术 规范化胃癌根治术 复旦大学中山医院外科的初步经验 孙益红胃癌根治术的现状胃癌根治术的现状日本:提倡规范的根治术，常规行D2或D3术，总体5年生存率60%以上 欧美:多数国家仍行D1术，手术不规范,5年生存率低。美国一组资料显示:根治术 (D2) 仅占5%，5年生存率26% (ACS，1993) 中国:手术欠规范，术后总体5年生存率30%左右提高胃癌患者生存率的关键提高胃癌患者生存率的关键提高早期诊断率 推广规范化的根治性手术 探索新型的个体化的综合治疗规范化胃癌根治术的要素规范化胃癌根治术的要素合理的手术方案—基础 1.病人自身条件 2.肿瘤部位及TNM分期 3.肿瘤的生物学特性 训练有素的手术组—必备条件 规范化的解剖和严格的无瘤操作—关键 力争达到A级根治—考核指标 A级根治的四项标准 A级根治的四项标准两切缘无癌残留:切缘距癌肿边缘3cm以上，且无癌残留。 无转移LN残留(D>N)，淋巴结系数小于0.2。 送检LN不得少于25个（ D2）。 邻近脏器结构中无癌残留。 无远处转移(P0/H0/CY0/M0)。 如何确定合理的手术方案 如何确定合理的手术方案术前 依据体检、胃镜、 GI、CT及内镜超声检查等明确肿瘤部位、大小并作出术前分期，制定初步的手术方案。 术中 依据探查结果进一步进行分期，确定手术方案: I期癌行D2术 II期癌行D2~ D2 +术 IIIa期癌行D2~ D3 IIIb/IV期病人一般仅作姑息手术 根治性远端胃次全切除术 根治性远端胃次全切除术 适应证应适当控制：L区、LM区癌上缘距贲门5~7cm以上；早期局限性癌上缘距贲门3cm以上且第10组LN无转移者 D2清扫范围：1、3、4、5、6、7、8a、9、11p、12a组LN D2+~清扫范围 ： D2 +8p、10、11、12b/p、13、14v组LN 手术操作要点手术操作要点 Kocher切口 Kocher切口 剥除横结肠系膜前叶和胰包膜 剥除横结肠系膜前叶和胰包膜 显露“共同干”—切断胃网膜右静脉 显露“共同干”—切断胃网膜右静脉清扫肠系膜上血管根部清扫肠系膜上血管根部 根部切断胃网膜右动脉 根部切断胃网膜右动脉 切断脾胃韧带—显露脾门 切断脾胃韧带—显露脾门 肝十二指肠韧带“骨骼化”（1） 根部切断胃右动脉 肝十二指肠韧带“骨骼化”（1） 根部切断胃右动脉 肝十二指肠韧带“骨骼化”（2） 肝十二指肠韧带“骨骼化”（2） 根部切断冠状静脉 根部切断冠状静脉 腹腔动脉分支“骨骼化” 清扫第7,8,9,11p组LN 腹腔动脉分支“骨骼化” 清扫第7,8,9,11p组LN 切除病胃—检查标本 切除病胃—检查标本胃十二指肠吻合重建消化道胃十二指肠吻合重建消化道根治性全胃切除术根治性全胃切除术 适应证应适当放宽：U区、M区、UM区及LM区进展期癌，全胃癌，弥漫浸润性癌，多中心癌，残胃癌，A区癌伴贲门区LN转移者。 LN清扫范围 D2:1,2,3,4,5,6,7,8a,9,10,11,12a组 D3:D2+8p,12b/p,13,14v,19,20组 nullnullnullnullnullnull 手术的关键和注意事项 手术的关键和注意事项必须有良好的麻醉和满意的显露 严格遵守无瘤原则 强调整块切除的原则 重视解剖学基础，强调血管“骨骼化” 根部切断主要血管，以彻底清除LN 术中无瘤原则 术中无瘤原则保护切口 尽量减少术中探查 避免直接触摸挤压肿瘤 纱布垫或医用胶封闭肿瘤浆膜面 及时调换手套和手术器械 如何避免切缘癌残留 如何避免切缘癌残留选择合适的手术入路避免食管切缘阳性。 确定合适切缘避免胃上切缘阳性:局限型早期癌切端距T边缘>3cm,进展期癌I、II型>4cm, III、IV>6cm。 L区肿瘤十二指肠切缘距幽门应>3cm。 表浅扩散型和多灶型早期胃癌宜行全胃切除。 切除病胃后应即检查标本测量切缘距离，必要时应作快速切片检查，并扩大切除范围。 联合脾胰体尾切除的适应证 联合脾胰体尾切除的适应证癌肿直接浸润胰体尾或脾门部 10组LN转移 U区T3肿瘤 肿瘤呈浸润性生长并接近脾门者 中山医院近5年来胃癌手术概况中山医院近5年来胃癌手术概况null术后三年生存率 (2000~2003)术后三年生存率 (2000~2003)n=246,随访率94.3%null