面部皮肤老化的治疗

124 临床皮肤科杂志 2012年 41卷第 2期 J Clin Dermatol，February 2012，Vo1．41，No．2 面部皮肤老化的治疗 Facial aging and facial rejuvenation 邹 菥，何 黎 ZOU Xi，HE Li (昆明医学院第一附属医院皮肤科、云南省皮肤病与性病研究所，云南 昆明 650031) 继 续 医 学 教 育 【摘 要】 衰老是生物界最基本的自然规律之一，面部皮肤老化是人体衰老的重要标志。预防和治疗皮肤老化的均统称为 皮肤年轻化的治疗。当今，皮肤年轻化的治疗方法主要包括化学剥脱、激光、注射美容和具有功效性的医学护肤品等。这些治疗 方法疗效确切、安全性高，已被皮肤医学美容领域广泛应用和接受。 【关键词】 皮肤老化；皮肤年轻化；治疗 【中图分类号】 R334．5 【文献标识码] A [文章编号] 1000—4963(2012)02—0124—03 面部皮肤老化分为 自然老化和光老化 。自然老化是指随着 年龄的增长，皮肤出现的老化现象，是机体内源性的程序过程， 主要现为面部细而密的皱纹、皮肤松弛 、干燥脱屑、色素沉 着 ，毛细血管扩张和角化过度。光老化是由日光辐射造成的老 化现象 ，表现为粗而深的皱纹 、不色素斑 、皮肤粗糙、毛细 血管扩张甚至出现皮肤肿瘤I”。 1 面部皮肤老化的发生机制 1．1 自然老化 自然老化包括：①皮肤角质层中天然保湿因子含量减少， 皮肤水合能力下降。同时皮肤的汗腺和皮脂腺数目减少、功能 下降 ，致使皮肤出现干燥 、脱屑、色素沉着及细小皱纹；②表皮 细胞增殖能力和更新速度减弱，使表皮变薄：③真皮层成纤维 细胞活性减弱 。弹性蛋白合成明显减少 ，加之弹性纤维分解退 化，使弹性纤维数量减少，使皮肤出现细浅皱纹：④脂肪重新分 配，皮下脂肪细胞容量减少 。导致真皮网状层下部及筋膜的纤 维小梁失去支撑，造成皮肤松弛。 1．2 光老化 光老化包括：①紫外线可使真皮中胶原合成明显减少，基 质金属蛋白酶(MMPs)介导的胶原破坏增加；真皮胶原和弹性 纤维发生交联 、变性、团状堆积，导致皮肤出现粗而深的皱纹 ； ②紫外线可促进黑素细胞刺激激素(MSH)和内皮素分泌，导致 酪氨酸酶活性增加，使皮肤出现色素沉着；③紫外线可使皮肤 保水能力和角质层的水合能力下降，同时可诱导细胞膜的水通 道蛋白(AQP3)表达下调，导致皮肤粗糙 、干燥和脱屑日。 2 常用皮肤年轻化的方法 2．1 化学剥脱 果酸是指从不同植物中提取的结构类似的化学物质 ，是 目 前应用最普遍的剥脱剂 ，具体又可以分为 羟酸、p羟酸和 羟酸。羟基可调节角质形成细胞桥粒的连接，使表皮色素脱落 加速；因羟基吸水能力强 ，渗入真皮后能促进天然保湿因子的 生成 。故具有保湿、改善皮肤干燥的作用。果酸还可增加真皮黏 收稿 日期 ：2011-03—28；修回日期：2011-06—14 多糖和透明质酸含量，刺激真皮胶原合成．可用于改善皮肤松 弛、粗糙、皱纹等。果酸适合周期性使用 ，即每两周 1次，4次 1 疗程 ；并且在 50％～70％的浓度下治疗效果明显13]。与水杨酸为 代表的传统化学剥脱术相比，果酸仅剥脱表皮，吸收中毒小、易 于临床掌握和操作，更安全可靠。 2．2 激光 能被激发的气体、液体或固体介质在特殊的条件下(电、光 激发)发生离子数反转 ，通过谐振腔的放大所释放出来的光就 是激光 (1ight amplification by stimulated emission of radiation， Laser)。 2．2．1 激光作用机制 激光通过 4个途径与皮肤相互作用：反 射 、散射、传导和吸收。当激光照射到皮肤表面，4％～7％被反射， 剩余 93％～96％进入皮肤并出现散射、传导和吸收。正常表皮吸 收 200 10 000 nm波长的光，在真皮内出现的则是由胶原纤维 引起的强烈、波长依赖的散射。散射变化与波长成反向关系。在 280～1 300 nm范围，波长越长穿透深度越深。低于 300 nm，蛋白 质、尿素和 DNA对光有着强吸收，因而穿透浅。高于 1 300 nm 范围，穿透力由于水的吸收而减少 [21。1983年由Ande~on与 Parrish提出，特定组织会选择性地吸收某段波长的激光 ，而造 成该组织的破坏；应用此原理，可选用特定波长的激光来照射 特定病灶组织的靶色基以达到对特定靶位的破坏，从而达到治 疗 目的。在治疗色素增加性皮肤疾病时，靶色基为黑素小体 ，对 光的吸收峰值是 500～1 000 nm，靶位是黑素细胞和组织，治疗 机制是爆破效应。在治疗血管性皮肤病时，靶色基是血红蛋白， 对光的吸收峰是 532、585、595 am及 1 064 nm，靶位是血管内 皮 ．治疗机制是使蛋白凝固。在嫩肤治疗时，靶色基为水和胶原 蛋白，其中水对光的吸收峰是 2 940 nm，靶位是表皮和真皮，治 疗机制是汽化作用。胶原蛋白的吸收峰是 3 000 nm，靶位是真 皮 ．治疗机制是热刺激损伤 。 2．2．2 常用激光的分类 2．2．2．1 剥脱性激光 @co：激光：可释放 10 600 nm红外线波 长．汽化的基础色基是水。第一代连续c0：激光具有切割和汽 化作用，但会造成组织碳化。现在较常用的是高能超脉冲c0： 激光．它可造成真皮深层热损伤，促进胶原重新分布 ，消除深皱 纹效果明显，不良反应较第一代 c0 激光小，但仍有明显的热 损伤。②铒(Er：YAG)激光：Er：YAG激光是一类可发射2 940 nm 波长的脉冲式激光，因波长和最佳的胶原吸收峰值及水的最大 吸收峰值一致，故可被胶原选择性吸收，且水对其吸收远比COz 临床皮肤科杂志 2012年41卷第2期 J Clin Dermatol，February 2012，Vo1．41，No．2 激光高 ，治疗时热量散失少，能量主要被表皮吸收，穿透深度 浅 ，主要用于治疗细浅皱纹。较 CO 激光而言 ，热损伤小，不 良 反应少，愈合时间缩短近一半，故被更多应用于临床。③汽化型 点阵激光：指将激光以微束形式作用于皮肤表面。使皮肤产生 真正意义上的孔径激光，它可使受照射区皮肤产生一系列伴有 周围组织损伤的微小热损伤区 (microscopic treatment zone， MTZ)，MTZ周围可形成环形组织凝固带 ，环形收紧的胶原构型 继续产生多中心的微小收缩，导致肉眼所见的即刻和长期的皮 肤收紧，随着新的胶原产生，后期真皮重塑远远超出当时的热 损伤区 。主要用于改善面部老化的肤质，使皮肤光滑收紧和 改善面部细小皱纹。 2．2．2．2 非剥脱性激光 ①近红外激光：包括 Q开关 Nd：YAG (1 064 rim)激光和长脉宽 Nd：YAG激光(1 064 nm)．作用于皮肤 后产生的热效应或机械效应可激活成纤维细胞 ．诱导和刺激胶 原蛋白生成。由于 1 064 nm被组织吸收差，故对皮肤穿透相对 较深，适用于较深皱纹和毛孔粗大。由于 Q开关 Nd：YAG能被 皮肤色素吸收爆破，但周围皮肤不受破坏，可治疗皮肤色素沉 着。研究表明Q开关 Nd：YAG激光对肤色和黄褐斑的改善较强 脉冲光(IPL)有效，而细化肤质的作用较 IPL慢 。②非汽化型点 阵激光 ：激光光束仅仅引起一个柱状的热变性区(并非真正的 孔径)，可使受照射区皮肤产生一系列不伴有周围组织损伤的 显微热损伤灶，损伤变性的胶原组织在损伤修复过程中被新生 的胶原替代从而达到皮肤重建效果，而表皮角质层仍保持完整 [81 。 适用于面部轻中度皱纹的治疗，较汽化型点阵激光创伤小 ， 愈合快。 2．2．2．3 非激光光源和技术 @IPL：是由闪光灯产生和发射的 一 种波长为 500～1 200 nm的强复合光 ，又称光子嫩肤。在日光 性皮肤损害引起的毛细血管扩张中，其血红蛋白可高度吸收光 能并达到皮肤毛细血管床，选择性破坏异常血管。IPL能被黑素 选择性吸收 ．破坏异常血管，可用于治疗老化引起的色素不均 和 日光性黑子。因水对 IPL中部分波长吸收较好，而真皮中胶 原纤维含水量高[91，故对皮肤质地有很大的改善，但对皱纹的疗 效并不十分满意。②射频(radiofrequency energy，RF)：RF是一 种高频交流变化的电磁波，皮肤及皮下组织中的带电粒子在电 磁波的作用下产生振荡摩擦而产热．到一定温度真皮胶原纤维 会发生即刻收缩和变性 ，并持续刺激真皮成纤维细胞分泌 I 型、Ⅲ型胶原_101。RF依电极结构不同分为单极 RF、双极 RF和 三极 RF。单极 RF穿透深，可达真皮深层和深部的纤维隔，能促 进深层真皮胶原纤维增生和皮肤组织结构重建ll】1．适用于较深 的皱纹及轻至中等度皮肤松弛；双极 RF其穿透深度不超过两 电极间距的一半 ，无法作用到深层组织，因此适用于改善较细 浅的皱纹和松弛。三极 RF集合了单极和双极射频的效应，能同 时加热深浅部组织，除紧致肌肤外，更多被应用于溶脂塑身【】21。 因 RF不剥脱表皮，与激光、化学剥脱术相比具有术后恢复时间 短，见效快 、并发症少等优势。③一体化电一光联合技术(con— bined electro—optical energy system，ELOS)：又称 E光 ，是双极 射频与 IPL的联合，这种组合不但能强化单一治疗效果．还能减 少光学辐射的剂量 ，使光学辐射剂量处在表皮损伤剂量以内． 加上先进的表皮冷却技术 ，从而避免表皮的损伤，减少并发症的 发生。E光不但能被水吸收。也能被血红蛋白所吸收。因此能起 到很好的加热和刺激真皮的作用【】3】1适用于皮肤粗糙松弛的治 疗。④光动力治疗(photodynamic therapy，PDT)：是光与药物发 生的一种光化学反应，利用光能激活靶细胞中内源性或外源性 的光敏物 ，通过形成单态氧和过氧化羟基 自由基 ，诱导细胞损 125 伤或死亡。研究表明 5一氨基酮戊酸(ALA)一IPL PDT治疗皱纹 效果较单独 IPL治疗效果好，但红斑、疼痛和色素沉着风险则较 IPL更大㈣。适用于较细浅皱纹的治疗。⑤光调作用：发光半导体 (1ight emitting diode，LED)能发射波长为590 nm低能量密度的 黄光。这种波长可以在皮肤内通过非热亚细胞信号途径调节细 胞活性，这种作用称为光调作用。研究已证实，黄光能激活皮肤 成纤维细胞的代谢活性，使真皮乳头层胶原合成增加，因此有明 显的嫩肤作用旧。 2．2．2．6 等离子技术(PSR technology) 用射频能量将氮气转 化为等离子状态，这种带电荷的气体就是等离子体，等离子气 体的能量能直接急速加热皮肤，促进表皮和角质层的新生和 胶原形成_l6】。适用于皮肤质地、色素和松弛的改善。治疗过程无 痛且快速。 2．3 注射美容技术 2．3．1 肉毒毒素 是肉毒杆菌产生的外毒素，它能选择性作用 于外周胆碱能神经，抑制突触前膜释放神经递质乙酰胆碱。并 阻断神经递质的传递，引起肌肉松弛性麻痹．使肌纤维不能收 缩 ，肌张力下降。适用于面部上 1／3的动态性皱纹如额纹、鱼尾 纹、眉间纹、口周纹等治疗旧。祛皱效果根据注射部位、剂量不同 通常可持续 4～5个月 。 2．3．2 透明质酸 又名玻尿酸，是一种广泛存在于人体和其它 生物内的高分子非蛋白酸性黏多糖 ，具有高度的亲水性和保水 性。注入后会与人体原有的玻尿酸融合．皮肤膨胀．皱纹变平隆 起，故可用于静态皱纹，但一般来说，透明质酸对于浅表性皱纹 的治疗效果并不十分理想，它更适合于较深的褶皱和局部容积 缺失的面部老化治疗l】91。 2．4 医学护肤品 医学护肤品是指作为化妆品销售的具有功效性、安全性的 护肤品。用于皮肤老化的包括保湿剂、美白剂和防晒剂等。富含 甘油、丙二醇、透明质酸、尿素的保湿剂能改善老化皮肤的干燥 症状，维护皮肤屏障功能的完整。富含维生素 C、维生素 E、熊果 苷的美白剂可作用于黑素生成的各个环节，可用于皮肤老化引 起的色素增多。防晒剂能减少紫外线对皮肤的不良作用，预防 光老化的发生。应每日规律使用日光防护指数 (sun protecting factor，SPF)>20。PA(protection of UVA)(++)以上的防晒剂，此 外，防晒剂的光防护效果在 2 h衰减。因此，需间隔 2-3 h重新 涂抹 1次防晒剂。 3 皮肤老化的优化治疗 3．1 皮肤干燥脱屑 使用含保湿剂的医学护肤品治疗。 3．2 皱纹 细小的静态纹可用果酸联合铒(Er)激光、点阵激光、IPL、双 极RF、PSR和ELOS治疗；较深静态皱纹可用 CO：激光、单极 RF及联合透明质酸注射；对于动态皱纹需联合肉毒毒素方能 取得理想的治疗效果。 3．3 皮肤松弛 因 RF和 ELOS改善皮肤松弛效果明显且不 良反应低 ．可 作为首选，亦可联合光调作用、光动力治疗、PSR和点阵激光 治疗 。 3．4 色素沉着 少量色斑或色斑较厚用调Q激光；对色素不均匀或数量较 多者用 IPL 3．5 毛细血管扩张 126 l缶床皮肤科杂志2012年41卷第2期 J Clin Derrnato1，Febmary 2012。Vo1．41。No．2 使用波长为532、585、595、1 064 nm的IPL和激光都能治 疗 ，一般根据血管大小和深浅选择激光波长。 [12】 3．6 皮肤粗糙、毛孔粗大及肤色暗沉 可用医学护肤品联合果酸、点阵激光、IPL、PSR和黄光治疗。 [2] [3] [4] [5] [6] [8] [9] [10] 参考文献 Peterson JD，Goldman MP．Rejuvenation of the aging chest：a review and our experience[J]．Dermatol Surg，201 1，37(5)：555— 571． 何黎．皮肤美容科学[M]．2版．北京 ：人民卫生出版社，2011， 3：58—6O． Kempiak SJ，Uebelhoer N．Superficial chemical peels and micro— derm abrasion for acne vulgaris[J]．Semin cutan Med Surg，2008， 27f31：212-220． Lipozencic J，Bukvic Mokos Z．Dermatologic 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，达到全国皮肤科中医、西医、中西医结合医师共同展现才华、获取知识和信息、增强友谊和 情感的目的，共同促经我国皮肤科事业的发展。拟参加本次会议者请仔细阅读本通知并按规定的时间和要求投稿。 1．投稿要求：①投稿内容：皮肤科各种基础研究、皮肤科临床诊断和治疗等方面的论文、典型与疑难病例等。②投稿方式：中 文全文和 400字以内的中文摘要。鼓励通过电子邮件投稿，投稿信箱：pfkxh@126．eom。来稿请注明2012会议征文。③截稿日期：2012 年 3月 8日。④会议交流形式：特邀讲演、大会发言、分会发言、书面交流。 2．联系方式：上海市凤阳路 415号上海长征医院门诊部皮肤科 ，200003；E—mail：pfkxh@126．corn；联系人 ：朱和平；联系电话 ： 021—81885498；手机：13671816152 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会 2011年 6月 28日