肿瘤病人的护理

null 肿 瘤 病 人 的 护 理 肿 瘤 病 人 的 护 理主讲教师：王军威null大纲： 掌握肿瘤病人的护理措施 熟悉恶性肿瘤的临床表现 了解肿瘤的分类、主要致病因素 概述：概述：肿瘤(tumor)是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下,引起细胞遗传物质基因表达失常，细胞异常增殖而形成的新生物。新生物一旦形成后，它不因病因消除而停止增生，它不受机体生理调节正常生长。而是破坏正常组织与器官。分类分类根据肿瘤的生长特性和对身体危害程度分为 良性肿瘤 称为瘤 恶性肿瘤 　　　　　 　　　　　　　　　　　　　 临界性或交界性肿瘤 　　　但是还有一些恶性肿瘤仍沿用“瘤”或“病”如白血病，精原细胞瘤等。来源于上皮组织者称为癌 来源于间叶组织者称为肉瘤 胚胎性者称为母细胞瘤null肝腺瘤（良性肿瘤）nullnull 良性肿瘤（常见体表肿瘤）　二、黑痣二、黑痣null三、脂肪瘤三、脂肪瘤4.8公斤的脂肪瘤四、纤维瘤四、纤维瘤null恶性肿瘤恶性肿瘤病因恶性肿瘤病因恶性肿瘤的发生主要与环境因素和一些机体内在因素有关。 1、环境因素： （１）化学因素：常见烷化剂、多环芳香烃类化合物、氨基偶氮类、亚硝胺、真菌毒素 和植物毒素。 （２）物理因素：常见电离辐射、紫外线、烧伤深瘢痕、 皮肤慢性溃疡、 石棉、滑石粉 （３）生物因素：如ＥＢ病毒，致癌病毒等。恶性肿瘤病因恶性肿瘤病因2、机体因素： （１）遗传因素：如结肠息肉病综合征、 肝癌。 （２）内分泌因素：乳腺癌、子宫内膜癌与性激素有关,生长激素刺激癌的发展。 （３）免疫因素：如ＨＩＶ，丙种球蛋白缺乏症等。 　此外肿瘤发生还与营养、微量元素、精神因素等有关,综合病因的概念更符合实际情况。恶性肿瘤病理发生和发展 细胞的分化 生长方式 生长速度 转移方式 肿瘤分期恶性肿瘤病理发生和发展发生和发展癌前期 原位癌 浸润癌恶性肿瘤病理原位癌高分化鳞癌细胞的分化细胞的分化高分化 中分化 低分化恶性肿瘤病理高分化 中分化 低/未分化生长方式生长方式外生性或膨胀性生长 浸润性生长恶性肿瘤病理浸润性生长膨胀性生长 外生性生长生长速度生长速度良性生长慢 恶性生长快恶性肿瘤病理转移方式转移方式直接蔓延：如直肠癌、子宫颈癌侵及骨盆壁。 淋巴道转移:多数情况为区域淋巴结转移 血道转移：如肠癌的肝转移、肺转移等。 种植性转移：如胃癌种植到盆腔。恶性肿瘤病理null直接蔓延血道转移种植性转移肿瘤分期肿瘤分期国际癌症联盟（UICC） TNM分期 T（tumor）：原发肿瘤 1，2，3，4，x N (lymph node)：淋巴结 1 ，2 ，3 M(metastasis)：远处转移 0，1 临床分期（CTNM） 术后的临床病理分期（PTNM） 各种肿瘤的TNM分期是由各专业会议协定的。分期目的： 制定合理治疗方案 正确治疗效果 判断预后 有利于交流 TNM 分 期 举 例 TNM 分 期 举 例 鼻咽癌 乳腺癌 胃 癌 皮肤恶性黑色素瘤 T0 无 无 无 无 Tis 原位癌 原位癌 粘膜层 原位癌 T1 限于鼻咽一个部位 肿瘤 2cm 粘膜下层 厚度 0.75cm, 真皮乳头层 T2 鼻咽一个以上部位 肿瘤 2~5cm 肌层， 1/2之1分区 厚度 0.75~1.5cm，乳头网状T3 侵入鼻腔及/或口咽 肿瘤 5cm以上 浆膜层， 1/2之1分区 厚度 1.5~4.0cm ，网状层 T4 侵及颅骨及/或 不论大小， 穿过浆膜， 1分区 厚度 4.0cm， 侵入皮下组 颅神经 侵及皮肤或胸壁 织,原发瘤 2cm内卫星灶 N0 无 无 无 无 N1 同侧，单个 3cm 同侧腋下，可活动 临近肿瘤，第1站 任何区域淋巴结转移 3cm N2 转移淋巴结 3-6cm 同侧腋下， 远离肿瘤， 任何区域淋巴结转移3cm 融合或固定 第1、2站 N3 转移淋巴结 6cm 同侧内乳淋巴结转移 腹腔动脉旁 及/或沿途淋巴结转移   M0 无 无 无 无 M1 远处转移 远处转移（包括同侧 有 远处转移 锁骨上淋巴结转移） 包括远处淋巴结 M1a 皮肤、皮下组织或区域 淋巴结以外的淋巴结转移 M1b 内脏转移 乳癌 TNM 分 期 乳癌 TNM 分 期 分 期 T N M 0 期 Tis N0 M0 I 期 T1 N0 M0 II 期 T2 N0 M0 III期 T3 N0 M0 T1-3 N1 M0 IV期 T4 N0-1 M0 任何T N2-3 M0 任何T 任何N M1 恶性肿瘤临床表现局部表现 肿块 疼痛 溃疡 出血 梗阻 浸润与转移症状 全身表现恶性肿瘤临床表现null子宫肌瘤食管中段长约5cm呈鼠尾样狭窄；黏膜中段；失去正常管腔形态；狭窄以上扩张食管中段长约5cm呈鼠尾样狭窄；黏膜中段；失去正常管腔形态；狭窄以上扩张梗阻肝癌并腹水浸润与转移肝癌并腹水null诊断 1、病史：年龄、病程、个人史及过去史、 2、体格检查 全身体检和局部检查：肿块的部位、肿瘤的性状、区域淋巴结或转移灶的检查。 3、实验室检查： Ａ、 常规化验 Ｂ、血清学检查如：碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶等 Ｃ、免疫学检查如ＣＥＡ、ＡＦＰ、ＶＣＡ－IgＡ抗体等。null Ｄ、流式细胞术、 Ｅ、基因诊断：癌基因和抑癌基因。 4、影像学检查：Ｘ线、超声检查、ＣＴ、ＭＲＩ、核素检查 5、内窥镜检查：食管镜、胃镜、结肠镜、直肠镜、乙状结肠镜、气管镜、膀胱镜、腹腔镜、阴道镜等。 6、病理形态学检查： Ａ、临床细胞学检查：体液自然脱落细胞、粘膜细胞、细针穿刺涂片或超声导向穿刺涂片检查。 Ｂ、病理组织学检查null胃体小弯黏膜皱襞比较平滑。胃体前、后壁的黏膜皱襞呈分叉状。胃体大弯黏膜皱襞较粗而多，常呈脑回。 胃角部可见2.5cm×2.8cm 圆形深溃疡,内附的黄色坏 死苔,周边糜烂浸润，脆易 出血，基底僵硬，蠕动缺失。 null粘膜呈淡桔红色，平滑、有光泽、柔软，富有弹性；充分注气使肠腔扩张时，可见小血管或较大的淡蓝色血管；还可见三条交错的半月形皱襞（直肠瓣） 男，45岁。直肠距肛门5－9cm范围内粘膜大面积糜烂溃疡，附着坏死苔，脆易出血，基底僵硬，伴有结节隆起。 null肿瘤的治疗 　　良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主，恶性肿瘤以综合治疗为主。 1、手术治疗：根治手术、扩大根治术、对症手术或姑息手术、激光手术切割或气化治疗，超声手术切割、冷冻手术等。 2、化学疗法 3、放射疗法：光子类、粒子类。 4、生物治疗：免疫治疗、基因治疗 5、中医中药治疗肿瘤治疗原则 肿瘤治疗原则 良性肿瘤及交界性肿瘤: 以手术切除为主。尤其交界性肿瘤必须切除，否则极易复发或恶性变。 恶性肿瘤: 拟定综合治疗方案，在控制原发病灶后，进行转移灶的治疗。恶性肿瘤第一次治疗的正确与否对预后有密切关系。 I期：手术为主。 II期：局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并必须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗。 III期：采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗。 IV期：有全身治疗为主，辅以局部对症治疗。 手术治疗 手术治疗 根治手术：包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除；并应用不接触技术，阻隔肿瘤细胞沾污或扩散，结扎回流静脉等措施。 例如：典型的乳癌根治术切除全乳腺、腋下、锁骨下淋巴结、胸大肌和胸小肌及乳房临近的软组织。 例如：肿瘤来自肌肉，则将涉及的肌肉自起点达止点全部肌群切除，恶性程度高的则行截肢或关节离断术。 例如：皮肤恶性肿瘤则切除肿瘤的边缘3-5cm，深达肌膜一并切除。 null扩大根治术：在原根治范围基础上，适当切除附近器官及区域淋巴结。 例如：乳癌扩大根治：包括胸骨旁淋巴结清扫。 例如：直肠癌扩大根治术：为原根治术－腹会阴联合切除加以两侧闭孔窝淋巴清扫。 对症手术或姑息手术：以手术解除或减轻症状。 例如：晚期胃癌伴幽门梗阻者行胃空肠吻合术。 例如：大肠癌伴肠梗阻行肠造口术。 对症手术后可减轻痛苦，延长生命，进而可争取综合治疗机会，改进生存质量。 null药物分类二 （化学结构、来源、作用机制） 1)细胞毒素类药物； 2)抗代谢类药； 3)抗生素类； 4)生物碱类； 5)激素类； 6)其他静止期 药物分类一 （细胞动力学） 1、细胞周期特异性 2、细胞周期非特异性 3。细胞周期时相特异性 化 疗 null能单独应用化疗治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞癌、急性淋巴细胞白血病、 Burkitt淋巴瘤等。 对某些肿瘤可获得长期缓解：颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等。 合理应用: 化疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞，如晚期白血病有1012的癌细胞，即使某一种药物能杀灭肿瘤细胞的99.99％，则尚存留108肿瘤细胞，仍可出现临床复发。多类药物的合理应用是控制复发的可能途径。 null近年来开展的介入治疗：在肝癌、肺癌应用较多，在介入治疗肿瘤缩小后，可采取手术切除，或多次治疗使肿瘤得以控制或缓解。 经动脉定位插管单纯灌注 (trans-catheter arterial infusion，TAI) 经动脉定位插管化疗加栓塞 (trans-catheter arterial chemo-embolization， TACE) 肝脏 血供 肝A 25% 门V 75% 供O2 肝A 50% 门V 50% 肝癌 转移 门静脉 血供 肝A ×null化疗不良反应：因为抗癌药对正常细胞也有一定的影响，尤其是生长繁殖的正常细胞，所以用药后可能出现各种不良反应。常见的有： 白细胞、血小板减少； 消化道反应，如：恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡等； 毛发脱落； 血尿; 免疫功能降低，容易并发细菌或真菌感染。放 疗 放 疗 外照射（直线加速器） 内照射（后装） 应用的有外照射（用各种治疗机）与内照射（如组织内插植镭针）。null各种肿瘤对放射线的敏感性不一，可归纳为三类—— 高度敏感：淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤。 中度敏感：鳞状上皮癌及一部分未分化癌，如基地细胞癌、宫颈鳞癌、鼻咽癌（未分化癌，淋巴上皮癌）、乳癌、食管癌、肺癌等。 低度敏感：胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等。 放射治疗的副反应—— 放射治疗的副反应——抑制骨髓（白细胞减少、血小板减少） 皮肤粘膜改变 及胃肠反应等 治疗中必须常规检测白细胞和血小板 发现白细胞降至3×109/L，血小板降至80×109/L时暂停治疗。 为了减轻放疗的不良反应，可用鲨肝醇、利血生、单核苷酸钠混合针剂等，以及养阴补肾，益气健脾的中药。 null预防与随访 1、一级预防是消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生 2、二级预防是减少癌症的死亡率，早期发现、早期诊断、 早期治疗 3、三级预防是对症治疗,改善生存质量及减轻痛苦，延长生命。 　　肿瘤病人都应随访，以尽早治疗复发及转移病例，也可积累治疗资料，可用3年、5年、10年生存率来表示治疗效果。null 预后 良性肿瘤：好，很少再发 恶性肿瘤：较差，常以 ? 年生 存率表示治疗效果 3年生 存率 5年生 存率 10年生 存率 其取决于 1. 病期早晚 2. 组织学特点 (生物学特性） 3. 治疗水平 预　　后　常见的癌变警示信号常见的癌变警示信号大小便习惯改变 久治不愈的溃疡 不正常的出血或排出物 局部肿块或变厚(如乳房等) 消化不良或吞咽困难 疣或痣的明显变化 反复咳嗽或声音嘶哑恶性肿瘤病人临床化疗的全方位护理 恶性肿瘤病人临床化疗的全方位护理 由于化疗药物的细胞毒作用，临床上常伴有不同程度的毒副反应及组织脏器的损伤。因此， 对化疗中病人的全方位护理是完成化疗计划的保证。 恶性肿瘤病人临床化疗的全方位护理 一、心理护理 在护理中 我们应及时掌握病人的心理特征及化疗的各种不良反应，耐心向病人介绍化疗的目的和意义，可能出现的反应，优化病区环境，关心体贴病人并及时为 其解除痛苦。使其树立战胜疾病的信心，保证其严格服从并坚持全程治疗。 恶性肿瘤病人临床化疗的全方位护理 恶性肿瘤病人临床化疗的全方位护理 二、保护静脉 化疗前应为患者长期治疗考虑，使用血管一般由远端向近端，由背 测向内侧，左右臂交替使用，因下肢静脉易形成血栓，除上肢静脉综合征外，不宜采用下肢 静脉给药。 避免反复穿刺同一部位，推药过程反复抽回血，以确保针在血管内 。 根据血管直径选择针头，针头越细对血管损伤面越小，一般采用6 号半～7号头皮针。 药物稀释宜淡，静脉注射宜缓，注射前后均用2.0 ml生理盐水冲 入。 拔针前回吸少量血液在针头内，以保持血管内负压，然后迅速拔针 ，用无菌棉球压迫穿刺部位3～5 min,同时抬高穿刺的肢体，以避免血液返流，防止针眼局 部瘀斑，有利于以后再穿刺。 　恶性肿瘤病人临床化疗的全方位护理 恶性肿瘤病人临床化疗的全方位护理 二、保护静脉 药液外漏及静脉炎的处理： (1)如果注射部位刺痛、烧灼或水肿， 则提示药液外漏，需立即停止用药并更换注射部位。 (2)漏药部位根据不同的化疗药物采用 不同的解毒剂做皮下封闭，如氮芥、丝裂霉素、更生霉素溢出可采用等渗硫酸钠，如长春新 碱，外漏时可采用透明质酸酶。其他药物均可采用等渗盐水封闭方法：可用20 ml注射器抽 取解毒剂在漏液部位周围采取菱形注射，为防止疼痛还需局部注射普鲁卡因2 ml,必要时4 h 后可重复注射。 (3)漏液部位冷敷，也可配合硫酸镁湿敷直到症状消失。 (4)静脉炎发生后可 行局部热敷，按血管走行的松软膏外涂或理疗。恶性肿瘤病人临床化疗的全方位护理 恶性肿瘤病人临床化疗的全方位护理 三、胃肠道反应及护理 胃肠道粘膜上皮细胞增殖旺盛，故对化疗药物极为敏感，如阿霉素、氟脲嘧啶、氨甲喋呤、 环 己亚硝脲等常引起严重的胃肠道症状：厌食、恶心、顽固性呕吐、腹痛、腹泻出现反应的时 间、程度与病人体质有关，大多数病人在用药后3～4 h出现。恶性肿瘤病人临床化疗的全方位护理 恶性肿瘤病人临床化疗的全方位护理 三、胃肠道反应及护理 因此，我们应密切观察，并采取下列措施以改善反应症状： (1)化疗期间大量饮水以减轻药物对消化道粘膜的刺激，并有 利于毒素排泄。 (2)合理使用镇吐剂，可减轻胃肠道反应。 (3)调节饮食：少油腻、易消化、 刺激小、维生素含量丰富。 (4)氮芥类药物对副交感神经有刺激作用，常引起痉挛性腹痛， 可给解痉剂如654-2，必要时可给予针刺内关等穴位。恶性肿瘤病人临床化疗的全方位护理 恶性肿瘤病人临床化疗的全方位护理 四、骨髓抑制及护理 化疗药物杀伤肿瘤细胞的剂量与损害骨髓的剂量差异很小，因此，对接受化疗的病人应密切 观察骨髓抑制征象，其特征是血细胞减少，这是抗肿瘤治疗的主要危险，应定时为病人进行 血细胞计数和骨髓检查，当白细胞低于3.5×109/L，应遵医嘱减量或停药。血小板计数低于80×109/L时，白细胞低于1.0×109/L时应以保护性隔离，并采取预防并发症的措施： 恶性肿瘤病人临床化疗的全方位护理 null(1)为患者创造一个空气清新 、整洁的环境，绝对禁止病人与传染性相接触，防止交叉感染，严格无菌操作，病人一切用 物经灭菌处理后方可使用。 (2)预防呼吸道感染，病房用紫外线空气消毒每日1次，2%来苏水 湿式扫床，地面消毒每日2次，消毒液擦地每周2次。 (3)观察病人任何部位有无出血倾向 ，如牙龈、鼻子出血，皮肤瘀斑，血尿及便血等。保持室内适宜的温度及湿度，病人的鼻粘 膜 和口唇部可涂石蜡油防止干裂，静脉穿刺时慎用止血带，注射完毕时压迫针眼5 min，严防 利器损伤病人皮肤。恶性肿瘤病人临床化疗的全方位护理 五、粘膜、皮肤反应及护理 某些化疗药物的毒性亦表现在粘膜上，尤其是大剂量应用时常引起严重的口腔炎、口腔糜烂 、坏死。对此，我们首先要有预防措施，口腔炎发生后给予及时、合理的治疗和护理： (1) 化疗期间应嘱病人多次饮水以减轻药物对粘膜的毒性刺激。(2)保持口腔清洁，给予1%雷夫 诺尔或4%苏达水漱口，1日4次。(3)口服化疗药物时，应先用纱布擦去露出胶囊外的粉末， 服后反复漱口并多次饮水。 恶性肿瘤病人临床化疗的全方位护理 恶性肿瘤病人临床化疗的全方位护理 五、粘膜、皮肤反应及护理 (4)口腔炎发生后应改用2%雷夫诺尔和1%双氧水交替漱口，并给 予西瓜霜等局部治疗。 (5)嘱病人不要使用牙刷，而用棉签轻轻擦洗口腔牙齿。 (6)涂药前先 轻轻除去坏死组织，反复冲洗，溃疡者可用龙胆紫或紫草油涂抹患处。 (7)给予无刺激性软 食，因口腔疼痛而致进食困难者给予2%普鲁卡因含漱，止痛后再进食。 恶性肿瘤病人临床化疗的全方位护理 恶性肿瘤病人临床化疗的全方位护理 六、泌尿系毒性反应 因化疗药物所致，瘤细胞及正常组织细胞大量破坏，少数病人可出现高尿酸血症。如氨甲喋 呤大剂量应用时，由于药物通过肾脏以原型排出，其代谢产物在酸性环境中易沉淀甚至形成 结晶造成尿路阻塞，导致肾功能衰竭，因此，治疗中必须采用水化和碱化来预防这一并发症 。 恶性肿瘤病人临床化疗的全方位护理 恶性肿瘤病人临床化疗的全方位护理 六、泌尿系毒性反应 水化能保证药物快速从体内排出，故除医嘱外，应鼓励病人多次饮水，保证每日入量在4 000ml以上，尿量在3000ml以上，对入量已够，但尿量少者，需给予利尿剂以促进药排泄。 尿碱化时保证pH>6.5～7，可加速代谢产物的溶解、排出，避免沉淀产生尿酸结晶，这要求 我们在病人每次尿后测pH值，如pH值低于6.5时，报告医生及时增加碱性药物用量。恶性肿瘤病人临床化疗的全方位护理 恶性肿瘤病人临床化疗的全方位护理 六、泌尿系毒性反应 值得一提的是：环磷酰胺的药物特点是以原型排出，如摄水量不足，药物在尿中过度浓缩可 引起出血性膀胱炎，护理中我们除嘱病人大量饮水外，还应重点观察有无膀胱刺激症状， 排尿困难及血尿。恶性肿瘤病人临床化疗的全方位护理 癌症疼痛的危害 癌症疼痛的危害癌症疼痛可以从生理、心理、社会和精神等多方面影响患者的生活质量 。 疼痛得不到有效治疗，被认为是个非常严重并被忽视的全球性公共健康问。 WHO把癌痛控制作为综合癌症规划的四个重点之一 。 null 癌痛缓解 强阿片类药物 ±非阿 片类镇痛药±辅助药物 疼痛持续或加重 弱阿片类药物 ± 非阿 片类镇痛 ± 辅助药物 疼痛持续或加重 非阿片类药物±辅助药物 疼痛发生 321WHO癌症疼痛三阶梯给药原则 从小剂量开始 视止痛效果渐增量 口服为主 无效时直肠给药 最后才注射给药90％以上 满意 正确的药物 正确的剂量 正确间隔时间 正确用药途径