反应性关节炎诊断及治疗指南
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·诊治指南·
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反应性关节炎诊断及治疗指南
中华医学会风湿病学分会
1概 述
反应性关节炎(reactivearthritis,ReA)是一种发生于某些
特定部位(如肠道和泌尿生殖道)感染之后而出现的关节炎。
因为与人类白细胞抗原(HLA)一B27的相关性、关节受累的模
式(非对称性.以下肢关节-为主)以及可能累及脊柱,因此被
归于脊柱关节病的范畴。它曾被称为Reiter综...
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·诊治指南·
坚譬风湿瘟堂盘壶2019生!Q旦箜!垒鲞笙!Q期ChinJRheumatol,Octo崦12Q!Q,yQl:!生盟Q:!Q
反应性关节炎诊断及治疗指南
中华医学会风湿病学分会
1概 述
反应性关节炎(reactivearthritis,ReA)是一种发生于某些
特定部位(如肠道和泌尿生殖道)感染之后而出现的关节炎。
因为与人类白细胞抗原(HLA)一B27的相关性、关节受累的模
式(非对称性.以下肢关节-为主)以及可能累及脊柱,因此被
归于脊柱关节病的范畴。它曾被称为Reiter综合征(具有典
型尿道炎、结膜炎和关爷炎i联征者)、Fiessinger—1.eroy综合
征等.1969年Ahvonen首允将其命名为ReA;fj前已被广泛
采用。
本病有2种起病形式:性传播删和肠道型。前者卡要见
于20~40岁男性,因农原体或支原体感染泌尿生殖系统后发
生。后者男女发病率基本相等,肠道感染菌多为荸、!阴性杆
菌,包括忠靛菌属、沙fJ菌属、耶尔森菌属及弯曲杆菌属等。
ReA的发病与感染、遗传标记(川.A-B27)和免疫失调有
关。患者亲属巾骶髂关节炎、强直性脊柱炎和银屑病发病数
增加÷滑膜的病珲改变为非特异性炎症.韧带及关节囊附着
点的炎症件病变是RrA病变活动的常见部佗.本病多见于青
年男性.同外的发病率在o.06%~l%,困内尚无相关的流行病
学数据报道。
2临床表现
2.1 伞身症状:伞身症状常突出,一般在感染后数周H{现发
热、体质量卜.降、严币:的倦怠无力和大汗。热犁为中至高热.
每日1.2个高峰.多小受退热药物影响。通常持续10_40d,
自行缓解。
2.2关节炎:首发症状以急性父节炎多见,典型的关节炎出
现在尿道或肠道感染后1。6周.呈急性发病。多为单一或少
关节炎,非对称性分布,呈现伴有关书周同炎症的腊肠样指
(趾)。关节炎一般持续1.3个月,个别病例可长达半年以E。
主要累及膝及踝等下肢大关常.肩、腕、肘、髋关节及手和足
的小关节也nf累及.受累关符呈热、肿胀、刚痛和触痛.膝关
节常有明显肿胀及大量积液j背部不适常放射到臀部和大
腿.在卧床休息和不活动u寸打tl重。肌腱端病的典型表现是跟
腱附着点炎。
初次发病症状通常在3~4个月内消退,并叮恢复正常.
但有复发倾向,某些患耆可在反复发作过程巾发生关节畸
型.强自、骶髂父节炎和(或)脊柞炎.
2.3泌尿牛殖道炎症:典删患者足在性接触或痢疾后7—14d
发生无菌性尿道炎。男性患者,fr尿频和尿道烧灼感。尿道口
红肿,可见清亮的黏液样分泌物.也口r以}}{现自发缓解的出
IX)I:10.37601ema.j.issn.1007-7480.2010.10.012
血性膀胱炎或前列腺炎。旋涡状龟头炎为阴茎龟头和尿道口
无痛的浅表性红斑溃疡.见于20%。40%的男性患者。龟头炎
的发生与尿道炎的有无或轻重无关。龟头炎一般在几天或几
周疮愈,极少数几『持续几个月。女性患者_订r表现为无症状或症
状轻微的膀胱炎和官颈炎.有少量阴道分泌物或排尿垌难。
2.4皮肤黏膜表现:超过50%的患者可出现皮肤黏膜症状。
溢脓性皮肤角化症为病变皮肤的过度角化,见于10%~30%的
患者。通常出现于足底和手掌.也可累及指甲周围、阴囊、阴
茎、躯干和头皮。开始为红斑幕底卜清亮的小水疱,然后发展
成班疹、丘疹并形成角化小结节。这种皮损无论从临床表现还
是从组织病理上都很难‘j脓疱性银屑病相鉴别。类似于银屑
病的指甲角化也可见于约6%。12%的患者。5%~15%的患者
可}f{现一过性浅表u腔溃疡.溃疡多位于硬腭和软腭、牙龈、
舌和颊黏膜,开始表现为水疱,逐渐发展成浅小、有时融合的
溃疡.多为无痛性。结节红斑是耶尔森菌感染的临床表现。常
见于女性、HLA—B27阴性及缺乏胃肠道症状的患者。
2.5眼部症状:1/3的ReA患者可出现结膜炎,通常症状较
轻,常常在天节炎发作时出现,可以是单侧或双侧受累,伴有
无菌性的分泌物.1~4周多可自发缓解.但很容易复发。5%的
患者出现急性前色素膜炎(虹膜炎).表现为眼睛疼痛、发红和
畏光,预后一般较好,fFl是如小治疗,有1l%的患者可出现失
明。角膜炎、角膜溃疡、表面巩膜炎、视神经和球后神经炎、前
房l叶{血也町见于持续性或慢性患者。
2.6心脏表现:心脏表现可以包括主动脉病变和传导异常。
主动脉环和升主动脉是通常受累的部位,少数患者.由于主动
脉中层病变和主动脉根部扩张最终发生主动脉瓣关闭不伞。
5%~14%的患者可H{现心电图的异常。慢性病患者(病程超过
10年)最常报道的为I度房事传导阻滞,可能进展为Ⅱ度或
完全件房事传导阻滞。
2.7其他:蛋门尿、镜下血尿或无菌性脓尿可见于大约50%
的性传播型ReA,并且常常是无症状的:肾小球肾炎和IgA肾
病町见于少数患者,严重的系统性坏死性血管炎、血栓性浅表
性静脉炎、紫癜、淀粉样变性、颅神经和周围神经病也是慢性
病患者少见的并发症。
3实验室检查
3.1病原体培养:有尿道炎症状者呵作培养;有肠道症状时,
大便培养对确定诱发疾病的微生物有帮助。
3.2炎症指标:急性期町有门细胞增高,红细胞沉降率
(ESR)增快,C反应蛋广1(CRP)升高。慢性患者可H{现轻度正
细胞性贫血。补体水平町以增高。
万方数据
史垡丛堡猫堂杂壹2Q!Q生!Q旦筮!垒鲞釜!Q塑£丛nJRheumat01.,October地!QYQl:l生群垒地
3.3 HLA—B27检测:HLA—B27阳性与中轴关节病、心脏炎和
眼色素膜炎相关,凶此,该项榆查对本病的诊断有辅助价值。
同其他脊柱关节病一样,患者通常为类风湿闪子(RF)阴性和
抗核抗体阴性。
4放射学检查
虽然放射学检杳并非诊断的必要条件。但是对于患者的
评价仍非常重要。在病程的甲.期,放射学的表现可以是完全
正常的或仅显示软组织的肿胀,当关节炎反复发作,约20%
的患者可以出现放射学异常。最具特征性的受累部位包括足
小关节、跟骨、踝和膝关节,在中轴部位则包括骶髂关节、脊
柱、耻骨联合和胸肋关节等。炎症部位非对称的骨化是具有
诊断价值的放射学特征。肌腱附着点特别是在跟腱、足底肌
腱和筋膜处可见骨膜反应和骨侵蚀。侵蚀性关节可累及足小
关节,有12%的患者可出现足畸形。伴独特的边缘和绒毛状
周闱骨炎;沿着掌指、跖趾和指趾体部出现线形骨周嗣炎。
10%的患者在疾病甲.期即m现骶髂关节炎。慢性ReA患者最
终约有70%出现单侧(早期)或双侧(晚期)骶髂关节异常;非
对称性樵旁“逗号样”骨化是ReA独特的影像学发现,多累及
下3个胸椎和上3个腰椎,椎体方形变不常见。
5诊断要点
ReA是一种与特定部位感染相关的脊柱关节炎,因此诊
断时需注意寻找泌尿生殖道或肠道前驱感染的证据,同时具
备脊柱关节病常见的临床表现,如典型的外周关节炎为以下
肢为主的非对称件寡关节炎,常有肌腱端炎、眼炎、炎件下腰
痛、阳性家族史以及HI。A—B27阳性等,有以上表现者诊断并
不斟难,但由于各种表现可在不同时期I叶j现,所以诊断有时
需要数月时间。发展为慢性ReA患者.其关节炎和(或)皮损
的表现类似银屑病关节炎、强直性脊柱炎和一塞病。
目前多沿用1996年Kingsley与Sieper提出的ReA的分
类
:(1)外周关节炎:下肢为丰的非财称性寡关节炎;(2)
前驱感染的证据:①如果4周前有临床典型的腹泻或尿道
炎,则实验室证据可有可无;②如果缺乏感染的临床证据,必
须有感染的实验窒证据;(3)排除引起单或寡关节炎的其他
原因,如其他脊柱关节病、感染性关节炎、莱姆病及链球菌
ReA;(4)HLA—B27阳性,ReA的关节外表现(如结膜炎、规膜
炎、皮肤、心脏与神经系统病变等),或典型脊柱关节病的临
床表现(如炎性下腰痛、交替性臀区疼痛、肌腱端炎或虹膜
炎)不是ReA确诊必须具备的条件。
6鉴别诊断
ReA需同多种风湿性疾病。如急性风湿热、痛风性关节
炎和脊柱关节病的其他类型(银屑病关节炎、强直性脊柱炎、
肠病性关节炎等)相鉴别。但最重要的是排除细菌性关节炎。
6.1细菌性关节炎:多为单关节.炎,急性发病,常伴有高热、乏
力等感染中毒症状。关节局部多自.比较明显的红、肿、热、痛
的炎症表现,滑液为重度炎性改变,门细胞计数常>50x109/L,
中性粒细胞多在0.75以卜。滑液培养可以发现致病菌。
6.2急性风湿热:本病属于广义ReA的范畴,患者多为医疗
条件较差地区的青少年,发病较急,起病前2-3周多有链球
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菌感染史,临床卜常有咽痛、发热和四肢大关节为主的游走性
关节炎,关节肿痛消退后不遗留骨侵蚀和关节畸形,患者还常
同时伴发皮肤环形红斑、心脏炎,检查外周血白细胞增高,抗
链⋯0’升高。
6.3痛风性关节炎:多发于中老年男性,最初表现为反复发
作的急性关节炎,最常累及足第一跖趾关节和跗骨关节,表现
为关节红、肿和剧烈疼痛,多有高嘌呤饮食史,血清中血碾酸
水平往往升高,滑液中有尿酸盐结晶。
6.4银屑病关节炎:本病好发于中年人,起病多较缓慢,ReA
主要与其5种临床类型中的非对称性少关节炎捌相鉴别。此
型常累及近端指(趾)间关节、掌指关节、跖趾关节及膝和腕关
节等四肢大小关节,少数可以遗翩关节残毁。银屑病关节炎患
者常有银屑病皮肤和指(趾)甲病变。
6.5强直性脊柱炎:本病好发于青年男性。主要侵犯脊柱。但
也可以累及外周关节,在病程的某一阶段甚至nf以出现类似
ReA的急性非对称性少关节炎,但患者常同时有典型的炎性
下腰痛和x线证实的骶髂关节炎。
6.5肠病性关节炎:本病除可有类似ReA的急性非财称性少
关节炎外.还伴有明硅的胃肠道症状如反复腹痛、脓血便、里
急后重等,纤维结肠镜检查可以明确克罗恩病或溃疡性结肠
炎的诊断。
6.7 白塞病:本病基本病变为血管炎,伞身大小动静脉均可
受累,,有反复门腔黏膜、牛殖器溃疡并伴眼炎。虽町有关节病、
关节炎,但通常较轻。本病有较为特异的皮肤损害,如针刺反
应、结节红斑等。可有动脉栓塞和静脉血栓形成。
7治疗
及原则
目前尚无特异性或根治性治疗方法。和其他炎性关节病
一样,治疗目的在于控制和缓解疼痛,防止关节破坏,保护关
节功能。
7.1一般治疗:n腔与生殖器黏膜溃疡多能白发缓解无需治
疗。急性关节炎可卧床休息,但麻避免固定父节夹板以免引起
纤维强直和肌肉萎缩。当急性炎症症状缓解后,应尽早开始关
节功能锻炼。
7.2非甾体抗炎药(NSAIDs):本类药物种类繁多,但疗效大
致相当。具体选用闪人而异._口r减轻关节肿胀和疼痛及增加活
动范围。是早.期或晚期患者症状治疗的首选。具体用法与不良
反应可参考强直性脊柱炎用药。
7.3抗生素:抗生素的治疗仍有争议。对于获得性ReA.短期
使用抗,圭素(氧氟沙星或大环内酯类抗生素)治疗并发的尿道
感染叮能减少有ReA病史患者的父节炎复发的风险,但是对
于已有的关节炎本身是否有益尚缺乏证据,另外也不推荐长
期抗生素治疗慢性ReA。而对于肠道型ReA,抗生素治疗常
常是无效的,并不推荐于ReA发生之后使用。
7.4糖皮质激素:对NSAIDs不能缓解症状的个别患者可短
期使用糖皮质激素,但几服治疗既不能阻止本病的发展,还会
因长期治疗带来不良反应。外用糖皮质激素和角质溶解剂对
溢脓性皮肤角化症有用。关节内注射糖皮质激素可暂时缓解
膝关节和其他关节的肿胀。对足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼
万方数据
·704· 旦丝堕星瘟堂盘查:2Q!Q生!Q月笙!垒鲞笙!Q期chi!』塾h!g塑!Q!,Q£鲫蛭£垫!Q,yQ!!!生塑Q:!Q
痛和压痛可局部注射糖皮质激素治疗,使踝关节早日活动以
免跟腱变短和纤维强直。必须注意避免直接跟腱内注射,这
样会引起跟腱断裂。
7.5慢作用抗风湿药:当NSAIDs不能控制关节炎,关节症状
持续3个月以卜或存在关节破坏的证据时,可加用慢作用抗
风湿药,应用最广泛的是柳氮磺吡啶,对于重症不缓解的
R。A可试用甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制剂。具体用法与
不良反应可参考强直性脊柱炎用药。
7.6生物制剂:肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂已经成功地用于
治疗其他类型的脊柱关节病,如强直性脊柱炎、银屑病关节
炎等。但对ReA尚缺乏随机对照的研究验证其有效性和安全
性。一些小样本的开放研究或病例报道表明其叮能有效。目
前围内此类药物有2种:重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体一抗
体融合蛋白和肿瘤坏死因子单克隆抗体,具体用法与不良反
应可参考强直性脊柱炎用药。
8病程和预后
ReA的自然病程因人而异,可能与感染的特殊微牛物和
宿主因素。包括HLA—B27阳性有关。第一次发作的寡关节炎
多在3.6个月内缓解,75%的患者2年后病情完全缓解。还有
10%。15%的患者病程可超过2年,另外有l%的患者。特别是
伴有溢脓性皮肤角化症的患者可能预后更差。更长期的随访
发现第一次发病3~4年后部分患者可出现包括外周关节炎、
肌腱端炎、虹膜炎或其他关节外症状的复发。髋关节受累、持
续性的ESR升高以及对NSAIDs反应不好提示预后不良。部
分患者(3%)可以出现与强直性脊柱炎难以鉴别的中轴关节
病。大约有20%的患者出现外周或中轴关节炎而被迫改变职
业。
(收稿日期:2010--08—25)
(本文编辑:臧长海)
·作者·编者·读者·
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作者,在作出处理
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稿,2年内将拒绝在本刊发表;就此事件向作者所在单位和该领域内的其他科技期刊进行通报。
本刊编辑部
万方数据
反应性关节炎诊断及治疗指南
作者: 中华医学会风湿病学分会
作者单位:
刊名: 中华风湿病学杂志
英文刊名: CHINESE JOURNAL OF RHEUMATOLOGY
年,卷(期): 2010,14(10)
被引用次数: 0次
本文链接:http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhfsbx98201010012.aspx
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下载时间:2011年2月11日
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