糖尿病酮症酸中毒诊治规范

糖尿病酮症酸中毒（DKA）诊疗规范 糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）是由于体内胰岛素缺乏引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的一组临床综合症。 一、病史 1、糖尿病病程、诊疗经过及既往酮症酸中毒史。 2、“三多一少”症状加重，食欲减退，呕吐、腹痛、嗜睡、昏迷等。 3、有无下列诱因： ① 急性感染史，包括上呼吸道感染、泌尿系感染、皮肤及胃肠道感染等； ② 饮食不当； ③ 胰岛素治疗中断； ④ 各种应激，如脑血管意外、心肌梗死、外伤等； ⑤ 妊娠和分娩； ⑥ 近期新使用某些药物：类固醇激素、拟交感类药物、a-干扰素、抗精神病药物等。 二、体检： 1. 脱水：皮肤粘膜干燥，失去弹性，眼球下陷，严重时脉细速，四肢发冷，血压下降，少尿或无尿。 2. 心动过速或其它类型的心律失常。 3. 呼吸深快（Kussmaul呼吸），可有酮臭味。 4. 腹痛，腹肌紧张，肠鸣音减少或消失。 5. 意识改变，各种反射消失，甚至昏迷。 三、化验 1、尿常规：大量葡萄糖和酮体。 2、血糖：多数病人血糖300～500 mg/dl，其中25%病人可超过800 mg/dl。 3、血钠偏低或正常，也可升高，血钾正常或升高，也可偏低。 4、血气分析： CO2CP↓，血ｐH↓（严重者<7.1），HCO3-↓，碱剩余负值增大，阴离子间隙增大。 5、氮质血症：Urea↑，Cr↑。 6、血酮：可高于正常值10倍，甚至超过300 mg /dl。 7、血常规：即使未合并感染，白细胞总数也可高达15-30x109/L,中性粒升高，红细胞和红细胞压积升高。白细胞总数>25x109/L多提示合并感染。 8、血浆淀粉酶、脂肪酶可能升高。 9、血钙、磷、镁：可伴有低钙、低磷和低镁。 四、诊断和鉴别诊断： 诊断标准：血糖>250mg/dl；动脉血PH<7.35或HCO-3＜15mmol/l；尿酮体或血酮体异常升高。首先需除外感染、尿毒症、心脑血管意外等原因导致的昏迷，DKA还应与高渗性高血糖状态、乳酸酸中毒、低血糖昏迷、饥饿性或酒精性酮症酸中毒相鉴别。 四、 治疗： 1．一般处理 1.1. 密切观察病情，严重DKA（PH<7.1或HCO-3＜10mmol/l）及低血压者，应密切观察生命体征，1-2小时一次。 1.2. 严重DKA，应立即吸氧、ECG监护、必要时导尿。 1.3. 有胃扩张及严重呕吐者，应插胃管。 2. 药物治疗： 2.1 补液：严重DKA病人，脱水严重，常规开放两条静脉通道，第一个24小时补充体重的10%左右液体。要求在前4小时补充总失水量的1/3，前8小时补充1/2；血浆渗透压下降<3mOsm/L/h为宜。 注：①老年或有心血管疾病者，最好参考中心静脉压调节输液速度； ②如有休克或/及收缩压＜80mmHg,补液后不升,应考虑输血浆或血浆代用品； ③必要时，可通过胃管滴入凉开水1000ml/小时； ④血糖降至250mg/dl可输入5%GS，＜200mg/dl可输入10%GS。 2.2 小剂量胰岛素持续静脉滴注： ①成人：严重DKA或/及血糖＞500mg/dl，可予RI负荷量10-20U静脉推注；然后RI加入液体中静脉点滴，6～8U/h（或0.1U/kg/h），要求血糖下降速度为70-110mg/dl/h为宜,若治疗后1小时血糖下降不明显，胰岛素用量可加倍直至满意为止。 ②儿童：严重DKA病人，首先可给RI10U iv，继而2～6u/h（或0.1U/kg/h），密切观察病情变化，监测血糖和电解质等。 酸中毒和脱水纠正、且患者能饮水和进食后，胰岛素可过渡到皮下注射，但应在停用静脉胰岛素前1-2小时皮下注射胰岛素。 2.3 补钾： 1 在治疗开始时，只要血钾<5.5mmol/l且病人有尿（尿量＞30ml/小时）即应行静脉补钾； 2 若血钾>5.5mmol/l，暂不补钾； 3 补碱性液体时补钾； 4 补钾治疗建议如下： 血钾(mmol/l) 补液液体钾浓度 <3.5 40mmol/L 3.5-4.5 20mmol/L 4.5-5.5 10mmol/L >5.5 停止补钾     2.4 补碱 严重酸中毒患者，即PH＜7.1则需补碱。可用５％NaHCO3 125ml静脉滴注，无效时重复。当PH>7.2时不宜补碱。 2.5 碳水化合物 当血糖降低至250mg/dl以下后，应补充葡萄糖液体，特别是对于不能进食者每日必须至少补充150-200g葡萄糖。 2.6 去除和治疗诱因：如抗感染等。 2.7 治疗并发症。