江津区听力和智力残疾人残疾状况社会调查表

江津区听力和智力残疾人残疾状况社会调查 _____________镇(街道) 姓名 性别 年龄 联系电话 身份证号码 家庭住址 残疾 残 疾 程 度 评 估 类别 由证明人代表如实勾选 听力 1.完全听不到(极重度) ? 2.能够听到一点(重度) ? 残疾 3.基本不能听清楚(中度) ? 4.勉强能听清楚(轻度) ? 由证明人代表如实勾选 1.生活完全不能自理，完全无社会适应能力(极重度) ? 2.生活能够自理一小部分，基本上无社会适应能力(重度) 智力 残疾 ? 3.生活能够自理一部分，适应能力较正常人有明显缺陷(中度) ? 4.生活能够自理，社会适应能力较正常人有部分缺陷(轻度) ? 姓 名 性 别 年龄 电 话 签名(手印) 证明人 (3-5名近 邻非亲戚 关系代表) 村(居)民小组意见 村(居)民委员会意见 负责人签字(盖章): 负责人签字(盖章): 电话: 年 月 日 电话: 年 月 日 说明: 1.填表对象:凡无省级鉴定结论，专业机构如聋哑校学生、交通事故、公伤、司法、伤残军人等鉴定机构证明的听力、智力残疾人。此表作为听力、智力残疾评定的重要依据，必须如实填写，须经村(居)民委员会及村(居)民小组负责人审查签字并加 盖公章。 2.残疾程度评估需经证明人商定形成一致意见后，在对应栏内勾选一项。