襄樊市生育保险异地分娩申报表

登记编号： 姓 名 工作单位 年 龄 预产期 产前检查医院 异地分娩医院名称 就医凭证编号 丈夫户口所在地 丈夫工作单位 前往地点(详细地址) 前往地点家属姓名 与本人关系 参保单位意见 社保经办机构意见 章： 章： 年 月 日 年 月 日 以下由分娩医院或参保人填写 分娩医院名称 (医院章) 医院等级 备注：1、异地分娩人员必须在异地的生育保险或医保定点医院就诊。 2、异地分娩人员医疗费报销，必须将此表与医疗费名细单、发票、准生证、双方身份证（原 件、复印件）、详细的住院小结及就诊医院出具的准确医学证明（若在门诊治疗时需门诊就诊病历 及处方）。 3、男职工的配偶无工作单位的，还需提交其配偶所在地的村（居）民委员会出具的无工作 单位的证明。 4、本表一式两份。 电话：3604320