1957年资料5 秦伯未 金匮要略祛病浅说秦伯未(续)

1957年资料5 秦伯未 金匮要略祛病浅说秦伯未(续) 中医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。前人的宝贵经验值得借鉴学习，尤其是八十年代以前的资料，几乎没有功名利禄的水分，医风纯朴，其真实性、实用性、可靠性均很高。 “金匮要略”祛病浅说秦伯未(续) 秦伯未 十六、腹满症 腹满多为胃肠病，“伤寒论”把它属于阳明和太阴范围，“金匮”上还是同一分类，把实症、热症、可下之症归入阳明，虚症、寒症和当温之症归入太阴。其主要鉴别是在于痮与痛两面，如说:“病者腹满，按之不痛者为虚，痛者为实，可下之，舌黄未下者，下之黄自去;”又说:“腹满时减复如故，此为寒，当与温药，”此为仲景辨证的大法。考“内经”论腹满:“脏寒生满病;”“诸湿肿满，皆属于脾;”和“饮食起居失节，入五脏则腹满闭实”等，也以脾胃消化失常作为纲领。故“内经”在治法方面，提出“中满者泻之于内”，泻之于内不同于一般的泻下法，含有消运疎导之意，说明腹内胀满，应该排除，但不是单纯的攻逐所能解决。仲景接受了前人的经验，分为如下三类: (虚实症)1.夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，冲者心下则痞;2.腹中寒气，雷鸣切痛，胸?br>逆满呕吐，附子粳米汤主之。 (里实症)1.腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤;2.痛而闭者，厚朴三物汤主之;3.?br>下偏痛发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。 (里俱实症)1.病腹满发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之;2.按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。 如上所述，腹满症和痮与痛是有密切联系，仲景就在这两个不同程度上加以区分虚实、寒热和表里。然而腹满除脾胃之外也有其它原因，故又指出:“跌阳脈微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。”说明肝气受寒也能致腹满，但脈症截然两样。后人从这理论推阐，有治中汤(党参、白术、干姜、甘草、青皮、陈皮、半夏、生姜)、解肝煎(陈皮、半夏、茯苓、厚朴、苏叶、白芍、砂仁)、逍遥散(当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、甘草、生姜、薄荷)等方剂，理气和中，肝脾并治。于此可见前人在脾胃病症里极其注意肝病，恰如现代医学把肝胆疾患包括在消化系统之内。中西医理论体系虽然不同，未始没有共同之点，正待我们细细地整理。 十七、寒疝病 寒疝是古代腹痛中特殊症候之一。“内经”上说:“病在少腹，腹痛不得大小便，病名曰 疝，得之寒。”“巢氏病源”上也说:“疝者痛也，此由阴 心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起出见(通现)有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之; 寒气厥逆，赤丸主之; 腹痛脉弦而紧，弦则卫气不行即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝，寒疝绕脐痛苦，发则白津出(内经有“津脱者汗大泄”之句，当指大汗而言)，手足厥冷，大乌头煎主之; 寒疝腹中痛及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之; 寒疝腹中痛，逆冷手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。 很显然，它的原因是寒邪，它的主症是腹中痛，它的特征是上冲皮起出现有头足，随着疼痛所引起的兼症是呕吐、汗出、手足厥冷等，它的主要治法是温中散寒，加入镇痛之品。镇痛之品当以乌头为主药，看到赤丸的服法内:“不知，稍增之，以知为度，”又乌头桂枝汤的服法内:“其知者如醉状，”可知乌头虽为辛热药，能散寒湿风冷，实则利用其麻醉作用。“金匮”里另有乌头赤石脂丸治心痛彻背，背痛彻心，乌头汤治历节疼痛，不可屈仲，同样以镇痛为惟一目的。有人问能不能不用乌头，我以为“温病条辨”曾经选用椒桂汤(川椒、桂枝、良姜、柴胡、小茴香、陈皮、吴萸、青皮)，亦有效验。至于大建中汤重在扶阳，当归生姜羊肉汤重在治疗血虚有寒，均非寒疝主方，应当别论。 寒疝为腹痛症，但与一般腹痛有别，故仲景寒疝方不能使用于一般寒性腹痛，治一般的寒性腹痛当于“伤寒论”三阴篇中求之。后世常用的香砂六君汤(木香、砂仁、党参、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮)和排气饮(藿香、乌药、木香、厚朴、枳壳、陈皮、泽泻、香附)等，亦可参考。 十八、宿食症 宿食的意义是食后经宿不消，使人腹痮痞闷，嗳恶酸腐，即俗所谓积食。食积于内，不能排泄，依据“内经”上“留者攻之”的治则，当以泻下为主。故“金匮”云:“下之愈，宜大承气汤，”又云:“当下之，宜大承气汤。”但积在于肠，可用下法，若停于胃，催吐为捷，因此又有“宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散”的条文。成无己说:“宿食在中下脘者则宜下，宿食在上脘则当吐，内经曰:其高者因而越之，其下者引而竭之，”总之不离因势利导。必须补充，其有食停中脘，吐之已迟，下之嫌早，则又宜用消运一法，保和丸(神粬、山查、茯苓、半夏、陈皮、莱菔子、连翘)及大和中饮(山查、厚朴、枳实、半 宿食症极为常见，吐之下之亦为常法，但本人认为必宗仲景用瓜蒂散和大承气汤来治疗则大可考虑。理由是健康之体，偶然饮啖过量，食滞成积，用峻剂排除，尚无大害，如果脾胃薄弱的人，也固守经方，孟浪从事，未免太迂。而且积食之人，多数属于脾胃薄弱一流，前人所谓“胃气以下行为顺，脾气以健运为能，胃阳虚则饱食輙嗳，脾阳虚则多食不化。”所以治宿食症也当审察标本，辨症施治，不要为了轻浅而忽视。 十九、五臓风寒症 “金匮”五脏风寒症，历来註家无明确解释，多数拘泥在“伤寒论”的中风、中寒等名词，遂使格格不相人。本人的意见:1.已经指出五脏字样，是病在内脏，不应当专从外感立论;2.风与寒可以代表两种症状的不同性质，不一定指狭义的风邪和寒邪;3.前人所说的五脏症 状，往往包涵经络范围，见到那些症状，就认为与某脏有关，并不局限一脏。所以五脏风寒症包括热性和寒性、虚性和实性多方面，它可以由风邪或塞邪引起，也可能由本身的阴虚或阳虚引起。体会“金匮”五脏的条文，主要是根据症状来鉴别，仅仅是一个辨症的概念，我们应该注意其具体例子和治法，比较切实。兹将“金匮”原文列表如下:(表见下) 上表内原文有缺略，肺中寒条亦觉太简，恐系传写遗漏，决非无此症候。在病例方面比较重要，我想援引肺痿和肺胀两症补入，是否合式，盼望同道研究。至于肝着病的着字是留着的意思，肝气郁结，因而营行不利，当是受寒所致，故用旋复花汤的行气散滞，通阳活血，“医宗金鉴”认为方症不合，实不惬当。且此方用药虽只三味，立法极佳， 叶天士医案中逢到久痛入络，常用此方增损，所加当归须、桃仁、郁金等药，效果显著，可谓读书有得。心伤症的伤字应作虚弱解，故其病多发于劳倦之后。所说面赤、自烦、发热，都为虚火上扰之象，与下文邪哭一条可以结合。邪哭是悲伤哭泣，如邪所憑，由于血少所致。故接着指出失眠症状:“其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散、魂魄妄行，”形容疲劳过度后欲眠不眠状态维妙维肖。这类症候，经久不愈，可以造成心理上极度恐怖，如癫如狂。从现在来说，都属于神经衰弱范围。仲景没有立方，我以为虚劳病篇的酸枣仁汤(枣仁、甘草、知母、茯苓、川芎)可以移用。脾约症见于“伤寒论”，是指津液枯燥的便闭，不能用承气汤猛攻，故把小承气汤加入麻仁、杏仁、芍药养阴滋润。这方法对于温病学家启发甚大，吴鞠通治阴虚便闭的增液汤(生地、玄参、)，以补药之体，作泻药之用，实从麻仁丸化出。肾着本非肾脏病，因症状偏重腰部，腰为肾之府，遂称肾着。同时由于寒湿内阻，中焦阳气不化，故用甘草干姜茯苓白术汤，目的不在温肾而在散寒遂湿。“三因方”有除湿汤治冒雨着湿郁于经络，即是此方，更可明确其效用。 因五脏连想到三焦，在虚症则上焦为噫，中焦为消化不良，下焦为遗尿，在热症则上焦为肺痿，中焦为痞满，下焦为尿血或小溲癃闭。下焦中又 分大肠和小肠寒热两症，可以发生大便溏薄、大便粘秽、后重便血和痔疮等不同病症。当然，我们不能以此膠柱鼓瑟，但仲景所说三焦的界限极为清晰，指出辨症求因的方法也甚明朗。有人讥其以三焦为说，缥緲难憑，未免太少考虑了。 二十、积聚病 “难经”上说:“积者阴气也，聚者阳气也，故阴沉而伏，阳浮而动，气之所积名曰积，气之所聚名曰聚，故积者五脏所生，聚者六腑所成也，积者阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处，聚者阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。”“金匮”立论，以“积者脏病也，终不移，聚者腑病也，发作有时，展转痛移为可治，”实与“难经”相同。所说气即食气，因类似积聚而附及，作为鉴别诊断，实非主文。 本篇有两点遗憾，一是没有叙述积聚的症状和治法，二是脉象不与症候相结合，很难加以解释。大概积聚是包括有形的痞块一类，多由气血痰濁凝结而成，因其形态和部位的不同，分为阴阳、脏腑以资区别。后来虽有五积、六聚、七癥、八瘕等名目，在临床上还是不能离开“难经”和“金匮”的原则性指示。既然是有形的气血痰濁等凝结，治法不离攻逐，“内经” 所说“结者散之，留者攻之，坚者削之”等治法，当以积聚症施用为最多。如李士材所订通治的阴阳攻积丸(吴萸、干姜、肉桂、川乌、黄连、橘红、槟榔、茯苓、厚朴、枳实、人参、沉香、琥珀、延胡、半夏曲、巴豆霜)，“苏沈良方”记载外治的阿魏膏(羌活、独活、玄参、肉桂、赤芍、穿山甲、生地、两头尖、大黄、白芷、天麻、槐枝、柳枝、桃枝、红花、木鳖子、乱发、黄丹、芒硝、阿魏、乳香、没药、苏合香油、麝香)都是。然而积聚之症不是一朝一夕所成，根深蒂固，必须邪正兼顾，前人有量新久，酌虚实，或一补一攻，或三补一攻等说法。由渐而成，必由渐而去，这是极其合理的。 二十一、痰饮病 研究痰饮病之前，必须理解几个问题:1.痰饮是病因，由病因而成为病名的;2.痰饮和水气是一种，往往因病 “金匮”上没有指出痰饮的原因，从“病痰饮者当以温药和之”一条来看，属于寒症无疑，再观其处方多甘温之品，可知脾胃阳虚实为根本。证以“内经”无痰字，其论饮症皆由湿蒸土郁，可云一致。关于病型方面，仲景分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，他的解释是:“其人素盛今瘦，水走肠间，瀝瀝有声，谓之痰饮，饮后水留在?br>下，咳唾引痛，谓之悬饮，饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮，咳逆倚息，气逆不得卧，其形如肿，谓之支饮。”我们意味着这四饮都就症状命名，故“千金方”有留饮、澼饮、痰饮、溢饮、流饮五种，即“金匮”也更有留饮、伏饮等名称，实则只是痰饮一种而已。仲景根据四个类型审别轻重处理，茲择要分列如下: 〔痰饮〕1.夫心下有留饮(留饮即痰饮之留而不去者)，其人背寒冷如掌(掌原作水，依尤在泾改)大; 2.留饮者，?br>下痛引缺盆，咳嗽则转甚(转甚原作輙已，据“脉经”改); 3.胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者有留饮; 4.膈上病痰满喘咳吐，发者寒热背痛腰疼，目泣自出，其人振振身剧，必有伏饮(痰饮之伏而难攻者)。 5.夫病人饮水多必暴喘满，凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气; 6.心下有痰饮，胸?br>支满，目眩，苓桂朮甘汤主之; 7.夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂朮甘汤主之，肾气丸亦主之; 8.病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂牛夏汤主之; 9.腹满口干舌燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之; 10.卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之; 11.假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫(应据“医宗金鉴”改作巅)眩，此水也，五苓散主之; 12.咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之; 13.咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之，青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲，冲气即低，而反更逆胸满者，用桂苓五味甘草去桂加干姜细辛以治其咳满，咳满即止，而后更渴，冲气复发者，以细辛于姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者有支饮也，支饮者注当冒，冒者必呕，呕者纳半夏以去其水 14.先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。 〔悬饮〕脉沉而弦者悬饮内痛，病悬饮者，十枣汤主之。 〔溢饮〕病溢饮者当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。 〔支饮〕1.膈问支饮，其人喘满，心下痞坚，面目黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之，虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之; 2.心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之; 3.支饮胸满者，厚朴大黄汤主之; 4.支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之; 5.呕家本呕，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之; 6.夫有支饮家，欬烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤; 从上面许多方剂中可以归纳为四类:第一、痰饮正治，以温化为主，如桂苓术甘汤、肾气丸等;第二、兼表症者，温而发汗，如大小青龙汤等;第三、在下焦者，温而利小便，如泽泻汤、小半夏加茯苓汤等;第四、深痼难化者，温而攻逐，使从大便排除，如十枣汤、甘遂半夏汤等。但不宜单靠一条作，应把各条综合起来，寻出特征后，予以适当的治疗。比如十枣汤治悬饮，在痰饮，支饮亦用之，又如说:“其人有支饮在胸中故也，治属饮家”。可知仲景虽然分类，并不划地自守。因而还可看到“心在心，心下坚筑短气，恶水不欲饮，水在肺，吐涎沫，欲饮水，水在脾，少气身重，水在肝，?br>下支满，嚏而痛，水在肾，心下悸”一节，乃指水饮影响五脏，并非真在五脏之内，即不须根据五脏立方。饮去则脏气自安，故仲景不出治法，有人为补苓桂朮甘汤、苓桂甘枣汤等，真如画蛇添足。 一般痰饮症多见咳嗽气喘，患者年龄多在五十岁以上，天寒加剧，天热轻减，由于体质上有变化，很难根治。它的发作每因外寒引起，故小青龙汤最为繁用，若在平时调理，当分脾肾，在脾宜桂苓术甘汤，在肾宜肾气丸，阳气极虚喘促欲脱者，后人加入黑锡丹(黑铅、硫黄、沉香、附子、胡卢巴、阳起石、破故纸、茴香、肉豆蔻、金铃子、木香、肉桂)，但只能用作急救，不可常服，以免铅中毒。至于降气药在痰饮症不起多大作用，泻下之剂更宜谨慎。(下期续) (本文发表在1957年5期第261页上)