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缝匠肌在股四头肌毁损伤中的应用

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缝匠肌在股四头肌毁损伤中的应用缝匠肌在股四头肌毁损伤中的应用 2T 缝匠肌在股四头肌毁损伤中的应用 朱立新陈秋生陈霞靳安民 在严重下肢创伤中,毁损的股四头肌 有时难以修复,如行常规清创缝合修复 术,术后易遗留伸膝无力,影响膝关节伸 直活动.我们自1989—1998年,对8例股 四头肌严重损伤,但缝匠肌无明显损伤的 患者,采用清创缝合同时行缝匠肌止点不 切断,游离中,下2/3段,移向大腿及髌骨 前,加强伸膝肌力.术后随访6例,获得满 意治疗效果. 临床资料 男5例,女3例.年龄2l,43岁.均为 单侧,左6例,右2例.5例车祸所...
缝匠肌在股四头肌毁损伤中的应用
缝匠肌在股四头肌毁损伤中的应用 2T 缝匠肌在股四头肌毁损伤中的应用 朱立新陈秋生陈霞靳安民 在严重下肢创伤中,毁损的股四头肌 有时难以修复,如行常规清创缝合修复 术,术后易遗留伸膝无力,影响膝关节伸 直活动.我们自1989—1998年,对8例股 四头肌严重损伤,但缝匠肌无明显损伤的 患者,采用清创缝时行缝匠肌止点不 切断,游离中,下2/3段,移向大腿及髌骨 前,加强伸膝肌力.术后随访6例,获得满 意治疗效果. 临床资料 男5例,女3例.年龄2l,43岁.均为 单侧,左6例,右2例.5例车祸所致,2例 为电钻绞轧撕裂伤,1例为机器绞轧伤同时 伴血管,神经伤.8例病人股四头肌修复不 足1/4,其中5例伴有股骨下段骨折. 手术方法:止血带下操作,伤口彻底 清创后,将股骨骨折复位,固定,有血管, 神经伤者先予修复.下肢伸直位,将原切 口延长,经髌骨,髌韧带内缘至胫骨结节 内下方,尽可能修复残存的股四头肌,在 股四头肌及其扩张部浅面向内侧游离缝 匠肌,向外侧分离经髌腱膜浅面至髌骨外 缘.游离缝匠肌中,下段,上至重要肌神经 血管入口(肌门),下至该肌止点,止点不 切断.缝匠肌前移血液供给非常重要…, 因切口大,暴露充分,肉眼可见的血管尽 量保留,血管蒂尽量长些,肌带前移时,血 管牵拉张力以零为宜.缝匠肌中,上1/3 交界处为重要神经血管人口处,为防止损 伤,需将神经血管蒂游离5,6cm为宜.于 髌骨前做一”U”字形肌腱膜骨膜瓣切口, 使蒂部在内侧,宽度约为2cm,切开肌腱 膜骨膜后,从髌骨外缘向内侧锐性掀起, 将髌骨皮质骨面用骨凿凿成麻点状.于髌 韧带止点上0.5cm左右处(根据Q角大 小决定距离),用钻头上下钻两骨洞,两骨 洞凿通成槽;紧贴髌韧带外侧,同一水平 钻两骨洞,凿通成槽,做髌韧带两侧骨槽 的骨性隧道.将缝匠肌移至髌骨前,切取 髂胫束条,长lOom,宽lcm折叠成宽 作者单位:510282广州市,第一军 医大学珠江医院骨科 0.5em的双层髂胫束条,穿过骨隧道,围 绕缝匠肌肌腱与髌韧带,再同法穿过骨隧 道和围绕两肌腱,拉紧二端,使肌腱与髌 韧带靠拢,以缝匠肌牵拉轴正好经过髌骨 中点为准,牵紧两头并牢固缝合,并将缝 接处旋转达至骨隧道内.用”U”字形肌腱 膜骨膜瓣覆盖缝匠肌,在屈髋45.,屈膝 90.位,将肌腱膜骨瓣外侧端与髌骨外缘 股四头肌扩张部牢固缝合.将残存的股内 侧肌,股外侧肌向远端拉紧分别缝合于残 存的股直肌两侧,缝匠肌与股直肌,股内 外侧肌接触部间断缝合数针固定,”U”字 形肌腱骨膜瓣上,下分别与缝匠肌间断缝 合数针固定1. 术后当日,将患肢放置托马氏架上, 主架抬高45.,小腿下的付架固定与主架 成l0.角,即髋屈曲45.使膝屈曲10..3天 后解除付架的固定(休息时仍维持以前位 置),小腿下的付架靠小腿重力,使膝屈至 90o.在90o范围内加强膝关节被动伸屈活 动,在被动伸膝过程中,同时做伸膝肌的 主动收缩锻炼.10天后循序渐进地加大 膝关节屈曲角度,髋屈曲50.,膝屈曲95.; 髋屈曲55.,膝屈曲100.,依此类推,直至 膝松解时最大屈曲度数.3周后,患肢移 开托马氏架,下地行走锻炼.同时在膝最 大屈曲角度,循序渐进伸直髋关节,或伸 直髋关节同时屈曲膝关节.每日延长1, 2mm,术后6,7周内完成延长缝匠肌的 长度(即髋过伸,膝最大屈曲位). 结果 手术8例,随访6例,随访时间最长 30个月,最短l0个月,平均随访l9个 月.关节平均活动度112.,伸膝平均肌力 ?级.与健侧比较,随访6例病人中除1 例机器绞轧伤患者偶有打软腿现象,其余 患者伸膝有力,站立,行走稳定,膝关节 伸,屈功能满意. 讨论 1.缝匠肌前移的生物力学f3] (1)缝匠肌是身体最长的带状肌,有 ? 73? 很大的伸缩性,从髋,膝伸直位到髋屈曲, 外展,外旋位,膝屈曲位,缝匠肌长度减少 约35%,成人可达15cm以上.膝屈曲位 到伸直,髌骨或髌骨切除后的髌腱膜在股 骨滑车及髁间沟的滑动范围为7,8em, 移动后缝匠肌可以完成适应这样的伸缩 幅度,完成膝关节屈伸功能. (2)前移后的缝匠肌力线与股四头 肌力线一致,在生物力学上和生理上较为 合理,可以最大限度发挥缝匠肌伸缩效 应,有效加强伸膝装置. (3)缝匠肌移位后,髋膝关节伸直 位,肌带由弯曲变直线行径,肌肉正常紧 张度变为松驰.当髋屈曲45.,膝屈曲90. 位时,肌带的紧张度与移位前髋膝关节伸 直位一致.在这个角度范围内,同时伸髋, 伸膝,或同时屈髋屈膝不致于损伤肌纤 维,神经和血管,这是伸膝装置得以改善 的解剖学,组织学基础. (4)缝匠肌止点处肌腱部分较短,前 移后的肌腹能覆盖髌骨,肌腹在髌骨前下 移的长短与缝匠肌前移时肌腱转移角度 成正比,肌腱止点处游离少,转位角度大, 肌腹下移就长,肌腱止点处游离长,转位 角度小,肌腹下移就短,肌腹下移的长短, 影响伸膝肌力.?缝匠肌移位后,髋膝关 节伸直位,肌带由弯曲变直线行径,肌肉 由正常紧张度变为松弛.肌腹下移长,相 应增加肌肉紧张度,增加肌力.?肌腹下 移长,在髌骨前下都有肌肉伸缩活动.正 常人膝关节伸屈活动,是靠股四头肌伸缩 牵拉髌骨在股骨滑车及髁间沟问的滑动 完成的.前移缝匠肌加强伸膝装置是靠肌 腹伸缩活动直接牵拉胫骨完成的,肌腹下 移长,牵拉胫骨的力量就相应大些,能较 好地完成最后10,l5.伸膝活动. 2.术后功能锻炼是确保手术成功的 关键.术后3天即需要膝关节伸,屈功能 锻炼.目前伸膝肌力严重减弱,尚无理想 的补救措施.采用缝匠肌前移代股四头 肌,既可以加强伸膝力量,又保障术后即 刻行膝关节伸屈功能锻炼,达到一次性重 建伸膝装置的目的. ?74?Trauma,March20!2,Q!! 外科杂志,1994,1:26—28.3毛宾尧,张子义,乐兴祥,主编.膝关节外 参考文献2陈秋生 , 朱立新,陈霞.应用缝匠肌治科.第1版.北京:人民卫生出版社, l陈新,王德就,刁金泉,等.改良法缝疗先天性伸膝功能障碍.美国中华骨l993?228—229? 匠肌代股四头肌术lo0例.中国矫形科杂志,1999,5:36l一362.(收稿:l999—11一l6) 交通事故伤930例临床分析 段永壮李爱国杨素敏王瑞 随着交通事业的发展,致伤率每年都 呈递增趋势,且大多为复合伤.我院自1989 年7月至1997年8月共收治各类创伤病 人1620例,其中交通事故伤930例,占同 期各类创伤病人的57.4%.现结合本组病 人的份隋特点与救治措施如下: 临床资料 1.一般资料:男680例,女250例, 年龄2—82岁,其中l5岁以下86人(占 9.2%),16,60岁790人(占84.9%),61 岁以上54人(占5.9%).就诊时间:8小 时以内540例,8,24小时320例,24小时 以上70例.致伤类型:汽车致伤328例,摩 托车致伤216例,自行车致伤87例,火车 致伤l5例,拖拉机等致伤284人例,开放 伤880处,闭合伤670处,死亡26人(包括 来院已经死亡者),多发伤468例. 2,受伤部位:颅脑外伤118例,多发 伤468例,四肢骨折695例,腹部伤87 例,胸部伤65例,脊柱伤28例,大面积软 组织撕脱伤9例,骨盆骨折65例,颜面部 挫裂伤70例,其它42例. 3.伤情特点:伤亡人员中,男性多于 女性,年龄以l6—60岁居多,受伤部位 多,且多发伤多,开放伤多于闭合伤,四肢 伤最多,其次是颅脑损伤. 4.治疗:本组行手术治疗750例,保 守治疗180例.其中:颅脑伤行手术86 例,非手术治疗32例;四肢骨折行手术治 疗(含骨牵引)625例,非手术治疗(石膏, 小夹板,皮牵引等)70例;腹部伤87例, 行手术治疗79例,保守治疗8例,骨盆骨 折均行保守治疗,胸部伤行手术探查5 例,保守治疗60例(含闭式引流);脊柱伤 作者单位:453100河南省新乡医学院 一 附院外四科 行手术治疗l9例,保守治疗为9例(含颅 骨牵引);颜面部裂伤均行手术治疗.术后 或伤后合并症:多器官衰竭5例,脑疝4 例,胆瘘,胰瘘,肠瘘,膈下脓肿共9例,肺 部感染肺不张13例,破伤风1例,伤口感 染105例,骨髓炎6例,截肢4例,截指 (趾)12例.本组病例共死亡26人,其中 来院已经死亡5例,余2l例均系多发 伤.其中9例死于失血性休克.8例死于 重要脏器严重损伤(颅脑,胸,肝脏等损 伤),4例死于伤后或术后并发症(多器官 衰竭2例,脑疝1例,ARDS1例). 5.治疗结果:本组930例,治愈828 例,遗留不同程度的功能障碍76例,死亡 26例. 讨论 交通事故已成为威胁人类生命安全 的”第一公害”.它所致的创伤一般属严 重,多发性,复杂性创伤”1.车辆质量越 大,速度越快,对机体伤害也越大.另外, 人员受到伤害时都是意外发生,受伤机制 不同,受力点不一,故受伤部位及损害程 度各异.因此,在I临床检查时,要注意受伤 机理,受伤时间,受伤体位及部位,伤后经 过情况以及病情变化,综合多方面因素, 才能做出正确,及时的诊断和治疗. 1.首先要抢救生命,特别是对多发 伤病人,要掌握轻,重,缓,急等顺序.病人 被送到医院后,要迅速检查生命体征,必 要时就地抢救,如心脏按压及人工呼吸 等.一般来说,颅脑损伤及失血性休克是 危及生命的最主要因素,因此,正确处理 颅脑合并伤及失血性休克是救治成功的 关键措施. 2.颅脑伤的救治:颅脑伤受伤机制 复杂,死亡率高,因此对疑有颅脑伤病人, 要严密观察病情,及时给予降颅压,减少 脑细胞损害等措施(如:冬眠,低温等),特 别是同时合并有休克时,要注意二者可能 会相互掩盖病情,若判断不准,易在治疗 上出现失误,比如:在液体疗法方面即会 出现相互矛盾,或多或少导致脑水肿或血 容量不足.因此对此类病人,我们一般采 取补充血容量的同时,严密观察生命体 征,一旦有颅压急剧升高症状,即及时钻 孔探查或开颅清除血肿. 3.对疑有胸,腹部损伤的病人,一般 采取穿刺,拍x片,B超,CT等措施确 诊.胸部伤多为闭合伤,主要损伤为肋骨 骨折,血气胸,创伤性膈疝等,特别是后 者,一旦确诊,应手术修补.对肋骨骨折, 血气胸,一般行外固定,胸腔闭式引流即 可治愈.腹部伤常为肝,脾破裂,肠破裂, 有大量内出血及腹膜炎,诊断时要注意同 骨盆骨折后所致的腹膜后血肿鉴别.一般 来说,诊断性穿刺时,在穿刺针进入皮下 即将针管抽成负压,然后缓慢逐层穿刺, 两侧均穿出不凝血,即可说明为腹腔内出 血;反之为腹膜后血肿. 4.骨盆骨折及其继发损伤的处理: 对单纯骨盆骨折行牵引,骨盆吊带等保守 治疗,对合并有尿道损伤的,一般行一期 尿道修补术,对伴有膀胱,直肠损伤时可 采用尿道会师术及造瘘术. 5.脊柱,四肢损伤的处理:对单纯脊 柱骨折病人,我们一般行保守治疗,通过 牵引,功能锻炼等方法,使压缩椎体复 位.对脊柱骨折伴截瘫病人,行急诊减压, 复位,内固定术.这样可以早期解除压迫, 减少脊髓进一步损害,稳定脊柱.凡有四 肢骨折可疑的病人,均应按骨折处理,特 别是开放性骨折者,尽快作好止血,包扎, 固定等临时措施,以防加重损伤. 6.积极防治休克的同时,尽早行对 症和局部处理:待生命体征平稳后,及时
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