浅谈激素在水痘治疗中的运用

浅谈激素在水痘治疗中的运用 蓝英 成都市传染病医院 610016 水痘是一种儿童常见的急性病毒传染病，以同一时期查见丘疹、 疱疹和结痂为其特征。水痘的病原体是水痘一带状疱疹病毒(varicilla—zoster virus，VZ V)，由于接触或飞沫传染，传染性极强。多数健康儿童患水痘后症状表现较轻。但在体质较弱的婴幼儿，久病不愈、 正在使用免疫抑制剂的儿童，患恶性疾病(如白血病减免疫功能低下的患儿，以及未患过水痘的母亲所生的6个月以下婴儿，感染水痘后病情往往很重，叫重症水痘。如不进行积极有效的药物治疗，可危及生命。我院收治的一例重症水痘患儿经积极的治疗，把握时机使用激素取得良好的治疗效果，现报道如下: 1 ． 病例 患儿女，3岁2月，因“发热6天，皮疹5天，腹痛4天，头痛、呕吐1天”入院，患儿于6天前，无明显诱因出现发热，测体温38℃，不伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无流涕，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐，自服退烧药后，患儿体温恢复正常，5天前家属发现患儿手部、胸口出现红色皮疹，遂带其到当地诊所就诊，诊断为“水痘”给予“利巴韦林等药物”治疗，患儿症状无明显好转，4天前，患儿出现腹痛，不伴腹泻，大便未解，继续在诊所就诊，患儿症状无明显缓解，皮肤皮疹增多，为水疱样皮疹为多，1天前，患儿出现头痛、呕吐，呕吐频繁，量少，呕吐出胃内容物，为非喷射样呕吐，带其到华西附二院就诊，诊断为“水痘”，但未住院治疗，今日患儿症状仍无缓解，遂来我院，门诊以“水痘”收住我科。有水痘病人接触史。入院查体：T 38℃，P 140次/分，R 34次/分，急性病容，颜面、躯干、四肢皮肤可见密集分布红色斑丘疹及水疱疹，以水疱疹为主，疱液清亮，部分疱疹破溃，皮疹基底绕红晕，以头颅及躯干为多，呈向心性分布。无皮肤花纹，无大理石花纹。口腔粘膜内，上腭、颊粘膜、咽部可见小疱疹，咽部稍充血，双侧扁桃体Ⅱ°大，未见脓性分泌物。心律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹稍膨隆，无压痛、反跳痛，颈软，克、布氏征阴性，脑膜刺激征阴性。治疗上予干扰素、头孢美唑、喜炎平、美能、甲氰米胍、VitC等抗感染、对症治疗，患儿入院后仍有频繁呕吐,量少,为非喷射样,并出现1次短暂性意识障碍,考虑脑炎可能,行腰穿检查，脑脊液检查结果示:细胞数为0,RBC+,脑脊液蛋1242mg/L,血气分析结果示：PH7.497，PCO233.5mmHg,PO2138mmHg,HCO325.9mmol/L,S0299%，考虑水痘并脑炎,给予20%甘露醇140ml iv q6h，静脉用人免疫球蛋白5g，入院后辅助检查: 血生化肝功能检查ALT48 U/L升高，AST 70 U/L升高，GGT 21 U/L，ALB43.7 g/L，TBIL 5.9 umol/L,心肌酶谱CK 109 U/L,CK-MB 31 U/L,LDH 493 U/L,HBDH 353 U/L。CO2CP 23.1 mmol/L,电解质K+ 4.10mmol/L,Na+ 130.7 mmol/L,Cl- 94.4mmol/L Ca 2.44 mmol/L，肾功BUN3.91mmol/L CR 27.3 umol/L UA 194 umol/L,血糖GLU6.05 mmol/L，肌酐降低。IgG4.74g/L,C31.12g/L，血常规：WBC11.94×109/L，GR83.0％，LY9.1％，RBC5.98×1012/L HB113g/L,PLT299×109/L ，PT12.5秒，D-二聚体阴性。患儿入院后仍有发热38.5-39.5℃，新增皮疹，并于入院后第2日出现颜面浮肿，给予万古霉素180mg ivgtt q8h，阿昔洛韦200mg Tid抗感染，并继续予静脉人免疫球蛋白输注，及果糖二磷酸钠、还原型谷胱甘肽、西咪替丁、美能,葡萄糖酸钙治疗。入院后第4日患儿面部浮肿，双睑浮肿明显，眼结膜有较多液性分泌物，鼻腔分泌物较多。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。加用强的松7.5mg tid,后将抗生素改为头孢美唑联合美洛西林舒巴坦，地塞米松使用3天，经头孢美唑、美洛西林舒巴坦、果糖二磷酸钠、还原性谷胱甘肽、甲氰米胍、美能、沐舒坦、肝喜乐、妈咪爱等治疗17天，患儿双睑浮肿消退，鼻腔吸收，皮疹结痂、部分脱落，复查肝功、心肌酶等正常，临床治愈出院，出院诊断：1、重症水痘伴感染；2、脑炎；3、肺炎：4、心肌损害；5、肝功损害；6、电解质紊乱（低钠血症、低钙血症）。 2 ． 讨 论 水痘是一种传染性很强的皮肤病，通过直接、 间接接触患者或呼吸道而传染。接触者约90％的人会发病，以冬春两季多见，病程约10天左右， 多见于小儿。常见多为典型水痘，重症水痘较为少见，该患儿为免疫功能正常的健康儿童，之所以发生重症水痘，可能与机体发生全身炎症反应综合征( S I R S ) 后，机体出现短暂的免疫功能紊乱， 甚至出现“ 麻痹”有关 ，从她的疾病发展过程来看，也符合全身炎症反应综合征( S I R S ) 至多脏器功能障碍综合征( MO D S ) 的发展演变过程， 故探讨其可能机制及治疗以更好的救治此类患者。全身炎症反应综合征( S I R S ) 是由感染或非感染因素导致的临床危重症，可进展为多脏器功能障碍综合征( MO D S ) 和多脏器衰竭( MO F ) 。要注意 S I R S与 MO D S是由区别的， 后者是 S I R S发展的严重结局。S I R S的定义是一种全身性炎症反应， 并具有以下两项或两项以上的体征： ( 1 ) 体温 >3 8.0℃或 <3 6.0℃； ( 2 ) 心率> 90次/分； ( 3 ) 呼吸> 2 0次/分或 P a C O 2<4．3 K p a ； ( 4 ) 白细胞>1 2.0×1 0^9/L或 < 4.0×1 0^ 9/L；或幼稚细胞>1 0％[1]。本例患儿起病为重症水痘， 继而出现全身炎症反应综合征，导致心、肝、肾等功能及皮肤、眼的损害，是SIRS导致 MODS的一个典型过程，治疗体会是密切观察SIRS各期的变化，积极进行正确处理。SIRS共分四期( 败血症期、败血症综合期、休克早期、难治性休克期)，但在临床上不能完全分开，也不是每个病人都经历此四期，故发病早期在使用抗生素药物时要足量、联合、静脉用药，以有效地控制感染。严重感染是儿童 S I R S的主要原因，故抗炎是治疗 S I R S 的主要。大剂量丙种球蛋白( I V I G) 具有抗感染、能直接消灭致病微生物、 加强免疫保护，并可针对血小板降低有效治疗。抗病毒药物首选无环鸟苷，一般应在皮疹出现后48h内开始使用，另外早期使用a一干扰素能较快抑制皮疹发展，加速病情恢复，此两类药物均可选用，但都有致血小板减少的副作用，故此病人选用了a 一干扰素[2]。有报道可以短程大剂量使用激素治疗，可减轻炎症反应及抑制炎性介质和细胞因子的释放[3]，此病例短期使用激素后患儿症状、体征得到明显控制，是疾病在治疗过程中的一个转折点。在行保肝治疗时我们使用了美能 一复方甘草酸苷，该药物有类皮质激素非特异性抗炎作用，减轻肝脏炎症及解毒作用[4][5]，故也有间接使用激素的治疗措施。在传统治疗水痘的中，肾上腺皮质激素的应用常可使病毒在体内繁殖并扩散，使病情恶化，危及生命，故禁用激素。但如有其他病必需使用激素或已用激素者，则应尽快减量至生理剂量，尽快减量停用。在病程后期，水痘已结痂或痂已干结，或水痘并发重型肺炎、脑炎时，可酌情采用肾上腺皮质激素，以提高治愈率，此时激素已无播散水痘的危险性。应注意治疗时机的把握，同时监测各脏器功能，有针对的使用治疗药物。 参考文献： [1] Am College of Chest Surgeon．Crit Care Med， 1992，20(6)：864 —874． [2] 杨锡强，易著文，等．儿科学．第6版．北京：人民卫生出版社，2004：223． [3] 黄建勇．重型水痘并全身炎症反应综合征患儿救治体会．湖北省卫生职工医学院学报，2004， 17(1)：75． [4] 黄文琪，裴斌，郑瑞丹．甘草酸二铵治疗慢性乙型肝炎可容性HL A— I类分子含量的影响及意义．肝脏，2002，7：111 一l 1 2． [5] 张其胜，王吉耀，胡美玉．甘草酸对肝纤维化 Ito细胞 Ⅰ一Ⅲ型前胶原 m R N A表达和胶原沉淀的影响． 中华肝脏病杂志，1999，2：164 ． 1