药物性肺损伤.

null药物性肺损伤诊疗体会药物性肺损伤诊疗体会前 言前 言药物性肺损伤是药物不良反应的一种。指在正常使用药物进行诊断、治疗和预防疾病时,由所用药物直接或间接引起的肺部疾病。常见的药源性肺损伤有药物性肺炎、药物性哮喘、药物性肺水肿和药物性肺纤维化等。前 言前 言药物性肺损害呈多样性，其中间质性肺炎及弥漫性纤维化是其中的一种较常见的类型。涉及药物很多包括细胞毒性药物；抗生素；心血管药物；中枢神经药物；神经节阻滞剂；非甾体类抗炎药；口服降糖药；及其它类如青霉胺等。 前 言前 言起病方式相差很大，可表现为用药数天、数周后即有明显临床表现的急性或亚急性起病，也可以慢性隐匿起病，发现时已是不可逆转阶段,逐步进展至呼吸衰竭。临床上以后者为多见。而急性药物性肺损伤并不多见 。 临床资料： 临床资料： 14例患者男7例，女7例。年龄10～94岁。引起急性肺损伤的药物：长春新碱2例，甲氨喋呤2例，哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、去甲万古霉素、骁悉、硫唑嘌呤、环磷酰胺、苯丁酸氮芥 、加替沙星、头孢噻肟钠、伊曲康唑各1例。用药后发病时间 用药后发病时间 1天～2周，12例于用药后1周内发病，2例于用药后2周发病（分别为应用硫唑嘌呤和甲氨喋呤）。14例用药后平均发病时间为5天。应用抗生素发病时间较早（5例均在5天内，平均3天），免疫抑制剂等发病时间稍晚（8例平均7天），1例伊曲康唑发病时间为7天。主要症状体征主要症状体征干咳18例，高热4例，气促14例。 体征：18例均有发绀，胸部听诊可闻Velcro罗音。 实验室检查：白细胞总数及分类升高，痰培养无致病菌生长。影像学结果影像学结果X线以双上肺为主，短时间迅速出现浸润病变。 CT检查表现磨玻璃样，双上肺为主。单侧1例，双侧16例。大小范围：可分布一叶或弥漫分布。密度：多数均匀。边缘：多数模糊不清或见长索条影。多表现为肺部弥漫性阴影。 如在早期应用足量的激素治疗则病灶可完全吸收。反之，未使用激素或较晚使用小剂量的激素治疗则阴影吸收缓慢，可逐渐形成纤维化呈索条状影 null典型病例介绍病例一病例一患者女，61岁，因关节疼痛十余年，气短十余天，发热一周于2007年10月12日入院。 查体：体温38度，脉搏124次/分，呼吸40次/分,血压105/70mmHg,双肺可闻及爆裂音。无关节肿胀畸形及手指晨僵，双手X线无关节腔变窄。 病例一病例一患者长期应用治疗类风湿药物、糖皮质激素及中成药等，此次入院前因服用甲氨喋呤10 mg，3天后出现进行性气短，停甲氨喋呤后，其他药物继续应用，激素治疗3周后症状体征缓解迅速，CT肺部病变基本吸收，又无类风湿性关节炎明显症状，故考虑可能为甲氨喋呤引起的急性肺损伤。 肺CT示 两肺间质性肺炎。 肺CT示 两肺间质性肺炎。一周后复查肺CT示两肺间质性改变与10月12日片比较，磨玻璃样改变较前有所减轻。病例一 病例二病例二患者女，71岁，因发热一个月于2007年7月10日就诊。疑诊为肺部真菌感染，应用伊曲康唑治疗1周。7月23日出现气促，血气示氧分压下降，胸部CT出现上肺渗出影，10天后双肺出现弥漫渗出影伴索条影，考虑可能为伊曲康唑引起的急性肺损伤，给予甲泼尼龙冲击治疗，120 mg每日2次，应用3天，患者症状明显好转，1周后复查肺CT病变明显吸收。后激素逐渐减量，每日30mg，应用一周后每周减5mg，至影像学基本吸收。病例二病例二2007-07-18肺CT无明显渗出影 病例二病例二2007-08-03双肺出现弥漫渗出影伴索条影 病例二病例二2007-8-8 应用激素后肺CT病变明显吸收 病例二病例二2007-8-19肺CT遗留少量条索影 病例三病例三患者男，52岁，因活动后气短2个月，加重伴发热2周于2007年11月13日第二次入院。患者于2007年9月10日第一次入我院，诊为肺间质纤维化。予罗红霉素片、富露施、硫唑嘌呤、强的松治疗症状及影像学明显好转出院。于2周前无明显诱因出现发热，体温38到39度，气短进行性加重，伴肝功能损伤，第二次入我院。病例三病例三入院后停用硫唑嘌呤，其他抗肺纤维化药物继续应用，加用甲泼尼龙每日500 mg冲击治疗3天后，症状显著好转，肺内啰音明显减少，肺CT病变明显好转，血气入院时动脉氧分压仅46.8mmHg，经激素冲击治疗上升为73.7mmHg，氧饱和度也从83.9%上升为95.7%，明显改善。出院时症状基本消失，考虑可能为硫唑嘌呤所致急性肺损伤。病例三2007-10-17第一次出院时肺CT无明显渗出影；2007-11-14第二次入院后肺CT示双肺磨玻璃 样 变及片状渗出； 2007-11-18 经甲泼尼龙冲击治疗3天后；2007-12-02复查肺CT明显好转病例三2007-10-17第一次出院时肺CT无明显渗出影；2007-11-14第二次入院后肺CT示双肺磨玻璃 样 变及片状渗出； 2007-11-18 经甲泼尼龙冲击治疗3天后；2007-12-02复查肺CT明显好转2007-10-17 2007-11-14 2007-11-18 2007-12-02 病例四病例四患者男，61岁，因发现双侧腋窝、腹股沟肿物2月余，发热15天，加重伴胸闷、呼吸困难10天于2007年8月21日入院。2月余前经病理活检确诊为非何杰金氏淋巴瘤，应用化疗，第一二疗程为CHOP，第三四疗程在此基础上加用美罗华。 15天前（第四次化疗后第14天）受凉后出现发热，体温达39度，无胸闷、气短、咳嗽、咳痰，于入院前10天在静点哌拉西林他唑巴坦一瓶后出现发热加重，并出现寒战、胸闷、呼吸困难，外院诊为ARDS，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸及抗感染、血液滤过和对症支持效果不佳。病例四病例四给予甲强龙120 mg，每日2次，治疗3天，病情明显好转，呼吸困难减轻，拔除气管插管，转入我院。体格检查：体温36.7度，脉搏80次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg,两肺可闻及爆裂音，心界向左下扩大，余未见异常。诊断为急性药物性肺损伤，非霍奇金淋巴瘤，高血压病3级很高危，2型糖尿病。 病例四病例四本例高热、胸闷、气短、呼吸困难发生前用药较复杂，胸部CT有肺纤维化表现，激素冲击后，症状明显好转，胸部CT好转，支持急性药物性肺损伤诊断。患者应用过化疗药如环磷酰胺、表阿霉素及美罗华治疗，以上药物也可引起急性或慢性药物性肺损伤。但患者出院后2个月，再次就诊于本院血液科应用上述药物无上述症状。故高度怀疑为哌拉西林他唑巴坦引起的药物性急性肺损伤 。病例四病例四2007-8-22两肺间质纤维化伴感染 病例四病例四2007-8-29两肺病变较前吸收较明显 病例四病例四2007-9-5两肺病变较前吸收较明显 病例五病例五患者男，94岁，因发热3天于2008年1月30日入院。既往吸烟史40年，股骨颈骨折4年。查体：体温38.5度，双肺底湿啰音。初步诊断1、COPD急性加重期并肺部感染，2、冠心病，3、脑梗赛后遗症，4、股骨颈骨折。病例五病例五1月30日查胸部CT示肺部感染，应用哌拉西林他唑巴坦抗感染13天 于2月13日复查胸部CT示病变明显加重，2月14日改用美罗培南抗感染 2月19日复查胸部CT病变进一步加重，患者气短明显，肺底可闻爆裂音，停美罗培南，改为头孢哌酮舒巴坦，予甲强龙40 mg每日2次，四天后改口服强的松10mg每日3次 2月24日、3月4日复查CT明显好转，患者无气短，肺底爆裂音明显减少 病例五病例五2008-1-30 病例五病例五2008-2-13 病例五病例五2008-2-19 病例五病例五2008-3-4 null讨 论发病机理 发病机理 通常认为其主要的发病机理为机体对所用药物的超敏反应所致，但难以解释停药后许多病人病情仍然发展的情况，因此由于药物损伤肺实质致肺泡炎后的不可逆性细胞介导免疫反应被认为更重要。 一、急性与亚急性一、急性与亚急性急性与亚急性起病的表现有发热与咳嗽、呼吸困难、呼吸频率、心率加快，肺内散在干罗音，偶有紫绀。 一、急性与亚急性一、急性与亚急性胸片表现为明显的结节网状的弥漫性病变，极似肺水肿 血中嗜酸性细胞升高 低氧、低碳酸血症 肺功能为典型的限制性通气功能障碍 镓扫描常阳性 开胸活检提示有肺泡壁细胞损伤，淋巴 - 巨噬细胞性肺泡炎，有时伴有少量中性及嗜酸细胞。诊断一般较容易，但若血中酸性细胞升高应与肺嗜酸性细胞浸润鉴别治疗治疗由于发病急，进展很快常需及时处理，包括机械通气、吸氧、停用可疑药物、需要时加用糖皮质激素治疗 二、慢性二、慢性慢性起病者无特殊提示，肺内表现与 IPF 很相近，无明显发热，主要的临床表现为进行性加重的气促感 二、慢性二、慢性胸片为肺内弥漫的网状改变，可以表 现为某几个叶段为重 部分病例可有外周血的嗜酸细胞的升高， 肺镓扫描阳性 肺活检提示为淋巴 - 巨噬性肺泡炎，肺泡内纤维化较多 二、慢性二、慢性与急性病例不同，停药后肺内改变常不会逆转。诊断要根据长期用药史，病程较 IPF 长，肺泡灌洗液中以淋巴 - 巨噬细胞为主等综合做出 二、慢性二、慢性治疗除停药外主要考虑使用激素以减少纤维化，可选用局部吸入的方式以减少全身的副作用 引起肺部损伤的药物引起肺部损伤的药物目前研究较多的药物为抗肿瘤药中的博来霉素与心血管药物乙胺碘呋酮 引起肺部损伤的药物很多，有中药也有西药，在西药中以抗癌药多见，Reeder认为引起肺损伤的药物多达57种，其中抗癌剂有11种。 诊断诊断Camus等认为药物性间质性肺疾病引起的呼吸衰竭发生不可预测、进展迅速，诊断常困难，准确诊断依据临床、放射、组织学证据，但经常是排除诊断。诊断诊断诊断药物性急性肺损伤需具备以下几点： 1. 用药后短时间内出现缺氧症状，气短加重，血气示低氧、低二氧化碳，可伴发热； 2. 停药后应用糖皮质激素病情迅速好转，病程长可遗留肺部纤维条索影。 3. 不停用药物，即使应用糖皮质激素病变仍可进展。鉴别诊断鉴别诊断本病需与以下疾病鉴别： 1. 急性间质性肺炎：也可短时间出现气短、可伴有发热，但对激素治疗反应不如药物性急性肺损伤； 2. 真菌性肺炎：听诊无爆裂音； 3. 细菌性肺炎：如进展快需鉴别，但一般有痰，激素治疗可恶化或无变化。 4. 结缔组织病引起的肺纤维化：起病慢，糖皮质激素疗效不如药物性急性肺损伤迅速，结缔组织病处于急性活动期，有原发结缔组织病的症状体征。治疗治疗治疗上 1. 停用可疑药物； 2. 如有发热、白细胞升高，可加用其他抗生素； 3. 糖皮质激素治疗可应用甲泼尼龙冲击3天，据病情每日可240mg至500 mg，之后如病变明显吸收，给予强的松30 mg，每日一次，逐渐减量，一般应用3-4周。