32-10.2癫痫

null 第五节 第五节 癫 痫 主讲：孙建国本节要点本节要点 1.癫痫的概念;  2.癫痫的常见原因;  3.癫痫的临床现;  4.癫痫的治疗原则;概述概述癫痫（epilepsy)是一组慢性临床综合征，是大脑神经元群反复发生过度放电所引起的大脑功能紊乱。 表现为运动、感觉、意识、精神活动、植物神经等不同障碍，或兼而有之。 患病率约5‰。病因病因癫痫按病因分为原发性和继发性两大类。 € 原发性癫痫是目前未能找到病因的一类，可能与遗传因素有关； € 继发性癫痫可由脑部器质性疾病和全身性疾病引起。 € 常见的病因有脑部的先天性异常、外伤、炎症、肿瘤、血管病、变性病、寄生虫病以及缺氧性疾病、重金属及药物中毒、代谢障碍性疾病（如低血糖、低血钙、尿毒症）等。 €有的病人癫痫发作有一定的促发因素（诱因），如月经期、睡眠、过渡换气等有关。发病机制发病机制癫痫发作的发病机制尚未完全阐明，已知癫痫发作是由于脑神经元突发性高频放电，由正常的每秒10～20次自发放电突然增至每秒几百次甚至上千次。 这种放电可能是由于兴奋性冲动过多、抑制性冲动不足，膜电位不稳定或是遗传素质的影响。 根据癫痫放电的起始部位及扩散范围不同，发作类型亦不同. 如痫性放电局限于大脑某一区域时表现为部分性发作； 痫性放电在皮层运动区缓慢扩散时，表现为贾克森发作； 若放电由局部扩散到全脑，则表现为以部分发作开始的继发性全身强直-阵挛性发作。 若痫性放电仅波及上脑干，网状结构即行中止，临床上表现为失神经发作； 若痫性放电扩散到双侧大脑皮层，则表现为强直-阵挛性发作。 临床表现临床表现一、全身性强直-阵挛性发作 又称大发作，以突然昏迷和全身对称性抽搐为特征，发作过程可分为强直和阵挛两期。 ∮强直期意识丧失，突然跌倒，全身骨骼肌持续性收缩，头向后仰，上肢屈曲，下肢伸直，喉部痉挛发出叫声。 ∮强直期历时持续约10秒钟。 ∮阵挛期全身骨骼肌呈间歇性痉挛，此期历时约30～50秒。整个发作过程尚可出现呼吸暂停、全身发绀、瞳孔散大、二便失禁、唾液和汗液增多等植物神经症状。自发作开始到意识恢复约5～15分钟。除先兆外，对发作过程不能回忆。 ∮先兆是在发病前一瞬间出现的症状，如胃气上升感，头、眼向一侧转动，恐惧感等。若大发作接连发生，发作间歇意识不恢复称癫痫持续状态。此时多伴有脑水肿、高热、缺水、酸中毒和电解质紊乱，进而危及生命或造成持久性脑损害。 临床表现临床表现二、失神发作 又称小发作。 多见于儿童和少年期，表现为突然停止原来的活动，两眼呆视，每次持续5～30秒，发作后立即清醒，对发作过程不能回忆。 临床表现临床表现三、单纯部分性发作 又称局限性发作。 系指症状比较简单的部分性发作，无意识障碍。这类发作表现为简单的运动、感觉或植物神经症状。 可表现为一侧口角、眼睑、手或足阵挛性抽搐。 当这类发作自一处开始，按大脑皮质运动区的分布顺序缓慢移动，扩展到同侧其他部位或整个半身时，称贾克森发作。 也可表现为一侧面部或肢体出现短暂的异常感觉，如麻木感、蚁走感。 四、特殊感觉性发作包括： Ф视觉性发作（如看见闪光） Ф听觉性发作（如听到噪音） Ф嗅觉性发作（如嗅到特殊气味）等。临床表现临床表现五、复杂部分性发作 又称精神运动性发作。 以意识障碍、精神症状、自动症为特征。多见于成年人，病变主要集中在颞叶。 发作时患者外观如常人，但有意识浑浊和模糊，并在此基础上出现错觉、幻觉、兴奋躁动，甚至伤人毁物等精神症状。 有的患者还表现为无目的行为与动作，称自动症，如吸吮、咀嚼、吞咽、搓手、抚面、脱衣、解扣甚至外出乘车坐船。 每次发作历时数分钟至数小时，甚至长达数日，发作终止后患者不能记忆发作过程。临床表现临床表现六、癫痫持续状态 一次大发作持续30分钟以上，或短期内频繁发作，以致发作间歇期意识持续昏迷者，称癫痫持续状态。 患者常伴有发热、脱水、酸中毒、脑水肿等严重并发症。如未及时诊治常可危及生命。 感染、中毒、疲劳、酗酒、睡眠不足、抗癫痫药物使用不当常是癫痫持续状态的促发因素。 原发性癫痫在发作间歇期无异常表现，但长期反复发作可导致智力减退，反应迟钝。继发性癫痫常有原发疾病的相应表现。 辅助检查 辅助检查1．脑电图检查 是诊断癫痼的重要辅助检查。 但患者发作间歇期脑电图阳性率>50％，采用过度换气、眼前闪光刺激等诱发试验，可提高到80％。 少数正常人的脑电图也可以呈现异常，单凭一次脑电图检查结果不能肯定或否定诊断，必须结合临床考虑。 2．血、尿、粪和脑脊液检查 周围血白细胞分类和嗜酸性细胞计数、血糖、血钙。粪便虫卵、尿常规和氨基酸尿、脑脊液检查等，有助于寻找癫痫的病因。 3．CT、MRI、脑血管造影 有助于脑部病变的定位定性诊断。 诊断 诊断1．主要根据患者发作史，可靠目击者提供的详细发作过程和表现非常重要。 2．脑电图（EEG）是诊断癫痫最重要的辅助检查方法，发现痫性放电可以临床确诊；必要时可通过视频脑电监测发作表现及同步脑电图证实。 3．神经影像学检查。鉴别诊断鉴别诊断 (1)癔病性抽搐需与大发作鉴别 癔病发作多有情绪因素，有人在场时发病，持续时间长，抽搐无规律。发作时无尿失禁及外伤，瞳孔及其对光反应正常。用暗示治疗有效。 (2)晕厥需与失神发作鉴别 晕厥多有精神刺激或疼痛史。常在站立时发作，有面色苍白、出冷汗、眼前发黑、血压下降等表现，症状恢复较慢。 (3)高热惊厥 多见于0．5～3岁的小儿，由于中枢神经系统发育尚来完善，高热时可发生惊厥。但发作时间短暂，在一次发热性疾病中，很少连续发生多次惊厥，发作后意识恢复快，没有神经系统体征。随年龄增大，大部分不再发作。若反复发作产生脑损害，以后可发生癫痫。 治疗原则治疗原则一、心理和社会治疗 癫痫是一种慢性疾病，医护人员和患者家属要鼓励病人树立正确的疾病观，消除自卑感。 患者要有良好的生活规律和饮食习惯，避免酒、烟、过劳、便秘和睡眠不足。 社会和家庭应鼓励病人从事合适的社会活动或脑、体力劳动，以利于疾病和精神的康复。 但危险的工作和活动应予避免。二、药物治疗二、药物治疗1、常用药物：苯妥英钠、苯巴比妥、扑迷酮、乙琥胺、丙戊酸、卡马西平、地西泮等药物。 可根据发作的不同类型按医嘱按时服药。 2、根据发作类型选药 »大发作可选用苯巴比妥、丙戊酸、卡马西平、苯巴比妥或扑米酮； »局限性发作选用苯妥英钠、苯巴比妥、扑迷酮、卡马西平； »失神发作可选用乙琥胺或丙戊酸； »精神运动性发作可选用卡马西平、苯妥英钠、笨巴比妥、扑米酮。二、药物治疗二、药物治疗3、药物治疗的一般原则: (1)确定是否用药。 (2)正确选择药物：癫痫常用药物及其选择见表2-7-2。 (3)尽量单药治疗。 (4)注意药物用法。 (5)个体化治疗及长期监控。 (6)严密观察不良反应。 (7)坚持长期规律治疗。 (8)掌握停药时机及方法 二、药物治疗二、药物治疗4、联合用药指证： ①难治性癫痫患者试用多种单药治疗无效； ②患者有多种发作类型； ③Lennox-GaS-Taut综合征患者在逐一试用单药治疗无效时可联合用药。 最好选用作用原理、代谢途径及副作用不同的药物。 三、手术治疗三、手术治疗1、掌握手术适应证。 2、常用方法包括： ①前颞叶切除术：是难治性复杂部分性发作最常用的经典手术； ②颞叶以外脑皮质切除术：是治疗部分性发作的基本方法， ③癫痫病灶切除术； ④大脑半球切除术； ⑤胼胝体部分切除术， ⑥多处软脑膜下横切术：适用于部分性发作致病灶位于脑重要功能区的。癫痫持续状态及其治疗原则 癫痫持续状态及其治疗原则 1．癫痫持续状态（status epilepticus）或称癫痫状态，是癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上不自行停止。分为两大类：全面性发作持续状态和部分性发作持续状态。通常是指全面性强直－阵挛发作持续状态。 2．治疗 从速控制发作是治疗的关键，否则可危及生命，同时给予有效的支持、对症治疗，如保持呼吸道通畅，纠正酸碱平衡、电解质紊乱，预防或治疗感染等。 (1)控制发作可选用下列药物：安定（地西泮）、10％水合氯醛、氯硝安定（氯硝西泮）、异戊巴比妥钠、利多卡因； (2)控制发作后应使用长效AEDs过渡和维持。预防预防⒈ 提倡婚前咨询和检查。原发性癫痫患者在症状控制后可以结婚，但不宜生育。 ⒉ 加强围产期保健，防止可能日后导致癫痫的致病因素，如胎儿宫内窒息，新生儿高热惊厥。 ⒊ 加强安全生产教育，提倡科学健康的生活方式，避免引起脑外伤的意外因素。 ⒋ 积极治疗和预防导致癫痫的原发疾病如颅内感染和脑寄生虫病等。null 谢 谢 ！