人工髋关节置换术治疗高龄股骨颈骨折的护理及并发症预防.1doc

人工髋关节置换术治疗高龄股骨颈骨折的护理及并发症预防 刘瑚 周晓芬 蔡静芳 辜晓英 （四川省井研县人民医院，四川 井研 613100） 【关键词】  高龄 股骨颈骨折 人工关节 并发症 护理　 股骨颈骨折多见于骨质疏松的高龄患者，随着人口的老龄化，其发生率逐年增加。由于高龄人常存在有不同的内科疾患，加上股骨颈血供的解剖特点易导致骨不连和股骨头坏死，给治疗上带来了一定的困难。我院从2003年1月~2011年1月对高龄股骨颈骨折进行人工髋关节置换术者44例，通过精心治疗和护理干预，均顺利度过手术的危险期，并发症少，效果良好。现将护理干预报告如下 1  临床资料 1.1  一般资料  本组44例，男性17例，女性27例；年龄最小的75岁，最大的93岁，平均81岁。致伤原因：摔跌伤31例,车祸伤11例,压伤2例。骨折按解剖部位分型：头下型26例；经颈型16例；基底型2例；骨折按移位Carden分型：Ⅲ型24例；Ⅳ型20例；新鲜骨折40例；陈旧性骨折4例。术前检查发现伴有高血压病史者24例；糖尿病14例；心脏疾病10例；慢性支气管炎肺气肿8例；泌尿系疾病2例；其中有15例伴有两种以上内科疾病。 1.2  治疗  患者入院后即予伤肢皮牵引，及时进行体检和采集病史，完善相关检查，积极治疗各种原有疾病。待各种术前准备完善、原有内科疾病得到控制后实施手术。手术采用全麻21例，持续硬膜外麻醉23例。其中行人工全髋关节置换术5例，人工半髋关节置换术39例，伤口放置引流管44例。 1.3 护理 1.3.1 术前护理： （1）心理护理：护士在术前均与44例患者及家属进行了沟通，详细告知手术方法、手术疗效以及注意事项，向其提供一些有关手术及康复过程的资料，使其了解人工髋关节置换的目的是解除髋关节疼痛和活动障碍，帮助患者树立战胜疾病的信心，消除焦虑和恐惧；增强病人战胜疾病的意志和信心。 （2）并存疾病的护理：在相关科室协助下对24例高血压及10例心脏疾病患者每日按时监测血压，指导病人按时服用抗高血压及心律失常药物，并注意用药前后血压、心率、心电图的变化，观察药物的不良反应，待收缩压控制在140mmHg以下，舒张压在80mmHg左右，心脏疾病控制到稳定后再进行手术；对14例糖尿病患者严格按营养师的饮食处方指导病人调控饮食，根据医嘱按时餐前皮下注射胰岛素，每日检测空腹和三餐后2h血糖，使空腹血糖接近正常，餐后2h血糖在10mmol/L以下后再手术。慢性支气管炎术前积极预防感冒诱发的肺部感染。 （3）膳食护理：护士向44例病人及其家庭讲清关于饮食营养的重要性，鼓励多进食高蛋白、高维生素等易消化及含钙、含纤维素丰富的食物，以增强机体抵抗力和机体的耐受力；同时护士指导病人多吃水果、蔬菜预防便秘，保持大便通畅。 （4）床上训练大小便和呼吸功能：指导本组所有患者在床上解大小便，为术后卧床做适应性训练。指导患者进行有效排痰的训练，先轻咳嗽，再深吸气后用力咳嗽。吸烟者要戒烟，以防止或减少术后发生坠积性肺炎、尿潴留及便秘。 1.3.2 手术配合：术前访视、手术环境准备、用物准备，术中配合：摆好体位，维持输液通道，严格消毒，准备好普通器械与髋关节置换的特殊器械，洗手护士提前洗手上手术台摆好各种器械及手术用品，连接好电凝电刀、吸引器，熟悉手术步骤，动作要快捷，按步骤主动提供基本器械，迅速切开、止血、暴露髋臼和股骨头、用取头器取出股骨头、摆据切除股骨颈、扩髓腔、掌握好头的大小、髋臼与股骨柄的角度，用髋关节置换的特殊器械安装假体头和柄、大量生理盐水冲洗切口、放置引流管、清点各种手术用品无误后放置引流管，逐层缝合切口。 1.3.3 术后护理： （1）严密观察病情变化：18例生命体征不稳定者，先到ICU治疗观察，稳定后再回病房；持续心电监护仪监测，直至平稳。26例生命体征平稳者，术后直接回病房，持续心电监护，观察有无体温升高、脉搏或心率增快、血压下降、呼吸增快、血氧饱和度下降、气道痰液阻塞、气紧发绀、呼吸困难、伤口渗血及末梢血运和肿胀情况，观察患肢皮肤的感觉、温度、颜色、肢端动脉搏动和肢体肿胀情况。如有异常，立即通知医生及时处理。 （2）体位与制动：护士嘱搬运者托住患侧髋部及下肢，动作协调一致，确保患侧髋部的稳定性，防止髋关节屈曲内收内旋，并将患者平放于病床上，患肢膝、踝下放一软枕，两腿间放一“T”形软枕，44例患肢均保持外展中立位，3例患肢给于皮肤牵引以防止髋内收内旋。13例患者睡褥疮气垫床，均定时翻身，按压受压部位。 （3）伤口和引流管的护理：32例伤口及敷料干燥，12例伤口渗血、渗液较多，及时更换了敷料，以防止伤口感染；28例安了镇痛泵，16例及时运用止痛药物；44例引流管固定良好，无扭曲、压迫和滑脱，引流通畅，24例术后48小时引流量小于50ml拔除引流管 ，20例术后72小时引流量小于50ml拔管。 （4）生活及饮食护理：本组患者年龄偏大和术后卧床时间较长，生活常不能自理，均重点扶持、解决日常生活困难，满足基本生活需要，加强营养支持，给于高蛋白、高维生素、易消化食物，提高机体抵抗力。同时注意观察患者每日进食的量，若饮食量少，易引起低蛋白血症，影响机体的耐受力及抵抗力，诱发其它内科疾病。 (5) 康复训练：术后1~3d做患侧股四头肌、股二头肌、髋内收肌、小腿三头肌、胫前肌等肌肉静力收缩运动；术后4~8d训练患侧直退抬高、屈髋、屈膝与患肢外展运动、训练由卧位到半卧位；术后9~14d训练由半卧位到坐位、由坐位到站立位、由站位到行走； 14d后扶助行器练习行走、下蹲与上下楼梯。 2 结 果 本组44例高龄股骨颈骨折行人工髋关节置换后，经过医护人员精心治疗和规范化护理及康复训练，44例切口均一期愈合，早期髋关节脱位1例复位成功、肺部感染3例治愈；尿路感染4例治愈，髋关节功能恢复满意，按Harris评分优良率81.5%。- 3 讨 论 人工髋关节置换是治疗高龄移位型股骨颈骨折，特别是头下型股骨颈骨折治疗的首选方法，其效果非常肯定，但也存在一些较严重的并发症，如不精心护理、观察、康复训练及治疗，势必影响疗效和预后。 3.1  预防髋关节脱位 股骨头假体和髋臼的前倾角安放不当、股骨距切除过多，髋周软组织松懈剥离过多、髋周肌肉无力、术后搬运不当和将患髋放置于内收内旋屈曲位等均容易引起脱位[2]，文献报道术后人工髋关节脱位的发生率为0.3％～0.4％[3]。高龄患者由于缺乏运动协调性和准确性更容易造成脱位。一旦脱位将对患者心理和身体造成很大影响，因此我们采取预防措施：(1)正确搬运：在搬运过程中，一定要严格将患肢置于外展中立位。方法是一医护人员托住患侧的髋部和下肢，使患肢务必保持外展中立位，另一护士托住健侧髋部和健肢，其余人协助将患者放于床上，注意一定要同步进行，严防动作不协调而致关节脱位；本组1例因搬运不当造成脱位。(2)正确体位：术后保持患肢外展15~30度中立位，放置便盆时要将患肢整个髋部托起，翻身侧卧时(健侧卧位)，患侧肢体垫厚度为30～40cm的海绵垫；(3)肌力训练：手术后髋关节不能维持正常的张力，可能是导致脱位的重要原因[4]。因此术后第1天开始就要鼓励患者作股四头肌锻炼，直腿抬高练习，主动屈伸髋、膝、踝关节运动，以加强髋部周围肌群的力量，防止肌肉萎缩，增加肌张力，降低脱位的发生率。(4)应密切观察患肢有无疼痛，活动受限，手术部位有无异常突出，双下肢是否等长等脱位的临床现，若有脱位应及时报告医生给予手法复位或在手术室切开复位。(5)交代患者在以后日常生活中，注意不坐矮的凳子或软沙发，不跷“二郎腿”，不盘腿，禁止蹲位，不侧身弯腰或过度向前弯腰。上楼梯时，健肢先上，拐随其后或同时跟进。下楼梯时，拐先下，患肢随后，健肢最后，屈髋角度避免大于90°。 3.2 预防切口感染  感染是人工髋关节置换术后的灾难性并发症，发生率为0.1％～1.1％。感染一旦发生常导致手术失败，增加病人的痛苦及经济负担。原因可能有无菌技术不严、手术操作粗糙、止血不彻底、引流不畅等。护理上要注意： eq \o\ac(○,1)护理中应做到严格无菌操作，加强消毒隔离； eq \o\ac(○,2))预防性应用大剂量有效抗生素3～5天； eq \o\ac(○,3))术后应安排小房间，避免与其他感染病人共住，每日紫外线消毒房间1次。消毒水拖地2次； eq \o\ac(○,4))限制探视，合理安排工作程序，扫床后1h方可进行换药等各种操作； eq \o\ac(○,5))防止大小便污染伤口，发现敷料污染及渗血较多时应通知医生更换； eq \o\ac(○,6))注意病情观察，如出现术后再次剧痛、体温再度升高，伴局部红、肿、皮温升高，应高度警惕感染的发生。 3.3 预防泌尿系感染  长期卧床易引起泌尿系感染，因此必须加强泌尿道护理： eq \o\ac(○,1))注意会阴部的清洁，每天用温水擦洗会阴部2～3次，要保持内衣清洁干燥，勤洗勤换。 eq \o\ac(○,2))鼓励患者多饮水，稀释尿液，达到自然冲洗尿道的目的。 eq \o\ac(○,3))留置尿管的患者，使用0.02％呋喃西林液膀胱冲洗，早晚各1次，每次250ml，每周更换尿管1次。本组有4例因糖尿病引起泌尿系感染，在控制血糖的基础上，使用抗生素与上述护理后治愈。 3.4预防肺部感染   麻醉、手术创伤、术中出血、长期卧床、活动量减少、痰液不易咳出都是导致高龄患者坠积性肺炎的主要原因。为防止肺部感染的护理：(1)室内保持空气流通，房间定时消毒，控制探视，尽量减少交叉感染；(2)深呼吸训练：嘱患者用鼻吸气，用嘴呼出，吸气时尽量放松，使吸入的气体达到肺底，呼气时嘱患者将嘴唇缩小并向前噘出，使气体缓慢呼出;(3)咳嗽训练：患者取半卧位，先深吸一口气后关闭声门，之后胸腹部肌肉同时骤然收缩，使胸腔内压力增高，声门突然开放，产生调整爆发式呼气，将气道内分泌物咯出;(4)注意保暖，防止受凉感冒；(5)如分泌物多且粘稠，难以咳出时，用糜蛋白酶加庆大霉素加地塞米松雾化吸入，上、下午各1次，并定期做痰培养，根据培养结果，选用敏感抗生素治疗。本组肺部感染3例治愈。 3.5预防深静脉血栓形成 由于老年人血液粘稠度高，卧床致血流缓慢，加上手术致机体凝血因子释放增加，极易造成深静脉血管栓塞。严重时可导致肺栓塞，引起患者死亡，原因可能有手术区域静脉血管壁的损伤、局部血流减慢或淤滞、局部或和全身凝血功能增强以及纤溶功能降低所致。因此术后第1天就开始进行肌肉收缩训练，第2天训练患侧直退抬高、屈髋、屈膝与患肢外展运动，在病情允许情况下，尽早坐起来，尽早下床站，然后逐渐在助行器帮助下练习行走、下蹲与上下楼梯，以促进血液循环，同时严密观察下肢皮肤的感觉、温度、颜色、肢端动脉搏动及肿胀等，若发现异常情况及时报告医生。尽早进行功能锻炼、下床活动,不但可有效防止血栓栓塞而且可改善关节功能[3,5、6]。本组44例均采取了上述预防措施，其中21例术后给予小剂量低分子肝素静脉滴注以加强抗凝作用，同时指导患者早期进行康复训练,无1例深静脉血栓形成。 3.6预防压疮  由于高龄患者皮肤弹性差，长期卧床易发生褥疮，加之术后疼痛活动受限，不便更换体位，易引起受压部位发生褥疮。本组执行有效的护理措施是：(1)术后睡防褥疮气垫床，24h内为减少伤口出血，尽量少翻动，骶尾部骨突处贴以康乐保泡沫敷料减轻局部压力进行预防：24h后采用自创三人翻身法每两小时向健侧翻身；(2)应保持床单的清洁平整干燥，无碎屑，保持皮肤清洁，每日用温水擦全身；(3)使用便器时避免拖、拉、拽等动作，慎防擦伤皮肤。(4)严格床旁交接班，定时检查骨突处的皮肤。无1例压疮发生。 4 [参考文献] [1] 徐新菊，金云丹，许 锦.高龄股骨颈骨折手术治疗的护理［J］．浙江创伤外科，2004，9(2)：136. [2] 刘跃贞，周瑞光，刘克生.老年人工髋关节置换术后预防并发症的护理［J］．哈尔滨医药，2004，24(1)：56～57. [3] 王慧玲，张晓萍，付 艳，等.髋关节置换术后脱位的原因及护理对策［J］．中 华护理杂志，2003，38：186. [4] 杜茵茵，张林，王小玲. 提高医护人员手部消毒效果的研究进展[J]. 解放军护理杂志2008，25（11A）：47~48 [5] 彭月秀，彭慧，刘瑶. 人工髋关节置换术的护理[J]. 四川医学，2010，31（1）：140-141 PAGE 1