腰椎横突间植骨融合术的评价

腰椎横突间植骨融合术的评价 李危石 北京大学第三医院骨科 100083   腰椎退变性疾病是脊柱外科中最为常见的疾病，如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰 椎滑脱、腰椎退变性侧弯等等。其中一部分患者需手术治疗，而且需要植骨融合。目前，腰 椎植骨融合术主要包括横突间植骨、椎间植骨融合术、 360o 植骨融合术等。关于三者的相关 临床研究较多，结果各有不同但随着内固定器械及技术的发展，近年来椎间植骨融合术应用 越来越多因此，有必要正确评价横突间植骨融合术在腰椎退变性疾病治疗中的价值。 从十九世纪早期的 Hibbs 脊柱融合术，到后路横突间植骨、后路椎间植骨融合、前路椎 间植骨融合以及 360o 融合术，脊柱融合术有了很大的发展。横突间植骨应用十分广泛，在脊 柱融合方面具有重要的地位。横突间植骨融合的优点：手术技术简单，易于掌握；手术操作 安全，属椎管外操作，对神经刺激小；软组织损伤小，出血少；手术时间短。而且临床经验 证明横突间融合可以获得很高的融合率。文献报道横突间植骨融合率在 60 ％～ 100 ％左右， 通常在 80 ％左右。 Christopher MB 了 1979 ～ 2000 年间发的关于腰椎退变性疾病治疗的 英文文章， 3792 例横突间植骨患者融合率为 85% 。我科对腰椎滑脱患者进行随访，发现横突 间植骨融合率为 85.2 ％，对于Ⅰ度退变性滑脱，横突间植骨融合率为 88.5% 。 Nork SE 报道横 突间植骨内固定治疗退变性滑脱症，融合率为 93% ， Booth KC 通过 5 年以上的长期随访，发现 横突间植骨在 41 例退变性滑脱症患者中均获得了骨性融合。 尽管许多学者认为椎间植骨融合率高于横突间植骨，但术后患者的满意度与融合率常常 并不一致。 Madan S 统计横突间植骨的满意度为 81 ％，不满意者占 14.3 ％，椎间植骨组满意 度为 69 ％，而不满意者竟占到 34.8 ％。其原因与横突间植骨与后路椎间植骨的优缺点有关： 横突间植骨对神经干扰很小，而椎间植骨椎管内操作多，对硬膜囊及神经根的牵拉刺激相对 较重，故其神经并发症相对较多。我科发现，后路椎间植骨治疗腰椎滑脱，术后一过性下肢 麻痛的发生率为 13.3 ％（横突间植骨只有 6.2 ％），原因为术中神经牵拉以及滑椎复位、椎 间高度增加后神经受到牵张所致。由此可见，若严格手术适应症，术中规范操作，对植骨床 处理得当，植骨量充分，横突间植骨不失为一种简便有效的植骨融合方式。 椎间植骨能够恢复椎间高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力学特性，提供椎间纵向支撑， 尽管横突间植骨可获得较高的融合率，但大多数学者认为椎间植骨融合率高于横突间植骨。 Christopher MB 总结了 1979 ～ 2000 年间发表的关于腰椎退变性疾病治疗的英文文章， 1247 例 后路椎间融合（ PLIF ）的融合率为 89 ％， 3792 例横突间植骨患者融合率为 85% ，两者具有统 计学差异。 Suk S 报道椎间融合治疗腰椎滑脱融合率为 100 ％，我科总结发现椎间融合治疗腰 椎滑脱的融合率为 96.7 ％。然而，椎间植骨手术技术要求较高；手术时间长；出血多；术中 对组织的破坏较多；特别是在硬膜囊神经根周围操作多，术中对神经牵拉刺激较重，术后一 过性下肢麻痛的发生率是横突间植骨的 2 倍多。尽管椎间植骨融合率高，但术后患者的神经 症状改善情况与横突间植骨相近，而且有时满意度却低于横突间植骨。 当然，横突间植 骨亦有其缺点及局限性。横突间植骨融合率低于椎间植骨；无法恢复椎间高度；对椎间无支 撑作用。其局限性表现在：对真性滑脱或Ⅰ度以上滑脱，融合率低，易导致内固定失败；对 于滑脱术后再次滑脱的患者不适用；不适于二次手术后方植骨床已破坏的患者。特别对于真 性滑脱或Ⅰ度以上的退变滑脱，横突间植骨的融合率只有 75 ％，而且，植骨一旦未融合，几 乎均发生内固定失败，并需二次翻修手术，二次手术改用椎间植骨，均实现骨性融合。而椎 间植骨治疗真性滑脱或Ⅰ度以上的退变滑脱，融合率为 100 ％，二者具有统计学差异。因此 横突间植骨不适于真性滑脱或Ⅰ度以上的退变滑脱。腰椎滑脱术后二次滑脱的患者，常常因 为椎间隙高度丢失，局部不稳定，植骨未融合，而且后方植骨床破坏严重，此种情况不宜用 横突间植骨，需要椎间植骨融合。 横突间植骨融合术适应症：腰椎间盘突出症的后路融合；腰椎不稳定的后路融合；腰椎 管狭窄症的后路融合；Ⅰ度退变性腰椎滑脱症；退变性腰椎侧弯的后路融合。禁忌症：Ⅱ度 退变滑脱；真性滑脱；腰椎滑脱术后再次滑脱或内固定失败者；二次手术，后路植骨床破坏 严重；间盘源性腰痛。若对椎间植骨融合技术不熟练，为保证患者神经功能，使神经并发症 降到最低，有时亦将禁忌症中的某些内容视为相对禁忌症。 提及植骨融合方式及融合率，势必要提及植骨融合的判断。关于术后植骨融合的判 断标准一直是目前没有完全解决的问题。正位 X 光片即使见到横突间有骨块，也不能确定植 骨已融合，因为存在植骨块融合而与横突间未融合的可能。因此，应采用动态 X 光片检查， 观察腰椎屈伸侧位是否稳定，可采用 Suk S 所制定的标准，即（ 1 ）若植骨与横突间或与椎体 间有连续的骨小梁，伸屈侧位椎体活动度小于 4 °，认为植骨已融合；（ 2 ）若植骨与横突间 的连续骨小梁观察不清，而伸屈侧位椎体活动度小于 4 °，则认为植骨可能融合；（ 3 ）若未 见连续骨小梁，融合区有间隙，或骨小梁观察不清而伸屈侧位椎体活动度大于 4 °，则认为 未融合。若此方法依然难以确定，对怀疑未融合的病例还应行 CT 检查。尽管如此，仍然无法 做到绝对准确。因此，为了提高植骨融合率，术中要认真处理植骨床，骨量要足够。同时， 对于确实难以判定是否融合的病例，最终还要由长期随访时症状改善情况而定。值得注意的 是，植骨融合相当于自体骨移植，通过我科临床病例分析发现，只有不足一半的患者于术后 三个月达到骨性融合，大多数患者于术后半年达到植骨融合。因此，术后三个月复查时若植 骨未融合，并不意味着植骨融合失败，应注意到植骨融合是一个动态的过程。 综上所述，在比较植骨方式时，应注意几个问题。首先是椎间植骨术中对组织的破坏较 多，手术时间长，出血多，虽然技术熟练后手术时间及出血量会减少，但手术技术要求仍较 高。其次，椎间植骨特别是后路椎间融合，术中神经牵拉较重，神经并发症可能性较横突间 植骨大，术后一过性下肢麻痛的发生率高于横突间植骨。第三，如果适应症选择合理，术中 横突植骨床准备良好，植骨量充分，横突间植骨仍可获得较好的融合率。第四，无论何种植 骨方式，都不能忽略术中神经的减压，术后神经功能的恢复与术中减压及神经的保护是否充 分相关，而与植骨方式无关。 参考文献 1.Madan S, Boeree NR. Outcome of posterior interbody fusion versus posterolatera l fusion for spondylolytic spondylolisthesis ［ J ］ . Spine, 2002, 27(14):1536 ～ 15 42. 2.Nork SE, Hu SS, Workman kl, et al. Patient outcome after decompression and i nstrumented posterior spinal fusion for degenerative spondylolisthesis ［ J ］ . S pine, 1999, 24(6): 561-569. 3.Kim NH, Lee JW. Anterior interbody fusion versus posterolateral fusion with tr anspedicular fixation for isthmic spondylolisthesis in adults ［ J ］ . Spine, 1999 , 24(8): 812-817. 4.Booth KC, Bridwell KH, Eisenberg BA, et al. Minimum 5-year results of degenera tive spondylolisthesis treated with decompression and instrumented posterior fus ion ［ J ］ . Spine, 1999, 24 （ 16 ） : 1721-1727. 5.Lin PM. Posterior lumbar interbody fusion technique. complications and pitfall s ［ J ］ . Clin Orthop, 1985,193:90-102. 6.Verlooy J, De Smedt K, Selosse P. Failure of a modified posterior lumbar inter body fusion technique to produce adequate pain relief in isthmic spondylolytic g rade 1 spondylolisthesis patients ［ J ］ . Spine, 1993, 18(11):1491-1495. 7.Suk S, Lee CK, Kim WJ, et al. Adding posterior lumbar interbody fusion to pedi cle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolyti c spondylolisthesis ［ J ］ . Spine, 1997, 22 （ 2 ） : 210-220. 8.Schlegel KF, Pon A. Biomechanics of posterior lumbar interbody fusion in spond ylolisthesis ［ J ］ . Clin Orthop, 1985, 193:115-119. 9.Christopher MB, Casey KL. Critical Analysis of Trends in Fusion for Degenerati ve Disc Disease Over the Past 20 Years: Influence of Technique on Fusion Rate an d Clinical Outcome. Spine,2004, 29(4):455-463. 10. 李危石 , 陈仲强 , 郭昭庆 , 齐强 , 刘忠军 . 椎间植骨融合与横突间植骨融合治疗腰椎滑脱症的 比较 . 中国脊柱脊髓杂志 ,2005,15(1):20-23. 11. 郭昭庆 , 陈仲强 , 党耕町 , 齐强 . 腰椎滑脱症的再手术治疗 . 中华外科杂志， 2004 ， 42 （ 12 ） ： 716-719.   图片 图 1 L 5 峡部裂性滑脱，Ⅰ度，后路椎弓根螺钉复位固定，椎间 cage 植入 图 2 L 4 退变滑脱Ⅰ度伴腰椎管狭窄。 a ：术前侧位 b ： L4-S1 横突间植骨内固定术后侧位示 L4 滑脱已复位 c 、 d ：术后 2 年正侧位示植骨块与横突间已融合 age 植入