脾切除术后并发症发生相关危险因素分析

脾切除术后并发症发生相关危险因素分析 陈 � 平,王胜利 � � �摘要� � 目的 � 探讨脾切除术后并发症的影响因素。方法 � 运用非条件 Log istic回归分析方法对脾切除患者进行临床 研究。结果 � 脾切除术后并发症发生率 36�20% ( 84/232), 感染 15� 09% ( 35 /232)、出血 10�34% ( 24 /232)、脾热 7� 32% ( 17 / 232)、切口裂开 4�74% ( 11 /232)、肝衰 3� 88% ( 9 /232)、胰腺损伤 2� 16% ( 5 /232)、血栓栓塞 0�86% ( 2 /232)、胃肠穿孔 0� 43% ( 1 /232)、死亡 4�74% ( 11 /232)。从全因素的 Log istic回归模型的结果可见术前肝功能 ( X 6 )、乙肝后肝硬化脾大脾亢 ( X 3 )、急 诊手术 ( X 14 )、脾破裂 ( X 4 )、主刀医师资格 ( X 10 )在 a= 0� 05水平上显著,脾切除并发症的主要危险因素按其影响的大小顺次 为: X6、X 3、X 14、X4, X10所对应的相对危险度在 1�342~ 1� 568之间, 且 X 3、X14、X10为影响脾切除围手术期死亡的主要危险因 素。逐步 Log istic回归分析进一步肯定了上述结果,且乙肝后肝硬化脾大脾亢影响突出, P = 0�0021, 系数 = 0�213 202, 相 对危险度 OR= 2�347。而其他原因脾切除 ( X5 )能减少脾切除并发症的发生。结论 � 脾破裂、乙肝后肝硬化合并脾肿大脾亢 zhud硬化合并脾肿大脾亢, tim e of occ lusion是脾切除术后并发症发生的重要危险因素 ,术前调整肝功能、合理选择手术时机、 提高主刀医师手术操作水平是降低脾切除术后并发症发生和病死率的关键。 �关键词� � 脾切除术;术后并发症; 回归分析 � � �中图分类号� � R 659� � �文献标识码� � A� � �文章编号�� 1006�4761( 2010) 06�0456�03 ANALYSIS OFMULTIPLE R ISK FACTOR SAFFECTING POSTOPERATIVE COMPLICATION S IN SPLENECTOMY� (CHEN P ing, WANG Sheng li. � D epar tm ent of Surgery, Lu� an TCM H osp ital, Lu� an 237006, China ) � � �Abstract�� Objective� To study the influentia l factors o f sp lenectom y com plica tions in patien ts. Methods� Log istic regress� ing ana ly tic manner in no rm al conditions w as used to retrospective ly study the pa tien ts who had rec ieved sp lenectom y in our ho spita.l R esu lts� The inc idence o f splenectomy com plica tions w as 36� 20% ( 84 /232), infection 15�09% ( 35 /232) , inc lud ing hem orrhage 10� 34% ( 24 /232) , Sp len ic feve r 7� 32% ( 17 /232) , W ound dehiscence 4� 74% ( 11 /232) , liver fa ilure 3�88% ( 9 /32)、Pancrea tic in jury 2� 16% ( 5 /232), and death 4�74% ( 11 /232). A s shown in the results o f reg ressing models includ ing all the fac to rs, preopera� tive live r function ( X 6 ), liver c irrhosis ( X 3 ) , eme rgency surgery ( X 14 ) a, splen ic rupture ( X 4 ) and surgeon� squalification ( X 10 ) we re obv ious in the leve l o f a= 0� 05. The o rd inalm a jo r dange rous facto rs acting on the comp lications were X6、X3、X14、X4 and X10 w ith a corespond ing re lative r isk of 1�342~ 1�568. Dur ing the per iod o f per iopera tive tim e. them ost dangerous fac to r re la ted to them orta li� ty w as X3. Stepw ise Log istic regressing ana lysis was used to testify the results, and show ed that the factor o f right hepatic lobectom y ( X3 ) w as sign ificant w ith a P va lue of 0�0021 ( standard ratio= 0� 0�213 202, re lative r isk OR= 2�347). The inc idence of sp lenectom y com plications w ere decreased by sp lenec tom y fo r o ther diseases ( X5 ). Conc lu sion� H epatitis B spongd ing liver cirrhosis and sp len ic rupture a re im po rtant factors o f the postoperative comp lications. Reasonable T im ing of surgery, retain ingm ore functiona l live r and im� prov ing the operational leve l of sergon is the key to reduce the sp lenec tom y com plications and m orta lity. �Key word�� splenectomy; postope rative com plications; regression ana lysis �作者单位 �六安市中医院西外科,六安 � 237006 � � 脾切除术目前仍为某些疾病如乙肝后肝硬化合 并脾肿大脾亢、脾外伤、血液造血系统疾病、脾本身 疾病的根本治疗方式。当脾脏因原发或继发病变需 行手术切除时常合并有肝功能储备不足或不同程度 的肝功能减退,出血倾向, 严重外伤, 或恶性肿瘤消 耗, 尽管随着外科技术的发展脾切除术日臻完善,脾 切除后并发症仍一直居高不下。本研究通过回顾性 临床研究,探讨脾切除术后并发症的影响因素。 1� 材料与方法 1. 1� 病例资料 我院外科 2003~ 2010年住院接受脾切除术治 疗的患者 232例, 男 178例, 女 54例, 年龄 7 ~ 76 岁。 1. 2� 诊断标准 依据 B超、CT显示脾肿大、脾破裂或脾脏原发 疾病,乙肝六项、肝功能、血常规及肿瘤指标支持乙 肝后肝硬化脾大脾亢,脾原发疾病或转移癌,其中列 入统计分析的 232例脾脏切除治疗的病人乙肝后肝 硬化脾大脾亢 112例, 外伤性脾破裂 97例, 其他脾 456 肝胆外科杂志 2010年 12月第 18卷第 6期 � Journal of H epatobiliary Surg ery, Vol, 18, N o. 6, D ec. 2010 脏疾病 23例,均有病理诊断证实。 1. 3� 手术方法 其中合并行门奇断流术 43例, 胸腔闭式引流 17例,胃肠破裂切除吻合及修补 12例, 肝破裂修补 8例,开颅血肿清除引流 4例, 开放骨折清创内固定 2例,胃癌肝癌切除各一例。平均手术时间 84�6 � 38�5 m in, 平均失血量 417�4 � 382�3m l。 1. 4� 统计学处理采用 SAS Ver 6�12软件, 用 Log is� tic回归分析和逐步回归法。为了消除混杂因素的 作用,进一步阐明单因素对脾切除并发症的影响,对 变量进行赋值。将可能影响肝切除并发症的所有因 素作为自变量,观察结果是否发生作为因变量,建立 非条件 Log ist ic回归模型, 选择逐步拟合法, 进入方 程的界值标准为 0�05, 变量赋值见表 1。 表 1� Log is tic回归方程的变量赋值 影响因素 SAS变量名� � 取值及含义 性别 X1 女 = 0,男 = 1 年龄 (岁 ) X2 < 25= 0, 25~ = 1, 50~ = 2, 75~ = 3 乙肝后肝硬化脾大脾亢 X3 否 = 0,是 = 1 外伤性脾破裂 X4 否 = 0,是 = 1 其他原因切脾 X5 否 = 0,是 = 1 肝功能 ( child�pugh分级 ) X6 所有指标均正常 = 0, A级 ~ = 1, B级 ~ = 2, C级 ~ = 3 合并其他脏器严重外伤 X7 否 = 0,是 = 1 合并其他严重基础疾病 X8 否 = 0,是 = 1 上消化道大出血史 X9 否 = 0, 一次 = 1,两次= 2,三次及以上= 3 主刀医师资格 X10 住院医师 = 0,主治医师 = 1, 副主任医师 = 2,主任医师 = 3 和并行其它手术 X11 否 = 0,是 = 1 手术时间 ( m in) X12 < 60= 0, 60~ = 1, 90~ = 2, 120~ = 3 术中出血量 ( m l) X13 < 300= 0, 300~ = 1, 800~ = 2, 1300~ = 3 是否急诊手术 X14 否 = 0,是 = 1 并发症 Y 否 = 0,是 = 1 2� 结果 脾切除并发症以例次计算、1例患者可以出现 一种或一种以上的并发症, 脾切除术后并发症发生 率 36�20% ( 84 /232), 感染 15�09% ( 35 /232)、出血 10�34% ( 24 /232)、脾热 7�32% ( 17 /232 )、切口裂 开 4�74% ( 11 /232)、肝衰 3�88% ( 9 /232 )、胰腺损 伤 2�16% ( 5 /232)、血栓栓塞 0�86% ( 2 /232)、胃肠 穿孔 0�43% ( 1 /232)、死亡 4�23% ( 21 /232)。各相 关因素并发症发生情况见表 2~ 4。 � � 脾切除术后并发症出血系指术后腹腔引流血性 液体大于 200m l/24 h, 感染指术后体温超过 38� 并 伴有血象升高或影象学证实有膈下或胸腹腔积液; 胸腔积液和腹腔积液依据B超和临床估计大于400m ;l 表 2� 术前肝功能与并发症 (例 ) 术前肝功能 Ch ild�pugh 分级 胰腺 损伤 胃肠 瘘 出 血 感 染 切口 裂开 血栓 栓塞 脾 热 肝 衰 死 亡 A级 2 10 17 4 2 8 2 4 B级 3 1 11 14 6 8 4 5 C级 3 4 1 1 3 2 表 3� 脾切除原因与并发症 (例 ) 脾切除 原因 胰腺 损伤 胃肠 瘘 出 血 感 染 切口 裂开 血栓 栓塞 脾 热 肝 衰 死 亡 乙肝后肝硬化 4 1 15 18 8 2 11 8 4 外伤破裂 � � 1 8 16 3 5 1 7 其他原因 � � 1 1 1 表 4� 主刀医师资格与并发症 (例 ) 主刀医师 资格 胰腺 损伤 胃肠 瘘 出 血 感 染 切口 裂开 血栓 栓塞 脾 热 肝 衰 死 亡 主治医师 � 4 1 17 21 7 1 12 4 6 副主任医师 1 6 14 4 1 6 4 3 主任医师 � 1 1 2 肝衰依据肝功能指标、临床出现顽固性胸腹水经利 尿保肝治疗不能控制、或合并有因凝血机制障碍引 起的皮肤黏膜或消化道出血,或神经精神症状甚至 昏迷者;胰腺损伤包括胰尾损伤和外客手术后胰腺 炎,根据引流液性状, 淀粉酶指标,影像学检查证实; 脾切除术后脾热,病人常有持续 2~ 3周的发热,体 温不超过 38�5 ~ 39� ; 感染包括肺部感染、切口感 染、膈下脓肿等。死亡指术后 4周内临床死亡者。 由标准回归系数可以得出肝切除并发症的的主要危 险因素按其影响的大小顺次为: X6、X3、X14、X4, X10 它们所对应的相对危险度在 1�342~ 1�568, X5能减 少脾切除并发症的发生。逐步 Log istic回归分析进 一步肯定了上述结果, 由标准回归系数可以得出脾 切除并发症的主要危险因素按其影响的大小顺次 为: X6、X3、X14、X4, X10,而 X 5以能减少脾切除并发 症的发生。 3� 讨论 影响脾切除术后的预后的因素具有多元化的特 点,当脾脏是人体的重要储血器官和免疫器官,在调 节血液系统和免疫系统功能方面起着重要的作用。 脾脏因原发或继发病变需行手术切除时常合并有肝 功能储备不足或不同程度的肝功能减退, 术前脾功 能亢进术后机体丧失脾脏生理调节功能, 出血倾向, 脏器严重外伤,或恶性肿瘤消耗, 手术时机, 主刀医 师技术操作水平及临床都成为脾切除术后并发 症和围手术期死亡的诱因。 457肝胆外科杂志 2010年 12月第 18卷第 6期 � Journal of H epatobiliary Surg ery, Vol, 18, N o. 6, D ec. 2010 3. 1� 脾切除原因对并发症的影响 因不同原因致脾脏病变行脾切除术, 术后并发 症的发生及病死率也不尽相同。本研究将脾切除原 因概分为三种,即乙肝后肝硬化门脉高压症并脾肿 大脾功能亢进, 脾破裂 (主要为外伤所致 ) , 及除以 上两种原因所致脾脏病变, 经统计学分析脾切除后 并发症发生,发现乙肝后肝硬化、脾破裂均是脾切除 后并发症发生的主要危险因素, 且前者影响较大。 分析其原因: � 乙肝后肝硬化患者术前肝功能储备 不足或肝功能失代偿, 因手术创伤, 加剧肝功能恶 化, 术后出现低蛋白血症, 免疫力下降,机体愈合能 力差; �门脉高压症患者, 门脉交通支静水压高, 加 之手术骚扰,术后易发生胸腹水; � 合并脾肿大甚至 巨脾,巨脾遮挡术野或因侧枝循环建立脾与膈面和 后腹膜广泛粘连,使手术野显露不清、脾脏难以托出 切口,不能在直视下分离或切断脾脏周围韧带导致 术后脾床渗血;且因脾脏巨大,脾蒂右移,胰腺尾部 相对过伸入脾蒂,易误伤胰尾致胰瘘, 大块集束结 扎容易导致术后脾蒂继发出血、胰瘘、脾热等并发 症 [ 1] ; �合并行门奇断流术, 增加术中出血量、手术 时间及术后腹腔内出血及胃穿孔风险,故有学者认 为应有条件的实施预防性断流手术 [ 2, 3]。脾破裂行 脾切除术后并发症发生则不同: 单纯脾破裂失血量 不大,或失血得以迅速纠正, 及时手术切脾止血, 行 脾切除术后预后良好;患者因外伤合并其他脏器严 重器质性损伤,大量失血所致贫血、低蛋白血症, 长 时间低灌注致重要脏器功能障碍甚至衰竭, 开放性 外伤细菌直接进入体内, 术后预后则较差, 病死率 高。分析表明其他原因所致脾切除 ( X5 )可减少并 发症及死亡率, P = 0�021,逐步 Logistic回归分析进 一步肯定了这一结论生。究其原因可能系该类脾切 除术前肝功能储备良好,术中血流动力学稳定,失血 量少,故术后并发症发生及死亡率均较低。 3. 2� 术前肝功能对并发症的影响 肝脏具有解毒、代谢、分泌胆汁、造血、储血和调 节循环血量、免疫防御及再生六大功能,其功能异常 是影响脾切除术后并发症发生的重要原因所在 [ 4]。 现普遍认为肝功能 ch ild�Pugh评分 C级不宜接受大 中型任何手术。对乙肝后肝硬化门脉高压伴食管胃 底曲张静脉破裂出血倾向合并脾肿大脾亢患者, 行 有条件的门奇断流术加脾切除 [ 2, 3] ,即: � 有重度食 道静脉曲张,甚至有红色征; � 有食道静脉曲张, 合 并严重的脾功能亢进; � 肝功能在 Ch ild�Pugh分级 A级或 B级; �预防性手术应以断流术为主。对肝 功能差食管胃底曲张静脉破裂出血患者应积极采取 各种措施保守治疗,避免急诊手术,需急诊行门奇断 流脾切除患者预后极差。脾破裂及其他原因脾切除 患者多不伴有肝功能异常, 行急诊或择期脾切除受 术前肝功能影响不大,但年老患者肝功能不全,或肝 脏继发性损害,也可出现相应并发症。 3. 3� 医源性损伤对并发症的影响 从全因素的 Log ist ic回归模型的结果可见主刀 医师资格 ( X5 )的相对危险度为 1�233。逐步 Log is� t ic回归分析进一步肯定了上述结果、其相对危险度 为 1�645,主刀医师资格 ( X5 )在 a= 0�05水平上显 著,为影响脾切除死亡的主要危险因素,其意义是反 应外科医师手术操作水平和临床经验对脾切除术后 死亡率的影响,其实质是反应医源性损伤对脾切除 术后死亡率的影响 [ 5]。在脾切除术中应注意: � 为 防止胰尾损伤,处理脾蒂时宜分束结扎精细操作,若 有严重的胰尾损伤,应将受损的胰尾切除,胰腺断端 应仔细缝合并放置引流,避免草草修补; � 在行脾切 除术时,处理脾蒂血管应尽量靠近脾脏,或先沿胰尾 上、下缘进行小块钳夹切断脾血管分支后再处理脾 蒂,处理脾蒂时应仔细分离出脾动脉并予以双重结 扎或缝扎; � 尽可能在直视下、在充分显露的情况下 进行操作,切忌徒手盲目钝性分离, 先易后难, 抱脾 时一定要做到心中有数, 即使发生大出血时能够妥 善处理。对于粘连十分严重的脾脏可施行浆膜下切 除术,切除脾脏后,将后腹膜脾床创面自背侧深处开 始连续或间断缝合直至胰尾背侧, 注意不可缝合过 深,以免伤及 Retzius静脉丛 [ 6 ] ; �关腹前必须再次 检查,如发现脾床或横膈创面渗血, 应将出血点仔 细缝扎确切止血, 术后应用全方位、大力度止血药 物; �尽量避免急诊行门奇断流脾切除术。 参考文献 1� 荆晓岳,张德重,闫争强,等. 分束脾蒂离断术在巨脾切除术中的 应用. 肝胆外科杂志, 2008, 06: 42- 44. 2� 蔡景修, 刘吉奎,别 � 平. 门静脉高压症不同术式个体化治疗选 择的探讨. 肝胆外科杂志, 2006, 10( 4 ): 321- 322. 3� 黄筵庭. 门静脉高压症外科治疗学. 北京, 人民卫生出版社, 第 一版, 2002年 7月. 4� 陈伟峰,汪谦,梁立建,等. 门奇断流术治疗肝硬化合并门静脉高 压及脾亢的疗效分析. 中国实用外科杂志 , 2005, 7 ( 11 ): 41- 44. 5� 曹苇, 陈易人,管洪庚. 门静脉高压症术后并发症和死亡原因的 分析及防治. 中华外科杂志 2002, 17( 3) : 141- 142 6� 孙备,姜洪池,许军. 经典式全脾切除及部分脾切除的操作. 中国实用外科杂志, 2004, 24( 12) : 766- 768. (本文编辑 � 刘付宝 ) 458 肝胆外科杂志 2010年 12月第 18卷第 6期 � Journal of H epatobiliary Surg ery, Vol, 18, N o. 6, D ec. 2010