腰麻—硬膜外联合麻醉在下腹部及下肢手术中应用

腰麻—硬膜外联合麻醉在下腹部及下肢手术中应用 【摘要】目的: 观察腰麻—硬膜外联合麻醉(CSEA)在下腹部及下肢手术中应用的安全性和对血流动力学的影响.从而更好地服务于临床. : 随机选择40例ASAⅠ~Ⅱ级下腹部或下肢手术病人,均分为两组.Ⅰ组采用单纯硬膜外麻醉(EA),Ⅱ组采用腰麻—硬膜外联合麻醉(CSEA),所有病人进入手术室后常规先建立静脉通道扩容,(一般选林格氏液500ml或中分子烃乙基淀粉500ml).术中常规监测BP、HR、SpO2、ECG和手术牵拉反应.穿刺间隙根据手术部位需要选择L2-3或L3-4间隙,以针内针法行蛛网膜下腔穿刺,脑脊液回流通畅后注入0.75%布比卡因10-15mg+50%GS0.2-0.3ml(糖浓度不超过8%).注完局麻药后头向置管3-4cm,退出穿刺针固定好硬膜外导管.改病人为平卧位以调节麻醉所需平面.麻醉平面一般控制在T6-8以下,术中常规面罩吸氧,后根据麻醉平面消退情况,经导管注入试验量1.5%--2%利多卡因3—4ml,观察5—10分钟BP、HR及阻滞平面的变化,根据病人情况酌情下次给药,观察记录腰麻注药前(T1)、注药15min(T2)、注药30min(T3)时的MAP、HR、SpO2及牵拉反应,计量资料以均数±标准差(X±S)表示.组内比较采用配对t检验.P<0.05有显著差异. 结果.两组病人年龄、身高、体重、手术时间、术中液体出入量及各时间点的SPO2比较无统计学差异,P>0.05.两组病人的MAP均有所降低,SA注药15min(T2)时MAP较麻醉前(T1)和注药30min(T3)均有明显降低 (P<0.05).其中有8例血压低于基础血压的30%,给予3%麻黄碱10—15mg升压处理.Ⅰ组记录病人出现牵拉反应次数明显高于Ⅱ组(P<0.05),Ⅱ组因骶神经阻滞完善,术中未出现牵拉,恶心,呕吐反应. 结论: 腰麻—硬膜外联合麻醉(CSEA)是将腰麻(SA)与硬膜外麻醉(EA)灵活结合应用,达到取长补短的一种新的麻醉方法.以其麻醉成功率高,麻醉效果快且确切,术后便于硬膜外镇痛而渐渐被临床广泛使用,尤其在下腹部及下肢手术中较为适用. 【关键词】 腰麻—硬膜外联合麻醉 血流动力学 监测 阻滞平面 腰麻—硬膜外联合麻醉在下腹部及下肢手术中应用 怀宁县人民医院麻醉科 246141 杨善林 腰麻—硬膜外联合麻醉(CSEA)临床应用始于上世纪90年代初.随着穿刺技术“针内针”法的出现,在国内外推行的呼声逐渐升高,在有些地方CSEA已成为各种下腹部及下肢手术的首选的麻醉方法.本研究比较腰麻—硬膜外联合麻醉(CSEA) 和硬膜外麻醉(EA)在下腹部或下肢手术中应用. 资料与方法 1. 一般资料 随机选择40例ASAⅠ~Ⅱ级行下腹部或下肢手术的病人.其中男性25例,女性15例.年龄39.98±5.37岁,身高163.4±8.32cm,体重67.77±4.79Kg.随机均分为两组,Ⅰ组 EA组,Ⅱ组 CSEA组. 2.麻醉方法 所有病人进入手术室前均肌肉注射阿托品0.5mg和苯巴比妥钠100mg.EA组根据手术部位需要选择相应的脊柱间隙行硬膜外穿刺,头向置管3-4cm,固定好导管后注入试验量3-5ml,观察5-10min无脊麻征象后追加1.5%-2%利多卡因10-15ml,随后按手术时间的长短及病人的情况酌情追加局麻药以维持麻醉,术中依病人牵拉反应的程度辅以不同的麻醉性镇痛药.CSEA组用25G(BD公司产Whitacrt 0.15mm×11.90cm;比硬膜外针长1.90cm)腰穿针通过硬膜外穿刺针到达蛛网膜下腔,见脑脊液后缓慢注入局麻药(0.75%布比卡因10-15mg+50%GS0.2-0.3ml+回抽的脑脊液0.7ml)注完局麻药后迅速拔出腰穿针,头向置管3-4cm备用.固定好导管后改平卧以调节SA阻滞平面.阻滞平面一般控制在T6-8以下,老年人或体质较差的病人SA阻滞平面宜降低.以防止腰麻作用起效后容量血管扩张致回心血量减少而引起血压急剧下降.考虑脊麻比单纯硬膜外麻醉所引起的血流动力学变化要大,在行CSEA穿刺前要先行扩容,(一般选择林格氏液500ML或中分子烃乙基淀粉500ml) 如手术时间较长应根据阻滞平面及病人情况酌情硬膜外给药来维持麻醉.全部病人术中监测BP、HR、ECG、呼吸和SPO2以及病人的牵拉反应并做好记录.术中所有病人常规面罩吸氧. 3.统计 计量资料以均数±标准差(X±S)表示,组内采用配对t检验,P<0.05为差异有显著意义. 组别 T1 T2 T3 MAP Ⅰ 82.68±9.89 80.60±9.39 72.48±8.23 (mmHg) Ⅱ 84.32±10.25 67.78±8.90 △ 84.66±7.56 HR Ⅰ 75.64±19.82 92.18±23.56 80.65±19.25 (次/分) Ⅱ 79.45±20.13 89.98±26.43 80.34±19.23 Ⅰ 0 8 6 牵拉反应例数 Ⅱ 0 2 △ 1 △ 与Ⅰ组比较, △P<0.05 Ⅰ组手术医师对麻醉的满意例数为14例(满意度70%),Ⅱ组为20例(满意度100%)(P<0.05) 结果 两组病人的年龄、身高、体重、手术时间、术中液体出入量及SPO2比较无统计学差异,P>0.05,两组病人的MAP均有所下降.T2时Ⅱ组MAP明显低于Ⅰ组(P<0.05),T2、T3时牵拉反应例数Ⅱ组明显低于Ⅰ组(P<0.05) 讨论 腰麻—硬膜外联合麻醉(CSEA)可充分发挥腰麻(SA)和硬膜外麻醉(EA)的优点,避其缺点.因而CSEA具有麻醉用药量小,作用起效快,麻醉效果确切,肌松充分,手术麻醉时间不受限制,便于术后硬膜外镇痛,降低了椎管内麻醉的失败率的效果[1.]CSEA还减少了PDPH的发生率,25G铅笔头样腰穿针(Whiyacrt)刺入硬脊膜时为钝性分离硬脊膜纤维,从而对硬脊膜的损伤小,使PDPH的发生明显减少.(<1%)[2]同时也减少了局麻药漏入蛛网膜下腔的量,增大了椎管内麻醉的安全系数.虽然与硬膜外麻醉相比CSEA在短时间内容易使血压下降,给术中的麻醉管理带来一定的难度,但我们通过调整扩容的速度和扩容的种类来维持血流动力学的稳定.如胡胜等报道的早期快速静脉输注具有良好扩容效果的贺斯(中分子羟乙基淀粉,HES)溶液来预防和治疗CSEA引起的低血压[3].另外,CSEA阻滞平面达到T6,可以使腹壁肌肉及下肢肌肉的松驰度满足手术要求,同时因其对骶神经的阻滞完善,使得内脏的牵拉反应得到了有效减轻.虽然,目前有报导CSEA有一定的麻醉风险和并发症,但我们对新技术要正确应用,麻醉风险要严格管理,并有一套反应预案和紧急处理程序. 综上所述, CSEA应用于下腹部及下肢手术可获得完善的麻醉镇痛和良好的肌松效果,麻醉作用起效迅速可靠,麻醉阻滞平面可控性强,用药量少,手术时间不受限制,便于硬膜外镇痛治疗.但需要注意,CSEA麻醉操作稍显复杂,应警惕全脊髓麻醉意外的发生. 参考文献 1 曲红海.论单次脊麻与硬膜外复合麻醉法.实用麻醉杂志,1997,6(1):8-11 2 URFORD WE, Bailin MT,et al.临床麻醉手册,第五版,沈阳:辽宁科学技术出版社,1999,189-204. 胡胜,计根林,陈绍洋,等.腰麻联合硬膜外麻醉下应用贺斯预防低血压的临床研究.心脏杂志,2000,3:12