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梅毒治疗方案的选择和评价

2012-10-31 3页 pdf 74KB 29阅读

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梅毒治疗方案的选择和评价 ·全科医疗专题研讨· ! ! 【编者按】 ! 梅毒病理过程复杂、危害严重,对治疗有特殊要求,世界上大多数国家都制定了梅毒的治疗规范, 不同国家和地区的治疗规范存在差异,许多国家对青霉素过敏者还提出了头孢曲松方案和阿奇霉素方案等。本专题邀 请北京大学附属深圳医院妇产科的樊尚荣教授对各主要国家和地区梅毒的治疗规范,妊娠合并梅毒及先天梅毒的治疗 方案进行评述,旨在为临床工作者提供治疗选择的机会。 梅毒治疗方案的 选择和评价 樊尚荣 ! ! 【关键词】 ! 梅毒;诊断;治疗 ! ! 【中图分类号】" #$%& ’! 【文...
梅毒治疗方案的选择和评价
·全科医疗专题研讨· ! ! 【编者按】 ! 梅毒病理过程复杂、危害严重,对治疗有特殊要求,世界上大多数国家都制定了梅毒的治疗规范, 不同国家和地区的治疗规范存在差异,许多国家对青霉素过敏者还提出了头孢曲松和阿奇霉素方案等。本专题邀 请北京大学附属深圳医院妇产科的樊尚荣教授对各主要国家和地区梅毒的治疗规范,妊娠合并梅毒及先天梅毒的治疗 方案进行评述,旨在为临床工作者提供治疗选择的机会。 梅毒治疗方案的 选择和评价 樊尚荣 ! ! 【关键词】 ! 梅毒;诊断;治疗 ! ! 【中图分类号】" #$%& ’! 【文献标识码】( ! ! 【文章编号】’))# * %$#+(+)),))- * )+#. * ). ! ! 梅毒广泛流行和传播已成为世界各国包括我国在内严重的 公共卫生问题。当前我国梅毒的发病率仍呈上升趋势,正确、 规范的治疗方案正受到广泛重视。许多国家都制定并不断更新 了治疗规范,现介绍如下。 ’! 梅毒的诊断和分期 梅毒螺旋体侵入人体后,经过 + / - 周的潜伏期,在侵入 部位发生炎症反应,称为硬下疳,也称一期梅毒。出现硬下疳 后,梅毒螺旋体由硬下疳附近淋巴结进入血液扩散到全身。, /0 周后几乎所有的组织及器官均受侵,此时称为二期梅毒。 二期梅毒的症状可不经治疗而自然消失,即又进入潜伏状态, 称为潜伏梅毒。将一、二期梅毒及早期潜伏梅毒(病期在 ’ 年内)称为早期梅毒。俄罗斯规定病期在 + 年内的潜伏梅毒 为早期潜伏梅毒。晚期梅毒为病期在 + 年以上的皮肤、黏膜、 骨、眼等的梅毒、心血管梅毒、神经梅毒、内脏梅毒和晚期潜 伏梅毒(病期 1 ’ 年)。用非螺旋体抗原血清试验(如 "2") 做筛查,若非螺旋体抗原血清试验为阳性,应进一步做螺旋体 抗原血清试验(如 324()以确诊;如果非螺旋体抗原血清试 验阴性,只有在怀疑患者为梅毒时才进一步做螺旋体抗原血清 试验。早期梅毒皮肤、黏膜损害可取标本在暗视野显微镜下检 查,见到梅毒螺旋体可确诊。脑脊液检查包括脑脊液 "2"、 细胞计数及蛋白测定等,用于诊断有无神经梅毒。需要脑脊液 检查除外神经梅毒的情况包括:出现神经系统或眼部症状和体 征;治疗失败;456感染;非梅毒螺旋体抗原血清试验抗体效 价!’7 .+(病期 8 ’ 年者除外);非青霉素治疗(病期 8 ’ 年 者除外)。 +! 治疗梅毒的常用抗生素 青霉素:对螺旋体有抗菌活性,为杀菌剂,水剂青霉素 (即青霉素 9)注射后 ’$ / .) :;< 达到血清高峰浓度,=’ > +为 )& $ ?,脑脊液通透性好。苄星青霉素:为长效青霉素,肌注 苄星青霉素 +-) 万 @后 - ?达血清高峰浓度,’- A血清浓度为 )& ’+ !B > :C,+0 A血浆中仍可测到药物,脑脊液通透性差。普 鲁卡因青霉素:为长效青霉素,肌注 .) 万 @ 后 + ? 可达血清 高峰浓度,为 ’& , !B > :C,+- ?仍可测到药物,脑脊液通透性 差。以下几种抗生素均对螺旋体有抗菌活性,其中,头孢曲松 钠,=’ > +为 #& 0# ?。强力霉素,口服吸收率 1 %)D,口服 +)) :B后 + / - ?血药浓度达峰值,为 . / - !B > :C,=’ > +为 ’+ / ++ ?。阿奇霉素,口服吸收好,=’ > +为 ,0 ?。阿莫西林,口服可吸 收 #$D /%)D,口服 $)) :B 后 + ? 达峰浓度 ’)& 0 !B > :C,丙 磺舒可延缓阿莫西林从肾脏排泄。红霉素,口服 +)) / +$) :B 后 + / . ?血药浓度达峰值,一般 8 ’ !B > :C。 .! 梅毒的治疗方案[’ / ,] .& ’! 一、二期梅毒及病期在 ’ 年内的潜伏梅毒 .& ’& ’! 青霉素类! 中国:苄星青霉素 +-) 万 @,’ 次 >周,肌 注,共 + / . 次。普鲁卡因青霉素 0) 万 @,’ 次 > A,肌注,连 续 ’) / ’$ A。美国:苄星青霉素 +-) 万 @,’ 次 >周,肌注,共 ’ 次。儿童:苄星青霉素 $ 万 @ > EB,最大剂量 +-) 万 @,’ 次 >周,肌注,共 ’ 次。欧洲:苄星青霉素 +-) 万 @,’ 次 >周, 肌注,共 ’ 次。普鲁卡因青霉素 ,) 万 @,’ 次 > A,肌注,连续 ’) / ’- A。水剂青霉素 ’)) 万 @,’ 次 > A,肌注,连续 ’) / ’- A。英国:普鲁卡因青霉素 ,) 万 @,’ 次 > A,肌注,连续 ’) / ’- A。苄星青霉素 +-) 万 @,’ 次 >周,肌注,共 ’ / + 次。口 服青霉素方案:羟氨苄青霉素,$)) :B,- 次 > A,丙磺舒 $)) :B,- 次 > A,口服,连续 ’- A。俄罗斯:一期梅毒:苄星青霉 素 +-) 万 @,’ 次 >周,肌注,共 + 次。普鲁卡因青霉素 ’+) 万 @,’ 次 > A,肌注,连续 ’) A。水剂青霉素 ’)) 万 @,- 次 > A, 肌注,连续 ’) A。二期梅毒:苄星青霉素 +-) 万 @,’ 次 >周, 肌注,共 . 次。普鲁卡因青霉素 ’+) 万 @,’ 次 > A,肌注,连 续 ’) A。水剂青霉素 ’)) 万 @,- 次 > A,肌注,连续 +) A。 .& ’& +! 非青霉素类 ! 中国:四环素 $)) :B,- 次 > A,口服, 连续 ’$ A。强力霉素 ’)) :B,+ 次 > A,口服,连续 ’$ A。红霉 素 $)) :B,- 次 > A,口服,连续 ’$ A。美国:强力霉素 ’)) :B,+ 次 > A,口服,连续 ’- A。四环素 $)) :B,- 次 > A,口 服,连续 ’- A。头孢曲松 ’ B,’ 次 > A,肌注,连续 ’) A。阿 奇霉素 + B,单次口服(效果未肯定)。欧洲:头孢曲松 +$) / $)) :B,’ 次 > A,肌注,连续 ’) A。强力霉素 +)) :B,’ 次 > A, 口服,连续 ’- A。强力霉素 ’)) :B,+ 次 > A,口服,连续 ’- A。四环素 $)) :B,- 次 > A,口服,连续 ’- A。红霉素 $)) :B, ·.#+· ! 次 " #,口服,连续 $! #。阿奇霉素 %&& ’(,$ 次 " #,口服, 连续 $& #。英国:强力霉素 )&& ’(,$ 次 " #,口服,连续 $! #。红霉素 %&& ’(,! 次 " #,口服,连续 $! #。阿奇霉素,%&& ’(,$ 次 " #,口服,连续 $& #。头孢曲松 %&& ’(,$ 次 " #,肌 注,连续 $& #。俄罗斯:一期梅毒:强力霉素 )&& ’(,$ 次 " #,口服,连续 $% #。阿奇霉素 %&& ’(,$ 次 " #,口服,连续 $& #。头孢曲松 )%& ’(,$ 次 " #,肌注,连续 $& #。二期梅 毒:强力霉素 )&& ’(,$ 次 " #,口服,连续 *& #。阿奇霉素 %&& ’(,$ 次 " #,口服,$& #。头孢曲松 %&& ’(,$ 次 " #,肌 注,连续 $& #。 *+ ), 病期在 $ 年以上或病期不明的潜伏梅毒、心血管梅毒或 梅毒瘤树胶肿 *+ )+ $, 青霉素类, 中国:苄星青霉素 )!& 万 -,$ 次 "周,肌 注,共 * 次。普鲁卡因青霉素 .& 万 -,$ 次 " #,肌注,连续 )& #。心血管梅毒:应住院治疗,如有心力衰竭,应予以控制 后,再开始抗梅治疗。为避免吉 /海反应的发生,青霉素注射 前一天口服泼尼松,$& ’( "次,) 次 " #,连续 * #。水剂青霉 素应从小剂量开始,逐渐增加剂量。首日 $& 万 -,$ 次 " #, 肌注;次日 $& 万 -,) 次 " #,肌注;第 * #,)& 万 -,) 次 " #, 肌注;自第 ! #用普鲁卡因青霉素 .& 万 -,肌注,$ 次 " #,连 续 $% #,总量 $ )&& 万 -,共 ) 个疗程,疗程间休药 ) 周。必 要时可给予多个疗程。美国:苄星青霉素 )!& 万 -,$ 次 "周, 肌注,共 * 次。儿童:苄星青霉素 % 万 - " 0(,最大剂量 )!& 万 -,$ 次 "周,肌注,共 * 次。欧洲:苄星青霉素 )!& 万 -, $ 次 "周,肌注,共 * 次。普鲁卡因青霉素 1& 万 -,$ 次 " #, 肌注,连续 $2 3 )$ #。水剂青霉素 $&& 万 -,$ 次 " #,肌注, 连续 )$ #。英国:普鲁卡因青霉素 1& 万 -,$ 次 " #,肌注,连 续 $2 #。苄星青霉素 )!& 万 -,$ 次 "周,肌注,共 * 次。口服 青霉素方案:羟氨苄青霉素 ) (,* 次 " #,丙磺舒 %&& ’(,! 次 " #,口服,连续 ). #。俄罗斯:水剂青霉素 $&& 万 -,! 次 " #, 肌注,连续 ). #,间隔 ) 周,继续前面治疗 ). #。奴佛卡因青 霉素 1& 万 -,$ 次 " #,肌注,连续 ). #,间隔 ) 周,继续前面 治疗 $! #。普鲁卡因青霉素 $)& 万 -,$ 次 " #,肌注,连续 )& #,间隔 ) 周,继续前面治疗 $& #。晚期内脏梅毒,水剂青霉 素 !& 万 -,. 次 " #,肌注,连续 ). #,间隔 ) 周,继续前面治 疗 $! #。奴佛卡因青霉素 1& 万 -,) 次 " #,肌注,连续 ). #, 间隔 ) 周,继续前面治疗 $! #。普鲁卡因青霉素 $)& 万 -,$ 次 " #,肌注,连续 ). #,间隔 ) 周,继续前面治疗 $! #。 *+ )+ ), 非青霉素类 , 中国:四环素 %&& ’(,! 次 " #,口服, 连续 *& #。强力霉素 $&& ’(,) 次 " #,口服,连续 *& #。红霉 素 %&& ’(,! 次 " #,口服,连续 *& #。心血管梅毒:四环素 %&& ’(,! 次 " #,口服,连续 *& #;强力霉素 $&& ’(,口服, )次 " #,连续 *& #;或红霉素 %&& ’(,! 次 " #,口服,连续 *& #。美国:强力霉素 $&& ’(,) 次 " #,口服,连续 ). #。四环 素 %&& ’(,! 次 " #,口服,连续 ). #。欧洲:强力霉素 )&& ’(,$ 次 " #,口服,连续 )$ 3 ). #。强力霉素 $&& ’(,) 次 " #,口服,连续 )$ 3 ). #。四环素 %&& ’(,! 次 " #,口服,连 续 ). #。红霉素 %&& ’(,! 次 " #,口服,连续 ). #。英国:强 力霉素 )&& ’(,$ 次 " #,口服,连续 ). #。或强力霉素 $&& ’(,) 次 " #,口服,连续 ). #。俄罗斯:头孢曲松 $ 3 ) (,$ 次 " #,肌注,连续 $! #。 *+ *, 神经梅毒 *+ *+ $, 青霉素类, 中国:住院治疗,为避免吉 /海反应,可 在青霉素注射前一天口服泼尼松,$& ’( "次,) 次 " #,连续 * #。水剂青霉素 )&& 万 3 !&& 万 -,$ 次 " ! 4,连续 $& 3 $! #。 继以苄星青霉素 )!& 万 -,$ 次 "周,肌注,共 * 次。或普鲁卡 因青霉素 )!& 万 -,$ 次 " #,同时口服丙磺舒 %&& ’(,! 次 " #, 连续 $& 3 $! #。继以苄星青霉素 )!& 万 -,$ 次 "周,肌注, 共 * 次。美国:青霉素 $ .&& 万 3 ) !&&万 -,分 1 次 " #或持续 静脉滴注,连续 $& 3 $! #。继以苄星青霉素 )!& 万 -,$ 次 " 周,肌注,共 * 次。普鲁卡因青霉素 )!& 万 -,$ 次 " #,肌注, 丙磺舒 %&& ’(,! 次 " #,口服,连续 $& 3 $! #。继以苄星青霉 素 )!& 万 -,$ 次 "周,肌注,共 * 次。青霉素过敏者脱敏后 应用青霉素。欧洲:水剂青霉素 )&& 万 3 !&& 万 -,1 次 " #, 静脉滴注,连续 $& 3 )$ #。水剂青霉素 $% 万 -·0( /$·# /$, 1 次 " #,静脉滴注,$& 3 $! #。普鲁卡因青霉素,$)& 万 3 )!& 万 -,$ 次 " #,肌注,丙磺舒 %&& ’(,! 次 " #,口服,连续 $& 3 )$ #。英国:普鲁卡因青霉素 $)& 万 3 )!& 万 -,$ 次 " #, 肌注,丙磺舒 %&& ’(,! 次 " #,口服,连续 $2 #。羟氨苄青霉 素 ) (,* 次 " #,丙磺舒 %&& ’(,! 次 " #,口服,连续 $& #。水 剂青霉素 $ .&& 万 3 ) !&&万 -,分 1 次 " #,静脉滴注,连续 $2 #。俄罗斯:早期神经梅毒:水剂青霉素 $ &&& 万 -,) 次 " #, 静脉滴注,连续 $! #。水剂青霉素 )&& 万 3 !&& 万 -,1 次 " #, 静脉滴注,连续 $! #。早期内脏梅毒:水剂青霉素 $&& 万 -, ! 次 " #,肌注,连续 )& #。奴佛卡因青霉素 1& 万 -,) 次 " #, 肌注,连续 )& #。普鲁卡因青霉素 $)& 万 -,$ 次 " #,肌注, 连续 )& #。晚期内脏梅毒:水剂青霉素 !& 万 -,. 次 " #,肌 注,连续 ). #,间隔 ) 周,继续前面治疗 $! #。奴佛卡因青霉 素 1& 万 -,) 次 " #,肌注,连续 ). #,间隔 ) 周,继续前面治 疗 $! #。晚期神经梅毒:水剂青霉素 $ &&& 万 -,) 次 " #,静 脉滴注,连续 $! #,间隔 ) 周,继续前面治疗 $! #。 *+ *+ ), 非青霉素类 , 中国:四环素 %&& ’(,! 次 " #,口服, 连续 *& #;强力霉素 $&& ’(,) 次 " #,口服,连服 *& #;红霉 素 %&& ’(,! 次 " #,口服,连续 *& #。美国:头孢曲松 ) (,$ 次 " #,肌注 "静脉滴注,连续 $& 3 $! #。欧洲:强力霉素 )&& ’(,) 次 " #,口服,连续 ). 3 *& #。英国:强力霉素 )&& ’(, ) 次 " #,口服,连续 ). #。俄罗斯:头孢曲松 $ 3 ) (,$ 次 " #, 肌注 "静脉滴注,连续 $! #。 !, 对梅毒治疗方案的评价 水剂青霉素的 5$ " )仅为 &+ % 4,很难维持血液有效浓度,应 用水剂青霉素治疗,疗程不足和疗程不规范常导致三期梅毒发 生,不主张用水剂青霉素治疗神经梅毒以外的各期梅毒。长效 ·!2)· 青霉素如苄星青霉素和普鲁卡因青霉素肌注后,在组织中形成 储药库,在 !" #至数天内缓慢释放出青霉素,保持有效血液 和组织药物浓度,是治疗梅毒的理想药物。非青霉素类如四环 素和红霉素由于副作用大,目前已较少应用。长 $! % "四环素如 米诺环素、强力霉素和长 $! % "红霉素如阿奇霉素可用于对青霉 素过敏患者的治疗。头孢曲松为长 $! % "头孢菌素,也可用于治 疗各期梅毒,但经验较少。多数研究结果未头孢曲松和阿 奇霉素治疗梅毒的效果优于青霉素,故对青霉素无过敏者仍首 选青霉素类治疗各期梅毒[!,",&]。 ’( 梅毒治疗后随诊 早期梅毒经足量规范抗梅治疗后 ) 个月,*+* 试验抗体 滴度下降 " 个稀释度,& 个月后下降 , 个稀释度。一期梅毒 ! 年后 *+*转为阴性,二期梅毒 " 年后 *+*转为阴性。早期梅 毒经充分治疗,应随访 " - ) 年。治疗后第 ! 年内每 ) 个月复 查 ! 次,以后每 & 个月复查 ! 次。随访期间严密观察其 *+* 滴度下降与临床情况。早期梅毒治疗后,如有血清复发(血 清反应由阴转阳,或滴度升高 " 个稀释度)或临床症状复发, 除立即加倍剂量进行复治外,还应腰穿检查脑脊液以观察中枢 神经系统有无梅毒感染。 &( 特殊问题 &. !( 流行病学治疗( 梅毒的潜伏期较长,为 !/ - 0/ 1,反复 接触者感染率达 0/2。许多治疗失败与再感染有关,故有必 要对梅毒患者的性伴同时检查和治疗,同时对梅毒患者性伴常 规治疗称流行病学治疗。 &. "( 药物剂量和疗程的关系( 梅毒螺旋体的复制周期为 )/ - )) #,对青霉素非常敏感,一般认为青霉素浓度 3 /. /) 4 % 56 可杀灭梅毒螺旋体,但这一浓度需要至少保持 7 - !/ 1,青霉 素有效血清浓度为 /. /!& - !. ///4 % 56,增加浓度可提高疗效, 但超过上述有效浓度范围疗效将不再提高。在晚期梅毒,螺旋 体处于相对不活动状态,分裂繁殖一代需要更长时间,故只有 延长疗程,才可能提高疗效[& - !/]。 &. )( 血清固定( 血清固定是指经过抗梅治疗后,非螺旋体抗 原血清试验(如 *+*)在一定时期内不转为阴性。早期血清 固定常与治疗量不足或治疗不规范、复发、再感染或有神经系 统梅毒等因素有关。晚期血清固定与梅毒的类型及开始治疗时 间早晚有关。晚期血清固定患者经足够量的治疗后,即使再予 更多地治疗也不能使血清滴度降低。对于这种患者,在经过详 细的检查,特别是在除外神经、心脏及其他内脏梅毒后,应停 上治疗,做定期随访["]。俄罗斯对血清固定者提出以下治疗 方案:(!)水剂青霉素 !// 万 4,& 次 % 1,连续 "/ 1。(")普 鲁卡因青霉素 !"/ 万 4,! 次 % 1,肌注,连续 "/ 1。())奴佛 卡因青霉素 &/ 万 4," 次 % 1,肌注,连续 "/ 1。(,)苄星青 霉素 ",/ 万 4,! 次 %周,肌注,共 ) 次。(’)头孢曲松 ! 8, ! 次 % 1,肌注 %静脉滴注,连续 !/ 1[,]。 &. ,( 隐性神经梅毒( *96:;等[!!]对 !)! 例早期梅毒患者取脑脊 液检测,有 ",2的患者脑脊液中检测出梅毒螺旋体,其中一 期梅毒脑脊液梅毒螺旋体检出率为 ,/2,二期梅毒脑脊液梅 毒螺旋体检出率为 ")2,早期潜伏梅毒脑脊液梅毒螺旋体检 出率为 "/2。治疗前脑脊液梅毒螺旋体阳性者有 ,&2治疗后 仍阳性。但治疗前脑脊液梅毒螺旋体阳性者的临床和血清学治 愈率与阴性者并无区别。 &. ’( <=>感染( <=>感染合并梅毒者神经梅毒发生率和治疗 失败率增高,美国有专家建议对 <=> 感染合并早期梅毒患者 选用苄星青霉素治疗,",/ 万 4,! 次 %周,肌注,共 ) 次。并 建议对 <=> 感染合并梅毒者在治疗前常规进行脑脊液检 查[",!!,!"]。 参考文献 !( 吴志华,陈秋霞 . 梅毒[?]. 见:吴志华,主编 . 现代性病学 . 广州:广东人民出版社,!00&:)/7 @ )!’A " ( BCBA "//" 8DE1F6EGF; :9H $HFI$5FG$ 9: ;FJDI66K $HIG;5E$$F1 1E;FI;F; [L]A MMN*,"//",’!(** -&):!O @ "OA )( P9# Q,>IG >99H;$ >I1FH +A RDH9SFIG 8DE1F6EGF :9H $#F 5IGI8F5FG$ 9: ;KS#E6E;[L]A =G$ L TUC ?=CT,"//!,!"(;DSS6 )):!, @ ""A ,( U#F BFG$HI6 *F;FIHV# =G;$E$D$F :9H TWEG IG1 >FGFHFI6 CE;FI;F,M9;V9XA TKS#E6E; $HFI$5FG$ HFV955FG1I$E9G; :9H *D;;EIG YF1FHI$E9G[ L]A =G$ L TUC ?=CT,"//!,!"(;DSS6 )):"" @ "&A ’( *I1V6E::F Z,?#5F1 @ LD;#D: =,B9XIG Y,F$ I6A !000 4Z GI$E9GI6 8DE1F6EGF; 9G ;FJDI66K $HIG;5E$$F1 EG:FV$E9G;[ L]A TFJ UHIG; =G:, !000,7’(;DSS6 !):"0 @ )7A &( +IHWF; *,*FG$9G ?,MF#FD; ?,F$ I6A *F[EFX 9: VDHHFG$ F[E1FGVF IG1 V95SIHE;9G 9: 8DE1F6EGF; :9H F::FV$E[F ;KS#E6E; $HFI$5FG$ EG RDH9SF [L]A =G$ L TUC ?=CT,"//,,!’:7) @ OOA 7( TEG8# ?R,*95IG9X;WE QA TKS#E6E;:HF[EFX XE$# F5S#I;E; 9G V6EGEVI6, FSE1F5E9698EV,IG1 ;95F \E9698EV :FI$DHF;[ L]A B6EG MEVH9\E96 *F[, !000,!":!O7 @ "/0A O( MD;#FH CMA RIH6K ;KS#E6E;[?]A =G <965F; ZZ,MIH1# +?,TSIH] 6EG8 +Y, F$ I6A F1;: TFJDI66K UHIG;5E$$F1 CE;FI;F;A )H1 F1E$E9GA MVPHIX -
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