2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南

�� �指南� � � �编者按 � � 与 2006年版指南相比, 2010年美国疾病控制中心性传播疾病治疗指南在梅毒、沙眼衣原体、淋病 等方面疾病的实验室检查、临床诊断及药物治疗等方面有了部分变动, 本刊特邀北京大学深圳医院樊尚荣等专家对新 版指南中的变动进行深入解读, 连续刊出, 以期为临床诊治提供依据。 2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南 樊尚荣, 李健玲 (编译 ) � � 译者单位: 518036广东省深圳市, 北京大学深圳医院妇产科 (樊 尚荣 ) ; 汕头大学医学院 (李健玲 ) � � �关键词 � � 梅毒; 指南; 诊断; 治疗 � � �中图分类号 � R 759�1� �文献标识码 � A � �文章编号 � 1007- 9572 ( 2011) 02- 0461- 03 1� 概述 1�1� 分期 � 梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种全身性疾病, 根 据传播途径不同分为后天梅毒与先天梅毒。又可根据其病期分 为早期梅毒与晚期梅毒。 ( 1) 早期梅毒: 病期在 2年以内。 包括: �一期梅毒 (硬下疳 ); �二期梅毒 (全身皮疹 ); � 早期潜伏梅毒 (感染 1年内 )。 ( 2) 晚期梅毒: 包括: �皮 肤、黏膜、骨、眼等梅毒; �心血管梅毒; �神经梅毒; �内 脏梅毒; �晚期潜伏梅毒。 1�2� 诊断 1�2�1� 螺旋体检查 � 取病损分泌物做涂片, 用暗视野检查或 直接免疫荧光检查 ( DFA) 活螺旋体, 阳性者即可确诊。 1�2�2� 血清学试验 � 包括非螺旋体试验和螺旋体试验。非螺 旋体试验包括快速血浆反应素试验 ( RPR) 或性病研究试验 (VDRL); 螺旋体试验包括荧光螺旋体抗体吸附试验 ( FTA - ABS) 及梅毒螺旋体明胶凝集试验 ( TPPA)。非螺旋体试验存 在假阳性, 见于多种与梅毒无关的临床状态, 包括自身免疫状 况、高龄以及注射毒品者。非螺旋体试验滴度可用于评价治疗 效果。同一实验室同一方法两次检测相差 2个倍比稀释度 ( 4 倍 ) 有意义。 1�2�3� 脑脊液检查 � 包括脑脊液细胞计数 (白细胞 > 5 / mm3 )、蛋白测定异常和 VDRL。 2� 不同期别梅毒的处理 2�1� 一期梅毒、二期梅毒 2�1�1� 推荐方案 � 苄星青霉素, 240万 U, 1次 /周, 肌肉注 射, 共 1次。儿童推荐方案: 苄星青霉素, 5万 U /kg, 最大剂 量 240万 U, 1次 /周, 肌肉注射, 共 1次。 青霉素过敏者推荐方案: 强力霉素, 100 mg, 2次 /d, 口 服, 连续 14 d。四环素 500mg, 4次 /d, 口服, 连续 14 d。头 孢曲松, 1g, 1次 /d, 肌肉注射, 连续 10~ 14 d。阿奇霉素, 2 g, 单次口服 (效果未肯定, 阿奇霉素方案不能用于 MSM和 孕妇 )。 2�1�2� 随访、疗效评价和重复治疗 � 在治疗后第 6和 12个月 进行非螺旋体血清定量试验评价疗效, 如不能确定疗效, 应增 加随访次数。如在治疗后 6个月内血清滴度未有 4倍下降, 应 � � 泽者点评: 新指南与 2006年版指南比较, 有以下更 新: 一期梅毒、二期梅毒、病期在一年内潜伏梅毒的头 孢曲松治疗方案中, 将原来的连续 8~ 10 d更新为连续 10~ 14 d。H IV感染合并一期梅毒、二期梅毒的苄星青 霉素方案, 将原来的共 1~ 3次, 更新为 1次。新增阿奇 霉素方案不能用于治疗M SM 和孕妇梅毒。需要脑脊液检 查除外神经梅毒的情况不再包括 H IV感染合并病期在一 年以上或病期不清的潜伏梅毒患者。新增阿奇霉素对胎 儿感染疗效差, 不用于治疗妊娠合并梅毒。提出可用非 螺旋体试验或螺旋体试验其中一种检查进行梅毒筛查。 如其中一种试验为阳性, 需立即作另一补充试验。我国 现有的指南与美国和其他国家及组织的不同, 强调在妊 娠合并梅毒治疗中, 分别在孕早期和孕晚期按梅毒分期 相应方案完成一治疗治疗, 需要高质量的临床研究证明 这一推荐的合理性。当前对先天梅毒过度诊断和误治仍 很严重, 需要不断改进。 视为治疗失败或再感染, 除需加倍重新治疗外, 还应考虑是否 需要作脑脊液检查, 以观察神经系统有无梅毒感染。经脑脊液 检查除外神经梅毒后, 重复治疗予苄星青霉素, 240万 U, 1 次 /周, 肌肉注射, 共 3次。 2�2� 潜伏梅毒 2�2�1� 早期潜伏梅毒的诊断依据 � 确有血清试验阳转; 确有 过一期梅毒或二期梅毒症状; 其性伴确有一期梅毒或二期梅毒 或早期潜伏梅毒; 或明确由过去 12个月内可能的暴露引起的 感染。 2�2�2� 病期在一年内的潜伏梅毒推荐方案 � 苄星青霉素, 240 万 U, 1次 /周, 肌肉注射, 共 1次。儿童推荐方案: 苄星青 霉素, 5万 U /kg, 最大剂量 240万 U, 1次 /周, 肌肉注射, 共 1次。 青霉素过敏者推荐方案: 强力霉素, 100 mg, 2次 /d, 口 服, 连续 14 d。四环素 500m g, 4次 / d, 口服, 连续 14 d。 头孢曲松, 1g, 1次 /d, 肌肉注射, 连续 10 ~ 14 d。阿奇 霉素, 2 g, 单次口服 (效果未肯定 )。 2�2�3� 病期在一年以上或病期不清的潜伏梅毒推荐方案 � 苄 星青霉素, 240万 U, 1次 /周, 肌肉注射, 共 3次。儿童推荐 方案: 苄星青霉素, 5万 U /kg, 最大剂量 240万 U, 1次 /周, �461� 肌肉注射, 共 3次。 青霉素过敏者推荐方案: 强力霉素, 100 mg, 2次 /d, 口 服, 连续 28 d。四环素 500m g, 4次 / d, 口服, 连续 28 d。 2�2�4� 随访和疗效评价 � 在治疗后第 6、12和 24个月进行非 螺旋体血清定量试验评价疗效, 如不能确定疗效, 增加随访次 数。少数晚期梅毒血清可持续在低滴度上 (随访 3年以上 ) 可判为血清固定。 2�2�5� 需要脑脊液检查除外神经梅毒的情况 � 神经系统或眼 部症状和体征; 活动性晚期梅毒的证据如动脉炎、虹膜炎; 治 疗失败; 人类免疫缺陷病毒 ( H IV ) 感染; 脑脊液检查包括脑 脊液 VDRL、细胞计数及蛋白测定等。 2�2�6� 关于重复治疗 � 脑脊液检查正常患者符合以下情况需 要重复治疗: 非梅毒螺旋体抗原血清试验抗体效价上升 4倍; 最初较高抗体效价 ( 1�32), 治疗后 12~ 24个月抗体滴度未 下降 4倍; 有提示梅毒进展的症状或体征。重复治疗予苄星青 霉素, 240万 U, 1次 /周, 肌肉注射, 共 3次。 2�3� 三期梅毒 � 包括神经梅毒和潜伏梅毒以外的晚期梅毒, 如心血管梅毒或梅毒瘤树胶肿等。推荐方案: 苄星青霉素, 240万 U, 1次 /周, 肌肉注射, 共 3次。 青霉素过敏者推荐方案: 强力霉素, 100 mg, 2次 /d, 口 服, 连续 28 d。四环素 500m g, 4次 / d, 口服, 连续 28 d。 2�4� 神经梅毒 2�4�1� 神经梅毒的诊断标准 � 血清学试验: 非螺旋体抗原血 清试验阳性; 脑脊液检查包括脑脊液细胞计数 (白细胞 > 5 / mm 3 ) 或蛋白测定异常或 VDRL阳性或伴有神经系统相关症状 和体征。不能仅凭一项实验结果诊断神经梅毒, 脑脊液 VDRL 特异性高, 敏感性低。其他试验既不敏感, 也不特异。脑脊液 荧光螺旋体抗体吸附试验 ( FTA- ABS) 阴性可排除梅毒。 2�4�2� 治疗方案 � 推荐方案: 青霉素, 1 800万 ~ 2 400万 U / d, 每 4 h 300万 ~ 400万 U静脉滴注, 或持续静脉滴注, 连续 10~ 14 d。继以苄星青霉素 240万 U, 1次 /周, 肌肉注射, 共 3次。 替代方案: 普鲁卡因青霉素, 240万 U, 1次 /d, 肌肉注 射, 丙黄舒 500mg, 4次 /d, 口服, 连续 10~ 14 d。继以苄星 青霉素 240万 U, 1次 /周, 肌肉注射, 共 3次。 青霉素过敏者推荐方案: 头孢曲松, 2 g, 1次 /d, 肌肉注 射 /静脉滴注, 连续 10~ 14 d。 2�4�3� 随访和疗效评价 � 神经梅毒要随访检查脑脊液, 每半 年一次, 直至脑脊液完全转为正常。在治疗后每 6个月进行脑 脊液检查评价疗效。治疗后 6个月脑脊液细胞数无下降或治疗 后 2年脑脊液细胞数未转到完全正常, 予重复治疗。 2�5� 性伴的处理 � 一期、二期梅毒或早期潜伏梅毒患者, 在 其诊断前 90 d内接触过的性伴可能被感染, 即使血清阴性者, 也应给予推测性诊断和进行治疗。一期、二期梅毒或早期潜伏 梅毒患者, 在其诊断前 90 d内接触过的性伴, 如果无法立即 做血清学检查或不能保证接受随访, 给予推测性治疗 (流行 病学治疗 )。 为了通知性伴和对接触过性伴进行治疗, 对病期不明但非 螺旋体抗体滴度很高 (也就是�1�32) 的患者可按早期梅毒处 理, 但血清滴度不用于区分早期和晚期潜伏梅毒。 潜伏梅毒的长期性伴应接受梅毒血清学检查, 并根据检查 结果决定治疗。 3� H IV感染合并梅毒 3�1� 一期梅毒、二期梅毒 � 苄星青霉素, 240万 U, 1次 /周, 肌肉注射, 共 1次。现有数据明, H IV感染合并梅毒患者, 苄星青霉素, 阿莫西林或其他抗生素剂量的增加对于早期梅毒 不会增效。 随访和疗效评价: 在治疗后第 3、6、 9、 12、 24个月进行 非螺旋体血清定量试验评价疗效。 3�2� 潜伏梅毒 � H IV感染者合并早期潜伏梅毒的治疗, 苄星 青霉素, 240万 U, 1次 / d, 肌肉注射。H IV感染者合并晚期 潜伏梅毒或梅毒感染持续时间不明的, 苄星青霉素, 240万 U, 1次 /周, 肌肉注射, 共 3次。 青霉素过敏者推荐方案: 对 H IV感染合并梅毒患者应用 头孢曲松和阿奇霉素治疗需要慎重并限用于有条件严密随诊条 件者。 3�3� 随访和疗效评价 � 在治疗后第 6、 12、 18、 24个月进行 非螺旋体血清定量试验评价疗效。如果出现临床症状, 复查脑 脊液并做相应处理, 如果治疗后 12~ 24个月非梅毒螺旋体抗 原血清试验抗体效价下降 < 4倍, 复查脑脊液并做相应处理。 4� 妊娠梅毒 4�1� 梅毒筛查 � 所有孕妇均应在第一次产前检查时作梅毒血 清学筛查。可用非螺旋体试验或螺旋体试验其中一种检查进行 梅毒筛查。如其中一种试验是阳性, 需立即作另一补充试验 (如非螺旋体试验阳性则补充螺旋体试验, 反之亦然 )。对梅 毒高发地区孕妇或梅毒高危孕妇, 在妊娠第 28~ 32周及临产 前再次筛查。任何在妊娠 20周后有死胎史者均需要做梅毒血 清学筛查。所有孕妇在妊娠期间至少做一次梅毒血清学筛查, 如果未筛查, 新生儿不能出院。 如梅毒血清学阳性, 又不能排除梅毒时, 尽管有过抗梅毒 治疗, 为了保护胎儿, 应再作抗梅毒治疗。梅毒患者妊娠时, 如果已经接受正规治疗和随诊, 则无需再治疗。如果对上次的 治疗和随诊有疑问或本次检查发现有梅毒活动征象, 则应再接 受一疗程治疗。 4�2� 治疗方案 4�2�1� 原则和推荐方案 � 根据孕妇梅毒分期采用相应的青霉 素方案治疗, 必要时增加疗程。 ( 1) 一期梅毒、二期梅毒及 病期在一年内的潜伏梅毒: 苄星青霉素, 240万 U, 1次 /周, 肌肉注射, 共 1~ 2次。 ( 2) 病期在一年以上或病期不清的潜 伏梅毒、心血管梅毒或梅毒瘤树胶肿: 苄星青霉素, 240万 U, 1次 /周, 肌肉注射, 共 3次。 ( 3) 神经梅毒治疗同非妊 娠期。 4�2�2� 青霉素过敏 � 首先深入探究其过敏史的可靠性。必要 时重作青霉素皮肤试验。对青霉素过敏者, 首选脱敏和脱敏再 用青霉素治疗。脱敏处理一定要在有急救药物及设施的医院进 行。脱敏是暂时的, 患者日后对青霉素仍过敏。 4�2�3� 随访和疗效评价 � 大多数孕妇在能做出疗效评价之前 分娩。在妊娠第 28~ 32周和分娩期复查非螺旋体血清定量试 验评价疗效。对高危人群或梅毒高发地区孕妇需要每月检查非 螺旋体血清定量试验, 以发现再感染。如果在治疗 30天内分 娩, 临床感染症状持续至分娩, 或分娩时产妇抗体滴度较治疗 前高四倍, 提示孕妇治疗可能不足。 �462� 4�2�4� 其他问题 � 吉 -海反应: 吉 -海反应可导致胎儿窘迫 和早产等。孕妇与胎儿梅毒感染严重者治疗后吉 -海反应、早 产、死胎或死产发生率高。不应因出现吉 -海反应而停止治 疗。四环素和强力霉素禁用于孕妇。红霉素和阿奇霉素素对胎 儿感染疗效差, 不用于治疗妊娠合并梅毒。尚无资料推荐应用 头孢曲松治疗妊娠梅毒。 5� 先天梅毒 有效预防和发现先天梅毒取决于发现孕妇梅毒, 取决于孕 妇第一次产检时常规进行梅毒血清学检查。在先天梅毒高危社 区和人群, 在孕 28周和分娩时均应获得其梅毒血清学检查和 性生活史。作为对梅毒感染孕妇治疗管理的一部分, 应获得其 性伴治疗相关信息, 以利评估其再感染风险。不推荐常规进行 新生儿或脐血梅毒血清学检测。对母亲梅毒血清学检测优于对 婴儿梅毒血清学检测。如果母亲血清学检测是低滴度或其是在 怀孕后期感染, 婴儿梅毒血清学试验可以是无反应的。孕妇在 妊娠期间至少做一次梅毒血清学筛查, 如未筛查, 新生儿及母 亲均不能出院; 对于先天梅毒高危的社区和人群, 在分娩时应 进行梅毒血清学检查。 婴儿出生后第一个月的评估和治疗: 先天梅毒的诊断因非 螺旋体或螺旋体 IgG抗体可通过胎盘途径传递给胎儿, 使婴儿 阳性梅毒血清学试验结果解释变得复杂。决定婴儿是否需要检 查和治疗主要依据以下因素: ( 1) 母亲梅毒; ( 2) 母亲梅毒 治疗情况; ( 3) 婴儿出现梅毒的临床、实验室和影像学表现; ( 4) 同一实验室母亲和婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度差别。 5�1� 诊断或高度怀疑先天梅毒 5�1�1� 诊断或高度怀疑先天梅毒的依据 � ( 1) 先天梅毒的 临床症状和体征; ( 2) 从病变部位、胎盘或脐带处找到梅毒 螺旋体或体液抗梅毒螺旋体 IgM 抗体 ( + ); ( 3) 婴儿血非梅 毒螺旋体抗体滴度较母血增高 > 4倍。 5�1�2� 对诊断或高度怀疑先天梅毒患儿的检查项目 � ( 1) 脑脊液检查; ( 2) 血常规检查; ( 3) 根据临床需要做其他检 查如长骨 X线检查、胸片、肝功能检查、颅脑超声、眼底检 查和脑干视觉反应。对诊断或高度怀疑先天梅毒的患儿按先天 梅毒进行治疗。 5�1�3� 诊断或高度怀疑先天梅毒治疗方案 � 方案 1: 水剂青 霉素, 出生 7 d内, 5万 U /kg, 1次 /12 h, 静脉滴注; 出生 7 d后, 5万 U /kg, 1次 /8 h, 静脉滴注, 连续 10 d。方案 2: 普 鲁卡因青霉素, 5万 U /kg, 1次 /d, 肌肉注射, 连续 10 d。 5�2� 对妊娠合并梅毒孕妇所分娩婴儿, 体检无异常发现, 婴 儿血非梅毒螺旋体抗体滴度 � 4倍母血抗体滴度者对婴儿应进 行有关梅毒检测和评估的指证包括若母亲符合下列情况: ( 1) 患梅毒而未经治疗或未恰当治疗者; ( 2) 产前不到 1个月时 间内开始梅毒治疗者; ( 3) 妊娠期应用非青霉素疗法治疗者; ( 4) 经抗梅毒治疗后, 非梅毒螺旋体抗体滴度未获预期降低 或升高者; ( 5) 缺乏充分抗梅毒治疗证据者。 对符合上述条件母亲分娩婴儿的检测包括: ( 1) 脑脊液 检查; ( 2) 长骨 X线检查; ( 3) 血液常规检查。 上述检查诊断或高度怀疑先天梅毒的患儿需要进行以下治 疗: 方案 1: 水剂青霉素, 出生 7 d内, 5万 U /kg, 1次 /12 h, 静脉滴注; 出生 7 d后, 5万 U / kg, 1次 /8 h, 静脉滴注, 连 续 10 d。方案 2: 普鲁卡因青霉素, 5万 U / kg, 1次 / d, 肌肉 注射, 连续 10 d。方案 3: 苄星青霉素, 5万 U /kg, 肌肉注 射, 共 1次。 5�3� 对妊娠合并梅毒孕妇所分娩婴儿, 体检无异常发现, 婴 儿血非梅毒螺旋体抗体滴度 � 4倍母血抗体滴度者若母亲符合 下列情况: ( 1) 已经在分娩前 1个月恰当治疗者; ( 2) 经抗 梅毒治疗后, 非梅毒螺旋体性抗体滴度降低超过 4倍或晚期潜 伏梅毒血非梅毒螺旋体抗体滴度维持在低水平; ( 3) 孕妇无 梅毒复发或再感染证据者。无需对婴儿进行有关临床和实验室 的检测。 上述婴儿可选择以下治疗或单纯观察: 苄星青霉素, 5万 U /kg, 肌肉注射, 共 1次。 5�4� 对妊娠合并梅毒孕妇所分娩婴儿, 体检无异常发现, 婴 儿血非梅毒螺旋体抗体滴度 � 4倍母血抗体滴度者若母亲符合 下列情况: ( 1) 母亲在怀孕前得到恰当治疗; ( 2) 孕期和产 时非梅毒螺旋体抗体滴度稳定地维持在低水平 ( VDRL � 1�2; 或 RPR � 1�4)。无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测。 无需对婴儿进行治疗或选择以下方案治疗: 苄星青霉素, 5万 U /kg, 肌肉注射, 共 1次。 5�5� 较大婴儿或儿童梅毒 � 较大婴儿和儿童 (年龄�1月 ) 梅毒血清学试验阳性时, 应回顾其母亲梅毒血清学检查结果和 记录以评估他们是否为先天性梅毒。任何先天性梅毒高危儿童 均需接受前面检查和 H IV感染检测。 检查项目: ( 1) 脑脊液检查; ( 2) 血常规检查; ( 3) 根 据临床需要做其他检查如长骨 X线检查、胸片、肝功能检查、 颅脑超声、眼底检查和脑干视觉反应。 如果没有临床症状和脑脊液 VDRL阴性, 可选择苄星青霉 素, 5万 U /kg, 肌肉注射, 每周 1次, 共 3次。如果怀疑或诊 断先天梅毒, 选用水剂青霉素治疗, 如下: 水剂青霉素, 5万 U /kg, 1次 /4~ 6 h, 静脉滴注, 连续 10 d, 继以苄星青霉素, 5万 U /kg, 肌肉注射, 共 1次。 5�6� 随访和疗效评价 � 所有血非梅毒螺旋体抗体阳性的婴在 生后每 2~ 3个月进行严密追踪复查。未获感染者, 则非梅毒 螺旋抗体滴度从 3月龄应逐渐下降, 至 6月龄时应消失。 若发现其滴度在 6~ 12月龄以后保持稳定或增高, 则应对 患婴重新检测估价 (包括脑脊液检查 ), 并彻底治疗, 选择水 剂青霉素, 5万 U /kg, 1次 /4~ 6 h, 静脉滴注, 连续 10 d。 未获感染者, 梅毒螺旋体抗体也可能存在长达 1年之久, 若超过 18个月仍然存在, 则该婴儿应按先天梅毒治疗。 已经证实脑脊液细胞数增高的婴儿, 应每 6个月复查 1 次, 直至脑脊液细胞计数正常为止。 脑脊液 VDRL阳性或脑脊液指标化验异常应考虑存在需要 治疗的神经梅毒而不是其他疾病。 [摘译自: CDC: Sexually T ransm itted Diseases T rea tm ent Gu idelines 2010, MMWR, 2010, 59 ( RR12): 26- 38�] (收稿日期: 2011- 01- 15) (本文编辑: 赵跃翠 ) �463�