糖尿病课件(精)

null糖 尿 病 diabetes mellitus糖 尿 病 diabetes mellitus历史历史公元前2世纪“黄帝内经”已有“消渴”的认识 1665年，小便多的病，希腊人又叫Diabetes（弯弯的泉水） 1675年，英国William发现尿甜，加Mellitus（甜蜜） 1889年，德国Mollium观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺有关。 1921年，加拿大Banting于多伦多在胰腺提取了一种激素，导致该病的明确。 lobal PrGojections for the Diabetes Epidemic: 2003–2025(millions)lobal PrGojections for the Diabetes Epidemic: 2003–2025(millions)25.0 39.7 59%10.4 19.7 88%38.2 44.2 16%1.1 1.7 59%13.6 26.9 98%World 2003 = 189 million 2025 = 324 million 增加 72％81.8 156.1 91%北美中美 南美非洲欧洲亚州18.2 35.9 97%中东大洋洲1995年-2025年糖尿病患病人数 前三位的国家1995年-2025年糖尿病患病人数 前三位的国家null 糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问。定义 定义 糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引起多系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。null病因 遗传 环境因素 自身免疫胰岛素分泌缺陷胰岛素作用缺陷糖尿病病因学分类糖尿病病因学分类1型糖尿病 免疫介导糖尿病 典型 LADA 特发性糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病null其他特殊类型的糖尿病其他特殊类型的糖尿病按病因和发病机制分为8种亚型 所有继发性糖尿病 已经明确病因的类型 MODY—不同染色体基因位点出现异常 特点：发病年龄＜25Y；有3代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律；无酮症倾向、 5年内不需胰岛素治疗妊娠期糖尿病（GDM） 妊娠期糖尿病（GDM） 在确定妊娠后，若发现有任何程度葡萄糖耐量减低或明显的糖尿病，无论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也无论分娩后这一情况是否持续，均可认为是GDM。 妊娠结束6周后复查血糖，再分类null自然病程病因正常 糖耐量IGT IFG IGR糖尿病致残 死亡血 管 损 害IFG：空腹血糖受损 IGT：糖耐量异常 IGR：血糖调节受损1型糖尿病1型糖尿病1型糖尿病发生、发展可分为6个阶段 第1期——遗传学易感性 HLA系统多态性 第2期——启动自身免疫反应 病毒感染 第3期——免疫学异常 ICA、IAA、GAD65 第4期——进行性胰岛B细胞功能丧失 第5期——临床糖尿病 第6期——病后数年，临床表现明显 2型糖尿病2型糖尿病2型糖尿病发生、发展可分为4个阶段 遗传易感性及环境因素 胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷 糖耐量减低（IGT）和空腹血糖受损（IFG） 临床糖尿病 2 型糖尿病自然病程2 型糖尿病自然病程null胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌第一时相：快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌null时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌 (pmol/min)正常 2型糖尿病胰岛素分泌模式Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:7770各种状态下胰岛素的分泌情况各种状态下胰岛素的分泌情况正常T1DMT2DM胰岛素分泌量时间null病理生理病理生理糖代谢 肝、肌肉和脂肪组织的利用减少 肝糖输出增多 脂肪代谢 合成减少、脂蛋白酯酶活性低下 胰岛素极度缺乏时，脂肪动员增加—酮症 蛋白质代谢 负氮平衡高血糖临床表现临床表现代谢紊乱症候群：三多一少 并发症和（或）伴发症 反应性低血糖 围手术期或健康体检时发现高血糖null代谢紊乱症候群临床表现临床表现代谢紊乱症候群：三多一少 并发症和（或）伴发症 反应性低血糖 围手术期或健康体检时发现高血糖反应性低血糖？ 反应性低血糖？ 胰岛素时间血糖132并发症并发症急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染 慢性并发症 大血管病变 微血管病变 神经病变 眼的其他病变 糖尿病足 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症脑血管病白内障、眼底改变口腔念珠菌病结核冠心病皮肤黄色瘤肝脏脂肪沉积体位性高/低血压慢性肾脏疾病腹泻阳痿、阴道炎等胰岛素性脂肪 萎缩或肥大夏科关节脂肪渐进性坏死神经性溃疡腱反射消失骨病大血管病变大血管病变主动脉 冠状动脉 脑动脉 肾动脉 肢体外周动脉微血管病变微血管病变微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在100um以下的毛细血管及微血管网 典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。 主要累及：视网膜、肾、神经、心肌组织 神经病变神经病变机制 主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致。 病变部位 中枢神经 周围神经 感觉异常 运动神经受累 自主神经null1期：血流动力学改变 2期：结构改变 3期：早期肾病（微量白蛋白尿） 尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/min 4期：临床肾病 UAER＞200ug/min；尿白蛋白＞300mg/24h；尿蛋白＞0.5g/24h;可有肾功能减退 5期：尿毒症微血管病变 ——糖尿病肾病眼部病变 ——糖尿病性视网膜病变眼部病变 ——糖尿病性视网膜病变背景性视网膜病变 1期：微血管瘤 出血 2期：微血管瘤 出血并硬性渗出 3期：出现棉絮状软性渗出 增殖性视网膜病变 4期：新生血管形成，玻璃体出血 5期：机化物增生 6期：继发性视网膜脱离、失明null微动脉瘤伴渗出物及静脉扩张null眼底片状出血null新生血管形成null出血机化null视网膜剥离眼的其他病变 眼的其他病变 黄斑病 白内障 青光眼 屈光改变 糖尿病足糖尿病足下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和/或深层组织破坏定义为糖尿病足。null尿毒症失明下肢血管心、脑血管17倍25倍5-10倍3倍糖尿病与牙齿病变糖尿病与牙齿病变糖尿病与痈糖尿病与痈糖尿病合并肝脓肿糖尿病合并肝脓肿null糖尿病合并严重的高甘油三酯血症、皮肤脂肪瘤实验室检查实验室检查尿糖测定 血糖测定 是诊断DM重要依据，氧化酶法 静脉血浆测定：3.9～6.0mmol/L 便携式血糖仪null葡萄糖耐量试验 OGTT IVGTT 糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白 HbA1C，可反映取血前8～12周血糖的总水平，约3～6% FA（果糖胺） 正常1.7～2.8mmol/L，近2～3周血糖水平实验室检查null血浆胰岛素、C-肽测定 血浆胰岛素 正常空腹基础5～20mU/L C肽 正常为400pmol/L实验室检查各种状态下胰岛素的分泌情况各种状态下胰岛素的分泌情况正常T1DMT2DM胰岛素分泌量时间null实验室检查其他 血脂、血压、肾功能、电解质等糖尿病及其他类型高血糖的诊断（WHO咨询1999年）糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准（WHO咨询报告1999年）糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl) 或 空腹血浆葡萄糖（FBG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) 或 OGTT试验中，2hPG糖水平≥11.1mmol/L 注：需再测一次，予以证实，诊断才成立null6.17.07.811.1FPG2HPGDM正常IFGIGT2003年国际糖尿病专家委员会2003年国际糖尿病专家委员会5.67.07.811.1null鉴别诊断其他原因所致的尿糖阳性应激鉴别诊断鉴别诊断药物对糖耐量的影响 利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、阿斯匹林 继发性糖尿病 肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤等治疗治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗个体化。 治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。 ：“五套马车” 饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测null糖尿病教育糖尿病教育认识糖尿病是终生疾病 了解糖尿病基本知识和治疗控制要求 良好生活方式 配合饮食、运动和药物治疗 学会测定尿糖、血糖 学会胰岛素注射方法饮食控制 ——三步曲 饮食控制 ——三步曲 第一步确立每日饮食总热量 计算标准体重 理想体重（kg）=身高（cm）－105 计算每日所需食物总热量 食物总热量（kcal）=理想体重×每公斤体重所需热量 休息状态25～30 kcal 中度体力劳动 35～40kcal 轻体力劳动 30～35kcal 重体力劳动者40kcal以上null第二步：饮食控制 ——三步曲每日所需的各营养要素的比例nullA：尽量少吃的食物--糖、脂肪、酒类 B：蛋白质类，是每天重要的副食 C：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果null第三步：合理分配餐次 三餐热量分配一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3 随访调整饮食控制 ——三步曲运动治疗运动治疗目的 减轻体重 改善胰岛素抵抗 制定运动计划、循序渐进、长期坚持 年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件 注意安全控制血糖null药物治疗药物治疗口服药物治疗 促分泌剂 磺脲类口服降糖药 苯甲酸衍生物 双胍类 α葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（TZD） 胰岛素治疗 口服降糖药物的作用机理模拟图口服降糖药物的作用机理模拟图高血糖磺脲类药物 和苯甲酸衍 生物刺激胰 岛素分泌α-糖苷酶抑制剂 延迟碳水化合物的 分解吸收双胍抑制糖异生 及糖原分解双胍类促进外周组织无氧糖酵解TZD增加外周组织对胰岛素的敏感性 口服药物治疗 —— 磺脲类口服降糖药口服药物治疗 —— 磺脲类口服降糖药适应症 无急性并发症 T2 DM用饮食、体育锻炼，不能良好控制 胰岛素每日用量〈20-30/U 对胰岛素抗药性或不敏感 禁忌症 作用机制 失效 原发性 继发性null种类 第一代 D860 氯磺丙脲 第二代 格列本脲（优降糖、消渴丸） 格列齐特（达美康） 格列吡嗪（美吡达、瑞易宁） 格列喹酮（糖适平） 第三代 格列美脲 副作用 低血糖、肝损、粒细胞减少等磺脲类口服降糖药null药 名 mg/片 半衰期(h) 肾排率 低血糖 作用特点 甲磺丁脲 500 3-8 100 ＋~＋＋ 作用平和价格便宜 格列齐特 40 、80 10-12 70 ＋＋ 作用时间较长 格列喹酮 30 1－3 5 ＋ 作用平和 肾病可用 格列吡嗪 5 2－4 90 ＋ 作用较强快速短效 格列苯脲 2.5 10－16 50 ＋＋＋ 作用最强价格便宜 格列美脲 1 、2 3－4 60 ＋ 作用快而强磺脲类药物的种类null与药物相互作用 增强：水杨酸类、磺胺药、保泰松、氯霉素、利血平 B受体阻滞剂 降低：噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿酸、糖皮质激素口服药物治疗 —— 磺脲类口服降糖药null药 名 商 品 名 mg/片 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 瑞格列奈 诺和龙、孚来迪 0.5、1、2 （苯甲酸衍生物） ────────────────────── 那格列奈 唐力 60mg、120mg （ D– 苯丙氨酸衍生物） ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━口服药物治疗 —— 非磺脲类促分泌剂口服药物治疗 ——双胍类口服药物治疗 ——双胍类机制 提高外周组织对糖的摄取和利用 抑制糖异生和糖原分解，降低HGO 降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的转运能力 改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 适应症 是肥胖或超重的2型糖尿病人第一线药物 1型糖尿病，应用胰岛素，血糖波动大者口服药物治疗 ——双胍类口服药物治疗 ——双胍类常用药 二甲双胍 副作用 胃肠道反应，乳酸酸中毒 禁忌症 口服药物治疗 ——α葡萄糖苷酶抑制剂口服药物治疗 ——α葡萄糖苷酶抑制剂适应症：可作2型糖尿病的第一线药物 副作用：胃肠反应，单独不引起低血糖，一旦发生应直接用葡萄糖处理 常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖 注意事项 服用方法口服药物治疗 ——噻唑烷二酮（TZD）口服药物治疗 ——噻唑烷二酮（TZD）适应症：2型糖尿病有胰岛素抵抗者 代表药 罗格列酮 文迪雅 帕格列酮 曲格列酮口服降糖药应用口服降糖药应用任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用 同类口服降糖药不宜合用 任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用 严格掌握适应症和禁忌症null世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物胰岛素胰岛素治疗胰岛素治疗适应症 制剂类型和作用时间 使用原则和剂量调节 胰岛素的抗药性和副作用 null1型糖尿病 糖尿病合并各种急、慢性并发症 围手术期 妊娠和分娩 2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗未获得良好控制 继发性糖尿病胰岛素治疗 ——适应症胰岛素种类胰岛素种类动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 人胰島素 胰岛素类似物物种、纯度、PH值 可影响药用胰岛素抗体的形成物种、纯度、PH值 可影响药用胰岛素抗体的形成胰岛素的分类（按作用时间）胰岛素的分类（按作用时间）null诺和灵®R 中性可溶性人胰岛素 可用于：皮下注射 肌肉注射 静脉点滴 无色澄清溶液起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:1-3小时 作用持续时间:8小时药物的效用时间 (小时)024246810121416182022短效人胰岛素*中效人胰岛素起始作用时间:1.5小时 最大作用时间:4-12小时 作用持续时间:24小时中效人胰岛素024246810121416182022诺和灵®N (NPH) 低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液药物的效用时间 (小时)*预混人胰岛素 – 30R起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:2-8小时 作用持续时间:24小时024246810121416182022诺和灵®30R 双时相低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液药物的效用时间 (小时)预混人胰岛素 – 30R*预混人胰岛素 – 50R起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:2-8小时 作用持续时间:24小时024246810121416182022诺和灵®50R 双时相低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液药物的效用时间 (小时)预混人胰岛素 – 50R*null诺和锐 人胰岛素类似物 无色澄清溶液起始作用时间:5-10分钟 最大作用时间:30分钟 作用持续时间:3-5小时 药物的效用时间 (小时)024246810121416182022超短效人胰岛素*胰岛素应用胰岛素应用胰岛素分泌类型 糖尿病类型 T1DM 一般初始剂量 0.5-1.0U/公斤/天 T2DM FBG＜7.8mmol/L FBG 7.8-11.1mmol/L FBG≥11.1mmol/L FBG 13.9-16.7mmol/L ＜0.3U/公斤/天（20U）可改口服胰岛素使用原则胰岛素使用原则饮食治疗及运动疗法为基础 从小剂量开始 剂量个体化 监测血糖，防治低血糖反应 短效制剂可皮下或静脉注射,其余均只能皮下注射胰岛素初始剂量的确定胰岛素初始剂量的确定量宜小，以后根据临床调整，直至满意 一般从每日18-24 单位开始 尿糖 血糖 通常每 2g升高的血糖用 1U 用量 = 0.003（血糖值-100）× 体重 原用口服降糖药剂量 5U/片，总量不超过30U（6片量）初剂量的选择初剂量的选择每日 3-4次短效为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数或加用中、长效 三餐前剂量分配 早餐前晚餐前午餐前 N或预混 早2/3 晚1/3 经验法：将日总剂量除以3，午餐前减2U加到早餐前，例如18U（8、4、6）或24U（10、6、8） 睡前NPH起始剂量4-8单位，一般不超过16U胰岛素注射用具胰岛素注射用具胰岛素笔和注射用针头诺和英各种胰岛素注射笔及血糖仪持续注射胰岛素的胰岛素泵null胰岛素强化治疗 多次胰岛素注射 三次/日 早40% 中30% 晚30% （R） 四次/日 早、中、晚餐前+4AM （R） 四次/日 早、中、晚餐前R+睡前N或超长效 二次/日 预混（30R；50R） 胰岛素泵持续胰岛素输注胰岛素治疗null胰岛素治疗注意 清晨高血糖原因 夜间胰岛素作用不足 黎明现象 Somogyi现象2型糖尿病降糖治疗的新观念 “ 2 快 1 慢 ”2型糖尿病降糖治疗的新观念 “ 2 快 1 慢 ”2 快 快用 胰岛素 快用 胰岛素增敏剂 1 慢 慢用 磺脲类促胰岛素分泌剂62thADA，20022型糖尿病治疗策略举例2型糖尿病治疗策略举例口服降糖药物 ＋ 胰岛素null胰岛素治疗 ——抗药物和副作用在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过100或200u，表现为胰岛素抗药性 副作用：低血糖反应、过敏、水肿、视力模糊、注射部位局部异常null上两图显示胰岛素注射部位的脂肪营养不良其他治疗其他治疗中医治疗 胰腺移植 人工胰 展望（基因诊断和治疗）糖尿病合并妊娠治疗糖尿病合并妊娠治疗饮食 药物 监测 分娩 新生儿低血糖的预防及处理糖尿病控制目标糖尿病控制目标监测 监测 尿糖监测 自我血糖监测 GHbA1C（2-3月）或FA（3周） 定期了解血脂水平；心、肝、肾、神经功能和眼底情况null一级预防：避免糖尿病发病 二级预防：及早检出并有效治疗糖尿病 三级预防：延缓和防治糖尿病并发症预防糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 诱因 诱因 1型糖尿病有自发DKA倾向 2型糖尿病多有诱因 感染 胰岛素治疗中断或不适当减量 饮食不当 创伤、手术、妊娠和分娩等病理生理病理生理酸中毒 乙酰乙酸、β羟丁酸、丙酮 严重失水 电解质平衡紊乱 携带氧系统失常 周围循环衰竭和肾功能障碍 中枢神经功能障碍 null酮症 酮症酸中毒 酮症酸中毒昏迷临床表现临床表现烦渴、多饮、多尿、乏力 消化系统症状 呼气中有烂苹果味 脱水表现 神经系统症状、体征实验室检查实验室检查尿 尿糖、尿酮体强阳性、蛋白尿 血 血糖 16.7～33.3mmol/L 血酮体 升高 血气 PH< 7.35、CO2结合力↓ 血生化钾、钠、氯降低，BuN、Cr上升 治疗治疗输液 胰岛素治疗 纠正电解质及酸碱平衡失调 处理诱发病、防治并发症 护理null输液 是抢救DKA首要的，极其关键的措施，可根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况以及必要时根据中心静脉压决定输尿量和速度。治疗null治疗胰岛素治疗 方法：小剂量胰岛素治疗（0、1U/Kg/H） 持续静注、间歇静注、间歇肌注 优点：简便、有效、安全 较少引起低血糖、脑水肿、低血钾 血清胰岛素浓度可恒定达100-200uU/ml (有抑制脂肪分解、酮体生成的最大效应； 强降糖效应；弱促K+转运作用）null小剂量胰岛素治疗注意事项 血糖下降速度3.9-5.6mmol/L/H 〈13 . 9 mmol/L改用5%Glu+RI(3-4:1) 注意监测血糖、K+、Na+、尿糖、尿酮null治疗注意维持电解质平衡 注意补钾 慎重补碱 PH<7.0-7.1 ；HCO3- < 5 mmol/L 等渗1.25%NaHCO3 处理诱发病、防治并发症 护理高渗性非酮症糖尿病昏迷 Hyperosmolar Nonketotic Diabetic Coma高渗性非酮症糖尿病昏迷 Hyperosmolar Nonketotic Diabetic Comanull糖尿病非酮症性高渗性昏迷是糖尿病的另一种急性并发症 多见于老年人 常见诱因 症状null糖尿病非酮症性高渗性昏迷实验室检查 血糖 血糖＞33.3mmol/L 血渗透压＞350mmol/L 血钠＞155mmol/L 血气 可无明显酸中毒 尿检 治疗基本与DKA相同null代谢综合症nullnull