边缘性人格障碍与心境障碍的共病
边缘性人格障碍与心境障碍的共病
李孟潮1郭毅2童俊3
1 导言
目前,有关边缘性人格障碍(borderlinepersonal时disor-
der,BPD)的诊断在临床界颇多争议,反对意见集中体现为:
1)ccMD一3无其诊断标准;2)其诊断无特异性;3)BPD从
本质上来说是心境障碍(mooddisorder,MD)的一种亚型。
其中前两个观点,已有学者撰文反驳。其实ccMD一3无
“边缘性人格障碍”的诊断名,并不等于无类似于BPD的诊
断实体,如冲动性人格障碍就和BPD诊断标准极为接近。
另外“特异...
边缘性人格障碍与心境障碍的共病
李孟潮1郭毅2童俊3
1 导言
目前,有关边缘性人格障碍(borderlinepersonal时disor-
der,BPD)的诊断在临床界颇多争议,反对意见集中体现为:
1)ccMD一3无其诊断标准;2)其诊断无特异性;3)BPD从
本质上来说是心境障碍(mooddisorder,MD)的一种亚型。
其中前两个观点,已有学者撰文反驳。其实ccMD一3无
“边缘性人格障碍”的诊断名,并不等于无类似于BPD的诊
断实体,如冲动性人格障碍就和BPD诊断标准极为接近。
另外“特异性”也不是确立诊断名的标准¨1第三个观点是一
个值得认真反思的学术观点,BPD患者的情绪不稳定,很容
易出现心境低落、自杀的表现,与心境障碍难鉴别。本文将
总结近年来有关BPD和MD的关系的研究结果,对此问题
作出回应。
2 临床流行病学研究
诸多研究发现,MD往往会合并BPD。Brieger,Ehn和
M删ems的研究发现,非双相MD者中合并BPD者为12%,
而双相MD者合并BPD者为7%,回归
发现,抑郁分值
与人格障碍的共病率呈正相关’2J。sullivan等发现,MDD患
者中BPD的共病率是34%。zimme册an等研究的这个数据
是15.7%,Joyces研究的结果是16.4%‘3—1。Pepper等使用
定式诊断性检查研究心境恶劣障碍、重型抑郁障碍的轴Ⅱ诊
断主要是边缘型、表演型、回避型人格障碍,并发现心境恶劣
者比重型抑郁者人格障碍的同病率高,前者60%,后者18
%p。。高成阁,王赞利等研究发现,抑郁障碍者中BPD的
PDQ一4+阳性率为36.3%【6o。李玉娥等调查显示,抑郁障
碍者合并BPD的比率是14.7%⋯。而对BPD障碍人群的
调查同样提示着MD的高共病率。边缘型人格障碍最常伴
发的是抑郁障碍。Hudziak等在1996年对87位诊断为边缘
型人格障碍患者进行了调查研究,结果发现每个患者除符合
边缘型人格障碍外至少有一个其他的诊断,有87%的同时
患有重性抑郁。一些研究中还发现,边缘型人格障碍患者,
特别是少年后期,有较高的重性抑郁症发作的发病危险,有
时伴发的抑郁呈双重性,即在慢性心境恶劣基础上覆盖急性
抑郁发作¨’91。zanaIini等发现,BPD者中轴一共病率最高
的疾病分别是MD(97.6%,包括重性抑郁症和心境恶劣),
物质滥用(59.1%),焦虑障碍(90.5%),摄食障碍(62.
·107·
·综述·
2%),和其他人格障碍者比较起来,BPD者的MD的终生患
病率显著提高。研究者提出,复合共病率对BPD的诊断有
阳性预测力¨⋯。另外有多项研究表明,重型抑郁和边缘人
格的共病率在53%一83%之间u“”1。但是KtHenigsberg等
认为,虽然大多数研究数据表明抑郁障碍和BPD有较高的
共病率,但是解释这些研究结果的时候要特别注意研究存在
的偏倚n“。尤其是有些研究并没有使用半结构访谈工具。
高共病率往往会让临床工作者作出结论,这两个疾病其
实是一种疾病。这种“相关便是相等”的认知模式其实是不
太合乎统计学逻辑的。
对BPD合并MD者的症状学、病程、治疗学等研究却提
示,这一组患者和一般的MD者有显著的不同。Joyce发现,
抑郁障碍合并BPD者发病时间早,有较高的自杀和自伤率,
病程长,社会适应差,更高的社交焦虑障碍和物质依赖的患
病率。和不合并人格障碍的抑郁症者比较起来,边缘共病组
者有更多的愤怒和敌意,更高的人际关系敏感性,更容易出
现偏执观念。值得注意的是,边缘共病组者对氟西汀的短期
治疗效果和其他组相比没有差异‘31。其它很多研究也发现
了BPD者合并的MD和单纯的MD是不同的:边缘人格患者
的重性抑郁(majordepressiondisorder,MDD)的首发年龄低,
易于症状更加严重;社会功能低;MDD病程长,反复住院;更
多的自杀意念和自杀行为;病史中有更多的童年躯体虐待或
性虐待的历史;更容易并发恐惧症、摄食障碍和物质滥
用㈦。
药物治疗的反应性可以用来推测BPD和MD是否具有
不同的生物学机制。CowdryaJldGardner(1988),s010ff等(
1993),Parsons(1989)等的研究都发现,MAOI可以同时减
轻BPD和MDD患者的抑郁症状,提示两者具有共同的生物
学机制。但是sol珊等(1986)等发现,阿米替林提高了BPD
者的敌意性抑郁的水平。salzman等(1995)发现,氟西汀主
要是降低BPD的愤怒,而不是抑郁。另外,几个研究却都发
现神经阻滞剂对减轻BPD的抑郁有效。(soloffeta1.,
1989;CowdryandGardner,1988;MontgomeIyandMontgomer—
v,1982)。stein等(19950)发现心境稳定剂对BPD患者有
效,但是主要是减少冲动,提高整体功能,而不是抗抑郁,
Links等(1990)研究发现锂盐主要是减轻边缘人格患者的冲
动行为,CowdryaJldGardner等(1988)发现卡马西平对BPD
患者无效。这些研究提示两者不具有相同的生物学机
作者单位:1、武汉大学公共卫生学院(武汉中德心理医院)43006l;2、武汉大学公共卫生学院;3、武汉精神卫生中心
万方数据
·108·
制㈨15】。
Rothschild等人的研究则从病程转归这个侧面反映了抑
郁障碍者和人格障碍的关系,发现抑郁的病程越长,人格障
碍的诊断率越高,尤其是反社会人格障碍、BPD、回避人格障
碍和慢性MDD紧密相关。抑郁障碍者中,12。5%合并BPD,
其平均病程为6.1年,但是回归分析发现,BPD和抑郁的病
程并不存在密切相关‘1⋯。
3生物学研究
除临床流行病学研究外,生物学研究是另一条探索MD
和BPD关系的主要途径。
DST对于MDD有较高的特异性。有研究对BPD进行了
DST试验,发现BPD者的脱抑制率在9.5%到62%。但是很
多试验中并没有把合并重型抑郁症的患者排除,DelaFuente
等作了比较精确的研究,得出单纯的BPD者的DST脱抑制
率是25%,和抑郁症者组的65%的脱抑制率比较起来有显著
差异m1。另外多个研究显示,BPD患者HPA轴的高敏感性,
低水平的氢化皮质醇等特征也和抑郁症者的生化水平截然
相反‘1””1。也有研究发现边缘人格者的MA0水平、TRH试
验,去甲肾上腺素水平等指标都和MDD患者存在显著差异,
甚至截然相反旧2。⋯。
但是也有证据支持两者有共同基础。睡眠研究发现
BPD患者和MDD患者同样具有REM潜伏期缩短的特征,但
是同时发现了BPD患者的一级亲属也有同样的REM期特
征,而且这些一级亲属多有MD拉“。steinberg等研究发现,
BPD者和MDD者有相同的胆碱能系统活性增高的特征心“。
有研究发现,抑郁症者和BPD者都出现了对酚氟拉明的催乳
素水平降低,这提示两者有共同血清素系统的改变汹。1|。
G0yer等对6例BPD患者的PET研究发现,他们的眦外耳门
连线上方81毫米处前皮质的中前部代谢水平降低,而眦外
耳门连线上方55毫米处前皮质的中前部代谢水平增高,这
种代谢模式和抑郁症患者的代谢模式是相同的。但是,其研
究中有三例被试有MDD病史‘3⋯。
4讨论及鉴别
上述相互矛盾的研究结果让精神病学家们对MD和
BPD的关系众说纷纭,总结起来,主要有四种假设:1)抑郁是
BPD的基础,并且导致了BPD的主要人格病理现象的出现;
2)在某些个体中,BPD可以导致临床上可诊断的MD;3)两者
不相关,它们之所以会在某些个体身上同时出现,是因为它
们都是患病率很高的疾病。4)抑郁和BPD有重叠的、非特异
性的病因来源‘33’⋯。近年来很多学者都比较支持支持上述
的假设(3)。
但是也有学者提出使用“双相谱系障碍”这个诊断来弥
合两者之间的差异。如Akisal提出,有循环情绪气质或情绪
激越气质的人容易在青春期或成年早期表现出短期、快速的
双相情绪障碍的表现,这些表现往往会被医生们诊断为
BPD,他提出对这些人来说,应该使用双相谱系障碍(abipolar
spectmmdisorder)诊断¨“。Deltito也认为,BPD和双相障碍
只存在量的差别,而不是质的差别,BPD本质上是一种超快
速循环障碍m1。Hirschfeld提出了广义的双相谱系(thebipo一
1arspectnlm)的概念,他认为这个谱系包括了各种混杂的状
态。其中抑郁混杂状态(depressivemixedstates)包括了烦躁
不安,兴奋易怒,极度疲劳,思维加速,焦虑,惊恐发作,自杀
性强迫和冲动等。同样,如果患者这些症状频繁发作并迁
延,是容易被诊断为边缘性人格障碍的口“。Ghaemiand
Good衍n同样支持用双相谱性障碍(bipolarspectrumdisorder)
的诊断来扩展双相障碍的诊断口“。
周玉萍等总结文献后对此提出反对意见,“这些研究结
果提示:人格障碍与抑郁障碍共病现象普遍存在,抑郁障碍
与一个类群以上的人格障碍有显著性相关的共病现象。虽
然抑郁症常见于边缘型人格障碍和反社会型人格障碍,但其
他类型人格障碍亦可伴发抑郁,且所占的比例仍是很大的,
所以不存在边缘型人格障碍与情感障碍的特殊统一连续
体‘8|。”
多项研究表明,双相障碍在该普通人群中的患病率高达
6.4一10.9%,而所谓双相谱系障碍患病率令人震惊的达到
了23.7%,以至于研究者自己提出,这种戏剧般的结果提示
着需要重新定义诊断标准¨“。正如PaJis所言,把BPD者归
为双相谱系障碍是极为不利的,因为它们对双相障碍起效的
药物对BPD患者效果甚微,特别是在目前已经有可靠的证据
证明心理治疗对BPD该患者有效。可能会妨碍患者的获得
有效治疗的机会’1“。
P觚s,Magil等总结了从1980—2003年上百篇BPD和
MD的研究文献,提出BPD患者和MD患者的心境存在几方
面的不同:1)边缘人格患者的心境和环境事件高度相关,其
情绪不稳定(a&ctiveinstability,AI)是边缘人格患者的显著
特征,同时,BPD者有显著的高水平的冲动性;2)病程不同,
BPD者的情绪低落往往是长期的,早期发病,MD者的病程虽
然也有可能是长期的,但是病程中往往呈现出发作一缓解的
特征,不像BPD患者那样长期存在情绪困扰,而且MD可以
在任何年龄阶段发病;3)治疗反应不同。BPD者的对药物治
疗和心理治疗的反应性都没有抑郁障碍者显著。
在临床上要评定BPD和抑郁障碍的共病,首先需要详细
的回顾病史。包括详细检查最近和过去MD发作的本质。
如果怀疑有躁狂或抑郁的发作,需要详细的判定诱发事件、
初次发病时间,病程,以及心境改变的实质。BPD患者经常有
快速的情绪改变,这种情绪改变往往只持续数个小时或数
天。同时要确定这些心境改变是否是由于人际关系的改变
引起的,尤其是是不是因为患者觉察到了抛弃。即erand
Brittlebank指出,如果MD患者有冲动行为、很差的人际关
系,和频繁过量服用药物的历史,应该考虑合并BPD。他们
特别指出应该注意初发年龄和患者的抑郁类型,例如是否是
青春期发病,病情反复发作并且导致心理社会功能下降,详
万方数据
土塑煎塑匡堂!Q堕堡筮!!鲞箜!塑
细评定症状发作的情况后,还需要获得详细的家族史,治疗
史和发育史,人际关系史。对于患者在轴一疾病发作的时
期,是很难进行有效评定的,而且可能造成人格障碍漏诊。
在条件可能的情况下,应该在轴一疾病得到有效控制后再进
行人格障碍的评定。有关BD患者容易被诊断为BPD,有学
者提出这是因为.首先,在患者的症状符合BD的诊断前,经
常会有数月或数年体验心境和行为的混乱和起伏,这些表现
容易被诊断为BPD,其次,亚症状的发作会导致人际的冲突
和病理个性的发展,从而造成BPD的诊断。而且,超快速循
环的BD容易让临床工作者倾向于诊断这些问题为性格的问
题而不是MD的症状。1L”1。
看起来似乎从临床工作的实际要求出发,治疗者们应该
考虑把BPD和MD分开。
但是最近,smith等人同样总结了很多研究结果,却得出
了截然相反的结论:他们仍然坚持应该用连续谱的观点来对
待这两个疾病,而且同样宣称把BPD归类为双相谱系障碍有
有利于患者,因为患者可以认识到他们是患了一种精神科的
疾病而不仅仅是“性格有偏差”,也便患者接受精神科药物治
疗‘驯。
笔者认为,上述分歧的解决除了有待相关基础研究的进
展以外,研究本身过多偏倚也是一个直接的造成分歧的原
因,很多临床流行病学研究把握统计学标准尚欠严格,如样
本量过小、诊断没有使用半结构化访谈、研究分组不够细致、
鲜见多中心研究和meta一分析的结果等。目前对这两个疾
病的关系本质尚缺乏足够证据,有待更多的高质量研究促进
问题的解决。
参考文献
1罗小年,应该注意对边缘性人格障碍的研究,JclinPsycholMed.
2005.Voll5.No.2
2 B而eger,P.,Ehrt,U,M蛐ems,A.,F’requencyofComorbidPe瑁onali-
tyDisordersinBipolaraIldUnip01arAfkctiveDisordersComprehen.
sivePsychiatry,V01.44,No.1(January/February),2003:pp28
—34)
3 JoycePR,MulderRT,LutySE.Bordedinepersonalitydisorderinma—
jordepression:symptomatolqgy,tempemment,character,diferential
dmgre8ponse,and6一montIloutcome.comprPsychiary,2003,4(1):
34~43
4郭慧荣,肖泽萍,边缘型人格障碍的共病研究,国外医学精神病学
分册,2004年第31卷第l期
5 PepperCD.DSM一Ⅲ一RaxiaⅡeomorbidityindysthymia锄d眦一
jordepression.AmJPsychiatry,1995,152:239
6高成阁,王赞利,纪术茂,陈策,马现仓,缓解期重性抑郁与心境恶
劣患者人格特征及人格障碍研究,中国临床心理学杂志,2003年
第ll卷第3期,176—179
7李玉娥,周玉萍,王玉革,中国行为医学科学,2005年7月第14卷
第7期,抑郁障碍和人格障碍共病与父母养育方式的关系
8周玉萍,刘霞,抑郁障碍与人格障碍的共病研究,山东精神医学,
2003年第16卷第4期,254—256
9 HudziakJJ,Bo虢1iTJ,KreismanJJ,eta1.Clinicalstudyoftherela-
tionofborderlinepersonalitydisordertoBriquet’ssyndrome(hysteri—
a),somatizationdisorder,antisocialper80nalitydisorder,andsub-
stanceabusedisorders.AmJPsychiatry,1996,153(12):1598~
1606
10 Zan8rini,M.C.,Fmnkenburg,F.R.,Dubo,E.D.,Sickel,A.
E.,etc,A]【isI ComorbidityofBorderlinePersonalityDisorder,AmJ
Psychiatry1998;155:1733一1739
11 Z粕撕niMC,GundersonJG,M出noMF,SchwanzE0,Franken—
burgFR.DSM—IIIdisordersinthefamiliesofborderlinepatients.J
PersonalDisord1998;2:292—302
12 ComtoisKA,CowleyDS,DunnerDL,Roy—BymePP.Relation8hip
betweenborderlinepersonalitydisofderaIldAxisI dia罢:Ilosisinseveri·
tyofdepression蛐daIIxiety.JClinPsychiatry1999;60:752—758
13 Zimmem∞M,ManiaJI.AxisIdiagIlosticcomorbid蚵aJldborder-
linepersonalit)rdisorder.ComprPsychiatry1999;40:245—252
14 K0enigsberg,H.W.,Anwunall,I,New,AS.,Mitropoul叫,V,
Schopick,F.,Siever,J.L.RelationshipBetweendepressionand
bo王derlinepersonalitydi80rder,DEPRESSl0NANDANXIE7IYlO:
158—167(1999)
15 P撕s,BordedineorBipolar?DistinguishingBorderlinePersonaliIy
DisorderfmmBi—arSpectnlmDisorders,J.H8ⅣRevPsychi8try,
2004,12;140一145
16 RomschildL,Zimme珊arIM.Personalitydisordersandthedu瑚五onof
dep瑚sive印isod8:aretmspectivestudy.JPersonalDis0Id,2002,16
(4):293~303
17 DelaFuenteJ.MendlewiczJ.1996.TRHstimulationanddexam—
ethasonesupressioninborderlinepersonalitydisorder.BiolP8ychia—
try40:412—418
18 SieverLJ,NewAS,ⅪmneR,NovotnyN,Koenigsbe唱H,Gross—
maIlR.1998.Newbiolo舀calresearchstmte百esf打personalitydis—
orders.In:SilkKR,editor.Biologyofper80nalitydisorders.W船h—
in殍onDC:AmericaIlPsychiatricPress.p27—6l
19 Siever【J,BuchsbaumMS,NewAS,Spiegel—CohenJ,WeiT,Ha.
zlenEA,SevjnE,NunnM,Ⅻtml)oulouV.1999.d,璩nnurm珂ne
responseinimpulsiv8personalitydisorder船sessedwith[18F]nuoro-
deoxyglucosepositironemissiontomography.Neumpsychoph蛐acolo-
gy20:413—423
20 Gm8smaIIR,YehudaR,SieverIJJ.1997.7rrau眦aJldHPAa】【isac—
tivityinpersonalitydisordersandno硼alcontrols.Paperpre8entedat
aIInualmeeting0ftlleAmericaIlpsychia晡cAssoci撕on(abstract
万方数据
NR551),s蚰Dei90cA
2l YehudaR.1998.Neuroendocrinolo科0ftIauma柚dPrSD.InYehu—
daR,editor.Psychologicaltmuma.W船hingtonDC:Americ蛐Psy·
chiltdcPTess.p97—13t
22 DuvalF,MacherJ—P,Mokra]丽M—C.1990.Di珏b北ncebetween
evellingandmomingt圭lymtropinrespon8est0pmtirelininm8jorde—
pressiveepisode.ArchcenPsychiatIy47:443—448
23 YehudaR,soutllwickSM,EdeUWS,GiUerELJr.1989.kw
plateletmono枷ineo】【idaseactivityinboIdedinepe璐仰alitydis0卜
der.PsychiatryRes30:268
24 s(m山wickSM,YehudaR,GiUerEL,PenyBD.1990.Plateletal—
pha:2一ad】沱neq画cIeceptorbindingsitesinmajordepIessivedisorder
锄dboldedineper80nalitydisorder.PsychiatryRes34:193—203
25 ReistC,HaierRJ,DeMetE,Chicz—DeMetA.1990.Platelet
MAOactivityinpersonalitydisorders明dnornlalcontrols.Psychiatry
Res33:22l一227
26 YehudaR,southwicksM,PerryBD,GiⅡerEL.1994.PeIipheral
catecholaminealte翻tionsinboIdedinepersonalitydisoIder.In:Silk
KE,editor.Biological粕dneumbeh8vioralstudiesofborderhneper-
∞nal“ydi∞Ider.W鹊hjngtonDC:AmericanPsychiaIricP1.ess.p.
63—89
27 BattagliaM,Ferini—strambiL,SmimeS,BemardeschiL,Beuodi
L.1993.Ambul8torypolysomnographyofnever—depressedborder-
linesubjects:ahigh—riskapproachtorapideyemovementlatenoy.
BiolPsychiatry33:326—334
28 SteinbergBJ,7IhstIllanR,MitropoulouV,SerbyM,Sil佗H11anJ,
Coccar0E,WestonS,deVegvarM,sieverU.1997.Depressivere—
sponsetophysostigminechallengeinborderlinepersonalitydisorder
patients.Neumpsychopharmacology17:264—273
29 Impez—IborJJ,saiz—RuizJ,Ide8iasLM.1988.r11lefbnnur踟ine
challengetestinthe“fectivespectnlm:apossiblemarkerfbrendoge—
neityarIdseverity.Phannac叩sychiatry21:9—14
30 SieverU,MurphyDL,SlaterS,delaVegaE,LjpperS.1984.
!!翌吐堂垒竺!!翌!堕P!z!!!!坐:;塑!:!坐:!!:型!:兰
P1船maprolactinch粕gesfbUowingfbnnuⅫnineindepressedpatients
comparedtocontr01s:Anevaluationofcentralserotonergicresponsiv一
畸indepression.LifeSci34:1029一1039
3l CoccamEF,Siever【J,KIarHM,MaurerG,CochraneK,C00per
TB,MohsRc,DavisKL.1989.serotonergicstudiesina髓ctive
andpBrsonalitydi80rders;correIateswitllsuicidalandimpulsive喈
gre8sivebehavhArchGenPsychiatry46:587—599
32 GoyerPF,AndreasonPJ,SempleWE,ClaytonAH,KingAC,
Compton—T0tllBA,schulzSC,CohenRM.1994.P0sitIDneIIIis-
siontomographyaIldpersonalitydisorders.Neuropsych叩harIIlacolo目
lO:21—28
33 GundersonJG.EⅡiottGR.1985.哺einterfacebetweenborderline
personalitydisorderandaⅡ÷ctivedisorder.AmJPsychiatry142:277
—288
34 GundersonJG,PhillipsKA.1991.Acurrent“ewofthem如ce
betweenbofdelinepersonalitydisorderarIddepression.AmJPsychia.
try148:967—975
35 AkiskalH.Th6prevalentclinical8pectnlmofbipolardisorders:be·
yondDSM一Ⅳ.JClinP8ychopharIIlac011996;16:4S—15S
36 DeltjtoJ,MartinL,彤e位ohlJ,AustriaB,聒ssilenkoA,CodessP,
andothers.Dopatientswithborderlinepersonalitydisorderbelongto
thebipolar8pectn】m?JAffectDisord200l;67:22l一228
37 Hirsc}如1dR. Bipolarspectnlmdisorde。:impmvingitsrecognition
anddia驴osis.ClinPsychiatry2001;62(Suppl14):5—9
38(强aemiS,KoJ,G00dwinF.”Cade§Disease”粕dbeyond:misdi—
agIlosis,antidepre8saIltuse,a11dapmposeddefmitionforbipol盯
spectrumdisorder.CanJPsychiatry2002;47:125—34
39 Ma矛ll,CA,CanJPsychiatry,Vol49,No8,August2004,ne
BoundaryBetweenBorderlinePersonalityDisorderarIdBipolarDi朴
de。:CuⅡentConceptsandChallenges
40SIllith,DJ,MuirMJ,Blackwood,DR.Isb0Iderlinepersonalitydis—
orderpartoftllebipolarspectmm?HARVREVPSYCHIATRY,
2004;12;133一139
万方数据
本文档为【边缘性人格障碍与心境障碍的共病】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑,
图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。