7糖尿病

null糖尿病人的营养治疗糖尿病人的营养治疗薛晚利 西安交通大学医学院预防医学系 营养与食品卫生学教研室 xuewl@mail.xjtu.edu.cn null 一.糖尿病的概念 二.糖尿病的流行情况 三.正常人的血糖值 四.糖尿病诊断标准 五.糖尿病分型 六.糖尿病病因 七.糖尿病代谢改变 八.糖尿病代谢改变对机体的影响 九.糖尿病的营养治疗一.糖尿病的概念 一.糖尿病的概念 胰岛素：量不足、效应差→宏量营养素 代谢紊乱。 主要特点:血糖超过正常标准。 典型症状:多饮、多食、多尿、消瘦。 但多数病人表现“三多一少”中的一项或两项，也可无任何症状，易被忽视，常在查体中或出现其他并发症时才被发现。 常见慢性代谢性疾病 ！null二.糖尿病流行情况 二.糖尿病流行情况 1.患病率 时间：逐年增高趋势，郊区增长速度＞城市；我国糖尿病发病率以每年0.1%的速度递增。 人间：中老年人＞年轻人 脑力＞体力 超重、肥胖者＞正常者 空间：城市＞农村 富裕＞贫穷地区 发达＞发展国家 我国现有9200万糖尿病患者，1.48亿糖尿病前期 患者。超越印度成为全球糖尿病人最多的国家。null2. 危险因素 饮食因素：热能入超，脂肪摄入过多； 生理病理因素： 年龄增大、妊娠；感染、高血脂、高血压、心肌梗塞、创伤等是诱发因素。 社会环境因素： 经济发达 生活富裕 体力活动减少 节奏加快 竞争激烈 应激增多 遗传因素：糖尿病具有家族遗传易感性 节约基因的产生 为什么说糖尿病一级医疗花费是“无本万利”？为什么说糖尿病一级医疗花费是“无本万利”？ 糖尿病一级医疗花费，是指预防糖尿病发生所投入的费用。一级医疗花费的特点是“无本万利”，几乎不要任何经济投入，仅需建立健康的生活方式，就可以减少或延缓糖尿病的发生。 这对糖尿病患者及其子女而言，尤其可以防患于未然。我们一定要注意一级预防，避免“花钱致病，花钱治病”的恶性循环。 三.正常人的血糖标准值 三.正常人的血糖标准值 空腹血糖： 测定时间：指禁食8-15小时所测定的血糖。前一天晚餐后，早餐前。 正常空腹血糖： 3.4--6.1 mmol/L 意义：与基础胰岛素分泌有关，如分泌不足可表现空腹高血糖。 null 餐后2h血糖：口服葡萄糖75g，2h后血糖； 意义：反应机体经糖负荷刺激后的胰岛素的分泌情况。 正常值：＜7.8 mmol/L null糖耐现象： 在正常情况下，人体一次摄入大量糖时，其血糖浓度仅暂时升高，而且很快恢复正常值，这种现象称为糖耐现象。 临床上常用糖耐量试验鉴定机体调节血糖浓度能力。null糖耐量试验： 受试者先测空腹血糖，然后一次服用100g葡萄糖，隔0.5、1、2小时各测定血糖一次。以时间为横坐标，血糖浓度为纵坐标，绘成曲线，称糖耐量曲线。 正常人在食入大 量糖后，血糖在 0.5或1小时左右 至高峰，以后逐 渐下降，一般在 2小时后可恢复 至正常。糖尿病患者除空腹血糖高于正常外，在摄入葡萄糖后，血糖浓度急剧上升，在2小时后仍高于正常。这是由于糖尿病患者的胰岛素分泌不足或作用减弱，因此葡萄糖的耐量降低。 四.糖尿病诊断标准 四.糖尿病诊断标准 1999年WHO糖尿病专家委员会制定了最新诊断标准： 五.糖尿病分型 五.糖尿病分型 1.原发性糖尿病 Ⅰ型糖尿病 胰岛β细胞被破坏，导致胰岛素分泌绝对缺乏； 我国糖尿病患者中约占5％，多有糖尿病家族史； 多发生于儿童及青少年； 起病急，症状重，临床表现为多饮、多食、多尿、消瘦，易发生酮症酸中毒； 必须依赖外源性胰岛素。nullⅡ型糖尿病：肝、骨骼肌等外周组织对胰岛素生物学效应减弱（胰岛素抵抗）。 特点： 发病率高，占糖尿病人总数的90%； 多发生于中老年人； 患者中肥胖或超重多见； 起病缓慢、病情隐匿，“三多一少”症状常不明显； 多有不合理的生活方式如高脂、高糖、高能量饮食，活动较少； 有胰岛素抵抗伴分泌不足。null2.继发性糖尿病 指感染、药物及化学制剂引起的糖尿病和胰腺疾病、内分泌疾病伴发的糖尿病等。 3.妊娠期糖尿病 妊娠后期发生，占2％～3％。 大部分病人分娩后可恢复正常，但成为此后 发生糖尿病的高危人群。 六.糖尿病病因 六.糖尿病病因 （1）Ⅰ型糖尿病病因 在易感基因和环境因素的共同作用下诱发胰岛B 细胞自身免疫引起胰岛B细胞损伤。在环境因素 中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接损伤胰 岛组织引起糖尿病，也诱发自身免疫反应导致糖 尿病。 为什么说糖尿病的遗传因素就像“上了膛的子弹”？ null（2）Ⅱ型糖尿病病因 ①遗传易感性：Ⅱ型糖尿病有明显的遗传倾向及家族聚集性。 ②年龄：40岁以上患病率明显升高。 ③营养因素：总能量摄入过多，超重或肥胖是Ⅱ型糖尿病的重要因素，尤其是腹型肥胖。 null 肥胖：BMI ≥ 28Kg/m2 苹果型（腹型）？梨形?腰臀围比(W／H)：苹果型：男性 > 1， 女性 > 0.9 梨 形：男性 < 0.8，女性 < 0.7 体重指数 = 体重(kg)[身高(m)]2null中国成年人根据体质指数对体重分类 分类 BMI（体重/身高2 ） 相关疾病的危 险性 体重过低 <18.5 营养不良 正常范围 18.5~23.9 平均水平 超重 24 肥胖前期 24~27.9 增加 肥胖  28 严重增加null 肥胖者 外周组织靶细胞胰岛素受体数量减少胰岛素与受体的结合 能力减弱受体后的效应均减弱对胰岛素的敏感性减低，出现胰岛素抵抗胰岛素介导下肌肉和脂肪组织摄取葡萄糖的能力降低，同时肝脏葡萄糖生成增加。 机体胰岛素抵抗,为了维持正常的血糖水平，胰岛素分泌率增高，但仍不能使血糖恢复正常，最终导致高血糖，同时胰岛素抵抗加重了胰岛β细胞的负担，久而久之出现功能衰竭，导致胰岛素分泌减少甚至缺乏，加重糖尿病。 null④体力活动：运动量缺乏会促进Ⅱ型糖尿病的发展。 ⑤其他因素：胎儿发育不良、应激、外伤、烧伤、寒冷、酗酒等。随着社会发展人们承受的精神应激机会增多，易使人情绪紧张、波动，造成心理压力。 七.糖尿病代谢改变 七.糖尿病代谢改变 糖尿病是因胰岛素分泌缺陷、作用缺陷或二者兼之，引起糖、脂肪及蛋白质等代谢紊乱的疾病。null（1）糖代谢紊乱 葡萄糖是机体的主要能源物质，是维持大脑、肌肉、红细胞及其他组织正常功能所必不可少的物质。 肝糖原分解↑ 糖异生↑ 血糖↑ 肌糖原合成↓ 脂肪组织和肌肉中葡萄糖的利用↓ null 血糖过高：糖尿，渗透性利尿，多尿，烦渴，饮水多。 胰岛素绝对或相对不足，机体不能利用葡萄糖获得能量，而且丢失大量葡萄糖，因此处于半饥饿状态，能量缺乏导致食欲亢进，易饥多食。 糖尿病病人不能充分利用葡萄糖，身体就需要用蛋白质和、脂肪来补充能量，使体内蛋白质及脂肪消耗增多，加上因多尿失去大量的水分和糖，病人体重减轻，消瘦乏力。 （2）脂肪代谢紊乱 （2）脂肪代谢紊乱 糖代谢失常 引起能量供应不足 胰岛素不足 脂肪分解↑ →严重者生成大量酮体（丙酮、乙酰乙酸、β-羟丁酸）→血中酮体↑ →糖尿病酮症酸中毒。糖尿病人血脂↑→成为引起糖尿病血管动脉硬 化的重要因素。 null（3）蛋白质代谢紊乱 糖代谢失常，供能↓ 胰岛素不足 合成＜分解→负氮平衡 生酮氨基酸→酮体 ↘ 生糖氨基酸→葡萄糖→ 加重糖和脂肪的代谢紊乱 机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加 强，机体逐渐消瘦，体重减轻，患者疲乏、抵抗力降 低，伤口不易愈合、易发生各种感染，儿童生长发 育不良。 null（4）水、维生素和矿物质 失水、失盐、常有B族维生素缺乏。null八.糖尿病代谢改变对机体的影响 1.血管病变： 大血管病变：动脉粥样硬化，主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、足背动脉。 高血压、冠心病、脑血管意外。 下肢动脉硬化： 糖尿病足：腿、足部的循环受到严重损害时可导致下肢疼痛、感觉异常（麻木）、间歇性跛行 、慢性溃疡， 更为严重的情况下可发生坏疽而需要截肢。在美国，糖尿病是引起截肢的主要原因。 nullnull小血管病变： 肾小球毛细血管间硬化症：蛋白尿、血浆蛋白↓、水肿、高血压、血脂↑； 糖尿病视网膜病变：微血管瘤、视网膜出血、水肿、渗出、增生性病变，视网膜剥离。 白内障、青光眼；在美国成年人中，引起失明的首要因素为糖尿病。 心肌损害：心肌灶性坏死，可骤发心力衰竭与心律失常。null2.神经系统病变： 以周围神经病变多见，表现为慢性多发性周围神 经炎； 主要表现为手套、袜子样分布的麻木、手指和脚 趾的针刺感、间歇性疼痛、共济失调。站立不 稳、起坐不稳、行走不稳，步态蹒跚等。 null3.感染： 主要原因：血液循环功能差、免疫力差。 感染可增强机体对胰岛素的抵抗，从而病情更难控制。 null 若血糖远超过安全区域，将大大 提高心脏病及其他严重并发症的风险 <6.1 6.1–6.9 ³7.0³11.17.8–11.0<7.8空腹血糖 (mmol/L)餐后两小时 血糖 (mmol/L)2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0危险率九.糖尿病的营养治疗九.糖尿病的营养治疗现代医学提倡“五驾马车”式的综合治疗，即饮食、 运动、药物、监测、教育。 饮食为其中的“驾辕之马”。 饮食治疗是最基本的，首先采用，长期坚持null营养治疗的历史回顾 1921年前：完全饥饿疗法。副作用：低血糖、酮症、蛋白质能量营养不良。 1921-1950：单纯主食控制法。限制碳水化物摄入，脂肪供能比升高至70%，因饱和脂肪酸摄入过高，患心血管危险性随之增加。 1950-1990：碳水化物供能比增至60%-65%，脂肪供能比降至25%-30%。 1994-2000：适量能量，调整宏量营养素比例，适量补充膳食纤维。null30年代糖尿病初期治疗的食谱内容 食物名称 蛋白g 脂 肪g 碳水化物g 热能Kcal 鸡蛋6个×35g 24.1 18.9 -- 259 瘦肉94g 19.1 17.8 -- 237 白米47g 3.9 0.1 37.1 168 蔬菜2斤 10.0 -- 30.0 161 油62g -- 62.0 -- 560 总计 57.1 98.8 67.1 1384 美国糖尿病人推荐营养结构变化（E=2000kcal/d）美国糖尿病人推荐营养结构变化（E=2000kcal/d）（一）营养治疗目的 （一）营养治疗目的 1.纠正代谢紊乱 通过平衡饮食与合理营养，以控制血糖、血脂、补充优质蛋白质和预防其它必需营养素缺乏。 2.减轻胰岛β细胞负荷 糖尿病患者存在不同程度的胰岛功能障碍，合理的饮食可减少胰岛β细胞负担并恢复部分功能。 3.防治并发症 个体化的医学营养治疗，可提供适当、充足的营养素，有利于防治糖尿病并发症的发生与发展。 null（二）营养治疗的原则 （1）能量 合理控制总能量的摄入——首要原则。 根据患者的标准体重、生理条件、劳动强度、工作性质而定。 对于正常体重的糖尿病患者，能量摄入以维持或略低于理想体重为宜。 肥胖者应减少能量摄入，使体重逐渐下降至理想体重土5％的范围。 消瘦者能量摄入量可适当增加10％～20％，以适应患者的生理需要和适当增加体重。 nullE---MJ A -- 年龄（岁） W -- 标准体重（ Kg） W1 -- 实际体重（Kg） H -- 身高（cm） L-- 体力活动系数：卧床休息：1，轻体力：1.05，中体力：1.1； S--性别系数：女：1，男：1.05； C--气温系数：10℃-30℃：1，气温>30℃或气温<10℃：1.05。null(2) 碳水化合物 升血糖因素：高能量摄入；碳水化合物吸 收；其它能源物质转化； 当碳水化合物摄入不足时，体内需分解脂肪和蛋白质供能，易引起酮血症。 碳水化合物过多会使血糖升高，增加胰腺负担。 在合理控制总能量的基础上，适当提高碳水化合物摄入量。nullⅠ.数量：碳水化合物供给量占总能量的55%～60%为 宜 一般成年患者每日碳水化合物摄入量为200～350g，折合主食约为250～400g。 肥胖者酌情可控制在150～200g，约折合主食200～250g。 营养治疗开始时应严格控制碳水化合物的摄入量，即每日约200g。经治疗血糖下降、尿糖消失，可逐渐增加至250～300g，并根据血糖、尿糖和用药情况随时调整。 碳水化合物低于100g可发生酮症酸中毒。 Ⅱ.质量：严格限制单糖、双糖的摄入；最好选用多糖类 nullⅢ.食物选择 ①谷类按规定量选用且多选粗杂粮； ②含碳水化合物较高的食物，如土豆、莲菜、胡萝卜、鲜豌豆等，如多吃则需减少主食用量； ③忌食精制糖--糖和蜜饯等甜食； ④水果类：血糖稳定者，可试食小量，一般建议于两餐之间或晚间睡觉前；血糖不稳定者免食； ⑤蔬菜可适量多用； ⑥选用血糖生成指数低的食物。建议多吃的食物：大豆及其制品、粗粮。 null食物血糖生成指数 衡量某种食物对血糖浓度的影响程度。血糖指数高的食物，表示进入胃肠后消化快、吸收完全，葡萄糖迅速进入血液，形成高血糖峰值；反之则表示在胃肠内停留时间长，吸收缓慢，葡萄糖进入血液后形成的血糖峰值较低。 null 血糖生成指数（GI） = 含有50克碳水化合物的某食物在2h内血糖曲线下面积 等量葡萄糖在2h内血糖曲线下面积 nullnull问题举例: 为什么喝稀饭比吃米饭血糖高？ 同等量的大米，稀饭中的米与消化液接触更广泛，更易 于吸收，血糖生成指数也高，所以喝“稀饭”后血糖升高明 显。 进食同等量的糯米为何比同等量的大米血糖高？ 淀粉的不同类型是影响血糖反应的一个因素。 支链淀粉含量高的食物餐后血糖反应高。 大米中直链淀粉与支链淀粉含量之比为2：8， 糯米中所含的全部是支链淀粉。 如何降低食物的血糖生成指数 如何降低食物的血糖生成指数 “粗”粮不要细作 简单就好 多吃膳食纤维 增加主食中的蛋白质 急火煮，少加水 吃点醋 高低搭配 null(3)脂肪 ①高脂饮食，其脂肪分解产物丙酮、乙酰乙酸、 β-羟丁酸数量大，超过肾脏排泄能力，在体内堆积，导致酮症酸中毒。 ②高脂饮食可形成高脂血症，易导致动脉硬化。防止或延缓血管并发症的发生与发展是治疗糖尿病的一个原则，所以减少饮食中脂肪进量十分重要。null脂肪摄入占热能20%～25%； 尽量减少可见脂肪的用量； 植物油每天15～20g为宜；在经济条件许可的情况下，推荐橄榄油和野茶籽油，因为其中含单不饱和脂肪酸，对心血管有保护作用。 限制饱和脂肪酸； 胆固醇最好控制在300mg以下，相当于1个鸡蛋黄中胆固醇的含量。null用什么方法可减少脂肪的摄入量？ 1）蛋白质食物选择鱼类及豆类食物； 2）肉类要去除肥肉，食用纯精瘦肉，鸡、鸭要去皮； 3）少吃午餐肉、回锅肉和炸鱼罐头等； 4）烹调方法尽可能用蒸、煮、烩、炖、汆、拌、炝等，避免煎、炸； 5）尽量用微波炉烹调； 6）改用较小容量的盛油容器，以提高警觉引起重视，烹调时不用动物油； 7）将煮开的肉汤晾凉后放在冰箱里冷却，撇去上层脂肪； 8）少吃腊肉、腊肠等腊味食物； 9）喝脱脂牛奶。null（4）蛋白质：糖尿病患者糖异生作用增强，蛋白质消耗增加，易出现负氮平衡，因此应保证蛋白质的摄入量。 数量： 占热能15%-20%， 成人1g-1.2g/d·kg； 儿童、孕妇、乳母及营养不良者、 血糖控制不好可达1.5-2.0g /（kg·d）； 伴有肾功能不全时为0.5-0.8g /（kg·d）； 质量：优质蛋白占1/3以上 null（5）维生素 1）B族维生素： 是糖代谢的不同环节中辅酶的主要成分； VB1、VB2、VB6、VB12对糖尿病多发性神经炎有一定的治疗作用； VB6、VB12及叶酸能降低动脉粥样硬化进程。 null 2）抗氧化维生素 包括β-胡萝卜素、VE、VC等。 糖尿病患者产生氧自由基增加，氧自由基损伤动脉内皮细胞，引起动脉粥样硬化。 损伤肾小球微血管引起糖尿病肾病； 损伤眼的晶状体引起眼白内障； 损伤神经引起多发性神经炎。null（6）微量元素 1）锌：每1分子胰岛素含2个锌原子，锌与胰岛素活性有关。 2）三价铬：是葡萄糖耐量因子的组成成分， 葡萄糖耐量因子增强胰岛素的效应。 3）钒：具有保护胰岛的功能。 4）硒：清除氧自由基的作用。 注意微量营养素、限制钠摄入。null (7)膳食纤维 可溶性膳食纤维如豆胶、果胶、树胶和藻胶 等，不可溶性膳食纤维如纤维素、半纤维素和 木质素等，可在肠道吸收水分，形成网络状，使 食物与消化液不能充分接触，故淀粉类消化吸收 减慢，可降低餐后血糖、血脂，增加饱腹感并软 化粪便。 null(8)餐次安排 根据是否使用胰岛素及病人的具体情况来安排 定时定量 餐次增加，但一天能量摄入不变。 餐餐应有CHO、protein、lipidsnull 糖尿病人每日膳食热能分配比例 糖尿病类型 午前 午后 寝前 早餐 加餐 午餐 加餐 晚餐 加餐 胰岛素 稳定者 2/7 2/7 2/7 1/7 依赖性 不稳定者 2/10 1/10 2/10 1/10 3/10 1/10 非胰岛素 稳定者 1/5 2/5 2/5 依赖性  null饮食控制原则 1、适当节制饮食，限制总能量摄入量，以达到和维持理想体重。 2、膳食中碳水化物、蛋白质和脂肪比例应适当。同时注意补足微量营养素。 3、食物要多样： 满足对营养素的需求；多样食物搭配在一起进食，可使血糖平稳，且不容易饥饿。 4、提倡高纤维饮食，减少酒和钠的摄入。 5、糖尿病饮食治疗需长期坚持。 6、合理的进餐：定时定量，餐次增加，但一天能量摄入不变。null （三）糖尿病食谱制定（食品交换份法） 1.  总热能及三大营养素计算 null例1： 某50岁男性糖尿病患者，身高170cm，现实体重80kg，从事办公室工作，平时食量中等，拟单纯饮食治疗。 标准体重：170-105=65kg 身高H（cm） 标准体重W（Kg） 实际体重W1（Kg） 体力活动L 年龄A（岁） 性别S 气温C（℃） E=（1.3-0.005 × 50 ）（2-80÷65）×0.04×170×1.1×1.05×1 = 6.34 MJ = 1515 Kcal nullE---MJ A -- 年龄（岁） W -- 标准体重（ Kg） W1 -- 实际体重（Kg） H -- 身高（cm） L-- 体力活动系数：卧床休息：1，轻体力：1.05，中体力：1.1； S--性别系数：女：1，男：1.05； C--气温系数：10℃-30℃：1，气温>30℃或气温<10℃：1.05。null 一日中： 蛋白质： 1515 × 20％ / 4 = 76 g 碳水化合物： 1515 × 55％ / 4 = 208 g 脂肪： 1515 × 25％ / 9 = 42 g null2. 食谱内容的计算 （1）确定必需的常用食物（如牛奶、蔬菜）用量； （2）据《食 品 交 换 分 类 表》确定其他类食物用量； （3）根据计算用量选择食物制成食谱。 nullnull该患者平时饮牛奶240g，蔬菜500 g，其食谱内容计 算如下： 第一步：计算主含碳水化物食品量。 （208 – 26）/20 ≈9交换份即225 g谷类。 第二步：计算主含蛋白质食品量。 （76 – 30.5）/9≈5交换份即250 g肉蛋类。 第三步：计算主含脂肪食品量。 （42 – 37.5）/10=0.5交换份即5g烹调油。 全天餐内容按1/5、2/5、2/5分配。内容如下： 240×6/160 + 17 = 26 (g)240×5/160 + 5 + 2×9 = 30.5 (g)240×6/160 + 6 ×5 = 37.5 (g) 1500kcal热能的食谱举例 1500kcal热能的食谱举例 nullnullnullnull25g粮食可互换的水果量25g粮食可互换的水果量null例2：某患者，男，60岁，身高174cm，实际90kg。入院前，一日能量为2300kcal，入院后，根据影响能量的六大因素，将相关指标代入能量计算公式：null算出其能量为1200 kcal，该患者在入院前摄入能量和入院后所计算的能量相差1100 kcal（2300-1200）。 传统方法即从饮食治疗开始对患者进行新的能量1200 kcal进食，由于能量的突然陡落，致使患者的血糖大幅下降，以致发生相对性低血糖。 相对性低血糖：DM患者在治疗过程中，突然出现心慌、出汗、手颤、饥饿感的表现，但此时患者血糖水平仍在正常或高于正常范围，因为患者血糖水平幅度下降过大，引起体内交感神经兴奋所致。 null新的方法：在饮食治疗开始时，以每天100 kcal的幅度递减能量，最长在1周内可减至所计算的能量水平1200 kcal，维持一段时间，直至体重下降，血糖正常。 血糖平稳下降，出现相对性低血糖的几率大大减少。null“体重下降后增能量期”——预防低血糖 由于患者体重的下降，提高了胰岛素敏感性，血糖随之下降，此时根据体重随时调整能量的摄入，有效地预防了低血糖的发生。 随着体重下降、活动增加，逐渐增加能量摄入： 如体重减至80 kg，出院后从事轻体力活动，则能量增加为1300 kcal； 若体重减至75 kg，则能量增加至1400 kcal；若体重减至70 kg，则能量增加至1500 kcal。null传统的能量调整方法往往在相当一段时间内能量不变，造成病情好转、体重下降而未及时增加能量，以致发生低血糖。 两种方法区别在于新方法增加了“住院后减能量期”和“体重下降后增能量期”。 nullnull消渴丸是由中药复方与西药格列本脲（优降糖）组成的中西药结合制剂； 优降糖：引起低血糖。肝肾功能不全不宜使用消渴丸，否则会加重原有病情。 对于患轻度Ⅱ型糖尿病的老年人，消渴丸不做首选药。如果老年人一下子多吃5～10粒消渴丸，血糖就会突然降低许多，导致低血糖昏迷。 不要把“消渴丸”当作普通中药糖尿病饮食宜忌糖尿病饮食宜忌null南瓜能治糖尿病吗？ null嘿！ 下 课 了