新生儿机械通气的应用及护理

新生儿机械通气的应用及护理 【关键词】 新生儿 【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2004)04-0378-02 新生儿机械通气是指新生儿无自主呼吸或自主呼吸微弱，不能满足生理需要时而建立人工气道，以呼吸机辅助呼吸的方法。 1 适应证 (1)呼吸完全停止。(2)反复呼吸暂停，严重呼吸困难，呼吸节律不整，药物治疗无效。(3)严重高碳酸血症PaCO 2 >70mmHg(毫米汞柱)。(4)严重低氧血症，在无创性持续正压通气(CPAP)下，吸入氧浓度?60%，或压力?6cmH O，PaO <50mmHg者。(5)2 2 有下列情况应尽早使用:?诊断为肺透明膜病(RDS)的小早产儿，出生体重<1350g。?肺出血的进展期。?心跳、呼吸暂停复苏后，未建立规则的自主呼吸者。 2 呼吸机和通气方式的选择 2.1 呼吸机的选择 选用适合于新生儿的呼吸器。新生儿由于肺顺应性较差，潮气量小，最好选用持续恒流、时间切换、限压型呼吸机。具备以下功能:(1)氧浓度调节21%,100%。(2)呼吸频率调节1,150次/min。(3)能调节时间及吸气呼气时间之比。(4)能调节吸气压力(PIP)，呼气末压力(PEEP)，装有减压阀。(5)直接或间接调节潮气量。(6)报警装置。(7)温湿化装置。我院儿科用的日本产ICV-60型呼吸机，具备以上功能。 2.2 新生儿常用的通气模式 2.2.1 间隙正压通气(IPPV) IPPV也称控制机械通气(CMV)，即在吸气时正压，呼气时压力为零。此模式主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的新生儿。 2.2.2 间隙指令通气(IMV) 是控制通气和自主呼吸相结合的模式，指呼吸机按预调的频率、潮气量、吸气时间等间断给予IPPV通气，间隙期间让新生儿自主呼吸。 2.2.3 持续正压通气(CPAP) CPAP指在自主呼吸的基础上，无论在吸气相和呼气相，均使气道内保持正压水平。 2.2.4 呼气末正压(PEEP) 指在呼气末维持气道内正压的一种功能。与CPAP不同的是，PEEP本身不是一种通气模式，而一种通气模式的辅助功能，应用于IPPV、IMV等模式。 3 呼吸机基本参数的设置 (1)潮气量(VT):新生儿10,15ml/kg，约30ml，在设置潮气量时，要考虑到死腔量。(2)每分钟通气量(MV):MV=VT×RR，一般为1200ml。(3)呼吸频率(RR):30,40次/min。(4)吸气时间(It):一般0.5,0.75s。(5)吸呼比(I/E):即1:1.2,1:1.5，呼气时间应比吸气时间长。(6)吸入氧浓度(FiO ):一般开始使用时用50%,60%，然后2 根据血气调整，应尽量避免长时间使用60%以上的氧，防止氧中毒。(7)最大吸气压力(PIP):新生儿一般PIP为10,15cmH O，肺顺应性差时，可20,25cmH O。(8)湿化器及其22 温度调节:一般将湿化器温度调节在36?,37?。 4 参数初调 4.1 最大吸气压力(PIP) 无呼吸道病变，早产儿呼吸暂停时，15,18cmH O。RDS，2肺不张，胎粪吸入，肺炎时，20,25cmH O。 2 4.2 呼气末正压(PEEP) 无呼吸道病变时，2,3cmH O。肺不张，RDS时，4,6cmH 2 O。胎粪吸入，肺炎时，0,3cmH O。 22 4.3 呼吸频率(RR) 无呼吸道病变时，20,25次/min。有呼吸道病变时，30,45次/min。有自主呼吸RR<20次/min?IMV?停机。 4.4 吸气/呼气时间比值(I/E) 无呼吸道病变时，吸气时间0.5,0.75s。肺不张，RDS时I/E，1:1,1:1.2。胎粪吸入，肺炎时I/E，1:1.2,1:1.5。 4.5 FiO 无呼吸道病变时，FiO ?0.4(40%)，有呼吸道病变时，FiO 0.4,0.8(40%,2 2 2 80%)。 4.6 根据血气分析调整各项参数 5 新生儿机械通气时常见的各种报警 5.1 气道压力过高报警 常见于气通阻力增加，如:肺炎、哮喘、管道扭曲;吸气压力高限报警范围设置过低等。 5.2 气道压力过低报警 常见于呼吸机管道脱落，呼吸机管路漏气等。 5.3 气体供应报警 当氧气或空气压力低于的范围，就会出现气体供应报警。 5.4 电源中断报警 常见于:(1)电源插头脱落或松动。(2)停电。 6 新生儿机械通气的并发症 (1)气漏。(2)支气管肺发育不良。(3)未成熟儿视网膜病或晶体后纤维增生症。(4)继发感染。(5)颅内出血(多见于早产儿)。 7 新生儿机械通气的撤离 7.1 评估撤机条件 (1)自主呼吸有力。(2)FiO 2 ?0.4，PIP?20cm时，血气正常。(3)呼吸道分泌物少。(4)RDS患儿日龄>3天。 7.2 撤机的步骤 (1)撤机过程中监测心率、呼吸。如有异常，立即恢复原参数。(2)根据血气结果，逐渐降低呼吸机参数。(3)RR<20次/min?IMV，It应在0.5,0.65s，在呼吸机通气间歇期出现患儿的自主呼吸。(4)IMV维持一段时间后，若RR<6次/min，自主呼吸有力，可直接撤机或改用CPAP。(5)CPAP时，FiO ?0.4，压力?3cmH O?拔管。22(6)拔管前4,6h，静脉注射地塞米松0.5mg/kg，防止喉头水肿。(7)拔管前，吸净口鼻咽分泌物，再按吸痰操作常规吸净气管内分泌物。(8)拔管后头罩吸氧，密切观察呼吸变化。(9)拔管后每隔2h，雾化1次，酌情连用2,3次。 8 新生儿机械通气时的护理 (1)使用呼吸机前，仔细检查各电源线，氧气管道及其连接。(2)湿化器加水至标准刻度线。(3)测试呼吸机各种机能及运转情况。(4)设置呼吸机基础参数。(5)连接气管导管与呼吸机。(6)观察胸部起伏，用听诊器听诊左右胸前部及两腋下区，以确认气管导管的正常 位置及通畅性，防止单肺通气。(7)常规监测动脉血气。(8)患儿床旁备有简易呼吸机及吸痰装置，且性能良好。(9)保持呼吸道通畅，及时有效地吸痰。吸痰前后应给予100%的氧气，每次吸痰前，先向气管内滴入0.5,1ml生理盐水，每次吸痰时间<10s，痰多且缺氧明显的患儿，不易一次吸净，吸痰与给O 2 交替进行。(10)温化湿化送入的气体，湿化器温度调节在30?,37?，定时向气管内直接滴注生理盐水。(11)注意观察湿化器的存水量，及时添加蒸馏水，避免干吹，倒去集水怀里的冷凝水及管道里的集水。(12)加强物理治疗，定时翻身拍背，利于分泌物排出。(13)严防人工气道移位及 意外拔管，新生儿经口腔气管插管时较难固定，极易移位及滑脱。特别是经人工气道吸痰时。因此，吸痰时，最好两人配合操作，新生儿躁动时，遵医嘱使用镇静剂，必要时使用约束带。(14)掌握各种报警的意义，保证病人的安全。?电源插头脱落，重新连接。?停电时，迅速至病人床旁脱机，使用简易呼吸机进行人工给氧，严密监控。?对于一时无法查明的原因，立即用人工简易呼吸机或更换另一台呼吸机。(15)注意观察病人自主呼吸与机械通气是否协调。(16)搬动患儿时应注意先脱机后搬动，防止管道扭曲或牵拉致气管插管脱出。(17)观察并发症，有异常时及时医师。(18)防止继发感染:?保持室内空气新鲜，定时通风，病房每日消毒一次。?睡暖箱的患儿，按暖箱护理常规护理。?吸痰时，严格无菌操作，以防止交叉感染。?加强皮肤、眼睛、口腔的护理。?呼吸机管道每周更换消毒一次。(19)严密观察病情，注意观察呼吸、心率、体温及尿量的变化。观察呼吸机参数的变化及患儿对机械通气的反应，并做好。使用呼吸机后，患儿表现安静，呼吸平稳，缺氧表现减轻或消失，昏迷意识清醒，证明通气适宜。反之，则有通气不足，管道漏气或痰堵，寻找原因及时处理。(20)特别护理。严格床旁交接班，交待生命体征、气管导管大小、插入气管深度、呼吸机各参数并有记录。 9 呼吸机的消毒和测试 9.1 定期清洁消毒气路管道 (1)浸泡消毒，如泡滕片。(2)对硅胶气路管道用高温、高压消毒。(3)用环氧乙烷气体熏蒸消毒。 9.2 呼吸机测试 (1)漏气测试。(2)报警系统检测。(3)压力传感器检测。(4)管路顺应性检测。