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恶性肿瘤患者营养评估与营养支持

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恶性肿瘤患者营养评估与营养支持恶性肿瘤患者营养评估与营养支持 上海护理2011年7月第11卷第4期?继续教育园地?恶性肿瘤患者营养评估与营养支持徐仁应上海交通大学医学院附属仁济医院上海200127关键词恶性肿瘤营养评估营养支持中图分类号R47373文献标识码A文章编号1009-8399201104-0093-04收稿日期2011-05-20作者简介徐仁应1974男主治医师博士主要从事临床营养学研究。营养不良是恶性肿瘤患者常见的并发症之一。严重的营养不良造成患者生活质量下降、器官功能障碍和并发症增加不利于进一步肿瘤治疗和提高生存时间。营养支持治疗的关键在于...
恶性肿瘤患者营养评估与营养支持
恶性肿瘤患者营养评估与营养支持 上海护理2011年7月第11卷第4期?继续教育园地?恶性肿瘤患者营养评估与营养支持徐仁应上海交通大学医学院附属仁济医院上海200127关键词恶性肿瘤营养评估营养支持中图分类号R47373文献标识码A文章编号1009-8399201104-0093-04收稿日期2011-05-20作者简介徐仁应1974男主治医师博士主要从事临床营养学研究。营养不良是恶性肿瘤患者常见的并发症之一。严重的营养不良造成患者生活质量下降、器官功能障碍和并发症增加不利于进一步肿瘤治疗和提高生存时间。营养支持治疗的关键在于早期准确判断患者的营养状况和营养不良风险并及时给予营养干预。1营养不良诱因荷瘤机体的营养状况与肿瘤类型、部位、大小和分期等有关。不同类型的患者营养不良发生率相差很大文献报道从985不等1。多种因素可导致营养不良发生?首先肿瘤作为快速生长细胞其增殖需要大量的原料和能量从而竞争性抑制机体正常组织的生长代谢。肿瘤患者常伴随物质代谢异常包括全身葡萄糖更新加快、葡萄糖乳酸盐Cori循环和生糖氨基酸的异生作用加强、类胰岛素抵抗及肌肉蛋白合成下降等2。?特殊部位的肿瘤如消化系统肿瘤快速增长后可以压迫或直接阻塞消化道严 。?放疗和化疗作为有效的抗肿瘤措施也会对人体正常细胞重影响营养物质的吸收3 造成损伤易引起腹痛、腹泻、厌食等影响营养物质吸收。?肿瘤自身可以分泌多种厌食因子作用于下丘脑抑制食物摄入4。肿瘤患者精神因素同样可抑制食欲5。2营养状况和营养风险评估21肿瘤患者营养状况和营养风险评估与其他疾病使用的评估和工具是一致的。体重、体质指数bodymassindexBMI和血清白蛋白水平是评判营养状况的最常用指标。理想体重kg身高cm105或身高cm100×09。除此之外3个月内非自愿的体重减轻也是评价营养状况的有效指标1个月内体重减轻5或3个月内减轻15。BMI的计算公式为BMI体重kg/身高m2。中国人适宜的BMI范围为185239kg/m2。BMI在170184kg/m2为轻度营养不良160169kg/m2为中度营养不良160kg/m2为重度营养不良6。一般认为血清白蛋白3035g/L为轻度营养不良2530g/L为中度营养不良25g/L为重度营养不良7。血清白蛋白水平可受血容量、肝脏功能等指标的影响。22NRS-2002是由欧洲肠外与肠内营养学会ES-PEN制订同样适用于肿瘤患者8。如果患者根据筛查表得出的分数?3则需要制订营养改善如果存在营养不良风险但同时存在代谢或器官功能问无法实施一般的营养改善计划或不确定是否存在营养不良风险时就必须请专业人员进行更为详细的营养评价。营养干预对下列患者是必需的?严重的营养不良3分?严重疾病3分?中度营养不良2分轻度疾病1分?轻度营养不良1分中度疾病2分。3营养干预虽然肿瘤患者的营养状况对疾病转归和并发症发生等均产生重大影响但应该清醒认识到肿瘤导致的营养不良不可能在短期内得到明显改善。营养支持的早期应以纠正电解质、维生素、微量元素失衡为主机体各组分包括瘦体组织的改善和纠正则是一个漫长的过程。31膳食营养膳食营养贯穿肿瘤发生、发展的全过程。如油炸、烟熏食品苯并芘含量较高易致消化道肿瘤腌制食品亚硝基化合物含量较高易致胃癌脂肪摄入过多易致结直肠癌。在肿瘤的预防阶段应遵循中国营养学会提出的《中国膳食指南》9食物 多?39?ShanghaiNursingJul2011Vol11No4样谷类为主多吃蔬菜、水果和薯类常吃奶类、豆类或其制品经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉少吃肥肉和荤油保持适宜体重吃清淡、少盐膳食饮酒应适量吃清洁卫生、不变质的食物。癌前期的膳食营养原则应遵循10减少致癌物质摄入常用具有抗氧化功能食物菌菇类和木耳中的多糖、绿茶中的茶多酚、大蒜中的硒、葡萄中的花青素等食物应新鲜、多样化多食富含维生素、矿物质 和膳食纤维的黄绿色蔬菜。对于进展期肿瘤和晚期肿瘤膳食营养原则应以纠正厌食为目的适当补充蛋白质和人体所需的维生素和微量元素11。肿瘤患者中所流传的“鸡易致癌鸭能防病”的观点缺乏事实依据。32肠外营养和肠内营养321肿瘤患者施行肠外和肠内营养的原则同其他患者并无不同。能经口进食的患者就选择经口进食经口进食不足目标量的50可考虑给予肠内营养剂补充若患者需禁食超过1周或肠内营养达不到目标量的50可考虑使用肠外营养。护理人员对施行肠内营养的监测重点包括患者使用肠内营养剂的耐受性有无恶心、呕吐、腹泻、肠内营养剂的温度、输注速度、胃潴留量、鼻胃管或鼻肠管位置等。若采用分次推注的每次剂量约200mL每日约68次。若采用持续重力滴注一般输注速度不超过150mL/h每日最大剂量为2000mL12。国内常用的肠内营养制剂可分为整蛋白质型各类匀浆膳、安素、佳维体、瑞代、益力佳、能全力、能全素等和预消化型百普力和百普素两种类型。配制好的肠内营养液室温下保存时间不超过24h。322肠外营养指通过静脉途径输入人体所需的能量和营养物质从而促进和维护人体正常的生理活动。肠外营养的输入途径有外 周应选择中心周静脉、中心静脉和经外周中心静脉PICC。如果患者营养支持超过1静脉或PICC。护理人员对施行肠外营养的监测重点应是输注营养液时血糖、出入液量、电解质以及导管通路。肠外营养液的输注速度一般为120150mL/h透析间应用肠外营养液可达到200mL/h13。晚期肿瘤患者除家属要求外一般无需使用肠外营养。肠外营养液配制应在独立的无菌配制室完成配制好的营养液必须在24h以内输注完 ?保存24h。肠外营养的输注方式为“全合一”allinone形式即将葡成。若不使用可于4 萄糖、氨基酸、脂肪、维生素和微量元素等预混合后给予患者输注不能添加药物。肠外营养液配制时必须考虑其稳定性。一般来说1000mL营养液中可添加的阳性一价离子的总和应150mmol/L、葡萄糖酸钙510mL和硫酸镁48mL14。肠外营养液不应添加其他药物。33特殊营养物质331谷氨酰胺glutamineGln谷氨酰胺是体内含量最丰富的非必需氨基酸约占体内总游离氨基酸的50其血清浓度为0609mmol/L。谷氨酰胺是各种细胞生长所必需的物质能促进机体细胞生长和蛋白质合成增强免疫细胞功能。添加谷氨酰胺的营养支持不仅可以改善机体代谢、促进正氮平衡和蛋白质合成、维持肠黏膜屏障完整、提高机体免疫力、减少肠源性感染等多种功能还可以促进体内肿瘤细胞对放、化疗的应答15。谷氨酰胺容易氧化一般以甘氨酰-谷氨酰胺或丙氨酰-谷氨酰胺的双肽形式存在每日剂量为1520mL?kg1?d1。谷氨酰胺溶液必须和其他氨基酸液混合后才能静脉输注。332膳食纤维dietaryfiber膳食纤维是食物中不能直接被人体消化酶分解吸收的碳水化合物分可溶性和不可溶性两种类型。不可溶性的膳食纤维主要发挥吸收并保存水分的特点并能与肠道内有害及致癌物质结合并促其排出。可溶性膳食纤维主要在结肠内经细菌酵解产生短链脂肪酸 shortchainfattyacidsSCFAs从而发挥其抗癌和抑癌功能16。中国人适宜膳食纤维摄入量为20g/d。333精氨酸arginineArg精氨酸也是一种条件氨基酸其营养与免疫调节作用已受到肯定。精氨酸抑制肿瘤生长的机制包括?抑制肿瘤细胞的多胺合成?提高荷瘤宿主的免疫功能?通过NO途径抑制肿瘤生长。精氨酸的作用可能主要是通过增强宿主的抗肿瘤免疫力实现的17。334鱼油fishoil鱼油中富含ω-3多不饱和脂肪酸ω-3polyunsatulatedfattyacidPUFA。临床研究发现无论膳食中添加二十碳五烯酸eicosapentaeno-icEPA还是使用含有鱼油的肠外营养均可减轻肿瘤导致的体重丢失。其作用机制可能与ω-3PUFAs能减少促恶病质介质和促蛋白质分解因子释放有关18。 335益生菌probiotics益生菌指定居于人体消化道内但对人体有益的细菌主要包括乳 酸杆菌lactobacilli和双歧杆菌bifidobacterial。通过外源性补充益生菌probiotics有助于 稳定肠道菌群、抑制有害菌生长、维护肠黏膜屏障减轻放疗和化疗药物引?49?上海护 理2011年7月第11卷第4期起的消化系统不良反应19。参考文献 1vonMeyenfeldtMCancer-associatedmalnutritionanintroductionJEurJOncolNurs20059Suppl2S35-S382BarberMDRossJAFearonKCDisorderedmetabolicresponsewithcanceranditsmanagementJWorldJSurg2000246681-6893杨炯毕建威消化道肿瘤病人围手术期营养 支持J肠外与肠内营养 2006133184-1874GullettNRossiPKucukOetalCancer-inducedcachexiaaguidefortheoncologistJJSocIntegrOncol200974155-1695GrossbergAJScarlettJMMarksDLHypothalamicmechanismsincachexiaJPhysiolBehav20101005478-4896BarendregtKSoetersPBAllisonSPetal营养不良的诊断—筛查和评价见LubosˇSobotka主编临床营养基础欧洲肠外和肠 内营养学会继续教育专用课本M第3版蔡威编译上海复旦大学出版社200711-187蔡 东联住院患者营养评价见蔡东联主编实用营养师M上海第二军医大学出版社 19985338KondrupJRasmussenHHHambergOetalNutritionalriskscreeningNRS2002anewmethodbasedonananalysisofcon-trolledclinicaltrialsJClinNutr2003223321-3369中国营养 学会中国居民膳食指南2007EB/OL中国营养学会网站http//wwwcnsocorg/cn/10史奎 雄恶性肿瘤见葛可佑主编中国营养百科全书M北京人民卫生出版社 20041663-167111曹伟新肿瘤病人的营养支持见吴肇汉主编实用临床营养治疗学M 上海上海科技出版社2001313-33112HowardJP管饲营养的管理见LubosˇSobotka主编 临床营养基础欧洲肠外和肠内营养学会继续教育专用课本M第3版蔡威编译上海复 旦大学出版社2007227-23013黄德骧肠外营养治疗的监测和护理见吴肇汉主编实用 临床营养治疗学M上海上海科技出版社 2001121-12714BarnettMIPertkiewiczMCosslettAGetal肠外营养混合液配制见 LubosˇSobotka主编临床营养基础欧洲肠外和肠内营养学会继续教育专用课本M第3 版蔡威编译上海复旦大学出版社2007276-28515徐仁应万燕萍谷氨酰胺与肿瘤J肿瘤 200525197-9916徐仁应曹伟新膳食纤维与癌肿J中国临床营养杂志200210151-5317 于健春免疫营养素在胃癌营养治疗中的意义J外科理论与实践2008135402-40418王 新颖黎介寿ω-3多不饱和脂肪酸在不同疾病中的应用研究J肠外与肠内营养 2007143177-18219XueHSawyerMBWischmeyerPEetalNutritionmodulationofgastrointestinaltoxicityrelatedtocancerchemotherapyfrompreclinicalfindingstoclinicalstrategyJJPENJParenterEnter-alNutr201135174-90恶性肿瘤患者营养不良和营养支持测试1NRS-2002 评分大于需及时给予营养支持A1分B2分C3分D4分E5分2荷瘤患者营养状况相关的 因素一般不包括A肿瘤大小B肿瘤部位C肿瘤分期D肿瘤类型E性别3下列哪项不是肿 瘤放化疗常见的并发症A腹泻B腹痛C厌食D精神症状E口腔溃疡4使用重力滴注肠内 营养剂输注速度一般每小时不超过A50mLB100mLC150mLD200mLE250mL5肠内营 养剂的每日最大使用量为A1000mLB1500mLC2000mLD2500mLE3000mL6肠内营养 液的监测项目一般不包括A胃潴留量B是否有恶心、呕吐C大便情况D喂养管位置E 尿糖7配制完成的肠内营养液室温保存时间A6hB12hC24hD48hE72h8透析时肠外营 养液的输注速度可以为mL/hA50B100C150D200E250?59?
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