循证护理

循证 1.循证护理的产生背景 1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学(Evigence-based medicine，EBM)这一术语，1992年加拿大Lsackett等对循证医学的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。在英国流行病学家Cochrane的努力下，1993年英国成立了Cochrane协作网，对医学文献进行系统评价。目前已发展了包括中国在内的13个国家;加拿大国家健康论坛(National Forum on Health)积极倡导创建一种用实证来决策的文化.目前，循证医学已发展为循证卫生保健(Evidence-based healthcare)，不仅在医疗领域，而且在护理、公共卫生领域也发展了依据实证来决策的新理念。循证医学的产生既发扬了西方自然科学实验与理性的传统，又体现了现代医学对患者个人价值观和期待的重视。 循证护理(Evigence-based nursing，EBN)是受循证医学的影响而产生的护理观念、在过去的几十年，护理学科发生了巨大的变化、如开展以病人为中心的整体护理。用批判性思维寻求最佳护理行为，实施全面护理质量改进程序、以最低的成本提供最优质的服务等。同时。有关临床实践和健康服务的护理研究论文显著增多，加之护士掌握了计算机文献检索方法，这些变化极大促进了循证护理的发展。近几年来循证护理观念在护理领域逐渐兴起。例如，在加拿大渥太华的一项研究应用模式(OMRU)，旨在针对压疮问题为临床护理决策提供实证;英国的McInnes等，系统提出了治疗腿部压疮的RCN循环护理指南，美国的Rasmussen应用循证护理实践模式成功探索了胸疼的最佳管理方法。 2.循证护理的概念与内涵 循证护理。即以有价值的、可信的科学研究结果为证据。提出问题，寻找实证，用实证，一对病人实施最佳的护理。它包含了3个要素:(1)可利用的最适宜的护理研究依据;(2)护理人员的个人技能和临床经验;(3)病人的实际情况、价值观和愿望。这3个要素必须有机地结合起来，树立以研究指导实践、以研究带动实践的观念，护理学科才能进步。同时，专业护理人员的经验积累也是护理实践不可缺少的财富。整体护理的中心理念就是要以病人为中心，从病人的实际情况出发，这同样也是循证护理的基本出发点，如果只注重统一化的所谓最佳行为。就会忽视个体化的护理。 1 英国里滋大学的Closs和Cheater认为，有必要对目前广泛倡导的循证护理概念进行澄清。特别值得一提的是大家普遍只重视实实证，忽略了从业人员的技能和病人的个体条件。实证不等于随机对照实验，提醒护理人员应注意实证的本质。 3.“实证为基础的护理”的实例 为进一步阐述“实证为基础的护理”的过程和临床意义，特介绍以下两项实例，分别代了实施“实证为基础的护理”过程中定量研究和定性研究的作用。 实例1:留置导尿管病人更换导尿管时间(定量研究实证) 对留置导尿管病人，一般临床更换导尿管常规是每2周1次，某些医院是每周更换1次。但更换导尿管不但给病人带来痛苦，同时增加了发生尿道感染的可能性。因此临床的护理问题是:更换导尿管的最佳间隔时间是多少,通过系统的文献查寻，发现一般硅胶导尿管在使用3,4周后才可能发生硬化现象，美国疾病控制中心推荐的实践原则是:应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。因此频繁更换导尿管不但给病人带来不必要的痛苦，同时还浪费卫生资源，增加护士的工作强度。以往科研的实证还提示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值小于6.8者发生堵塞的机率比尿液pH值小于6.7者高10倍。随机控制设计的实验性研究结果表明，留置导尿管的病人可根据尿液pH值分为高危堵塞类(pH, 6.8)和非堵塞类(pH,6.7)两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是2周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是4周。 因此，根据系统文献回顾和实证查寻，推荐的做法是:临床护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的pH值，并根据尿液pH值把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为2周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔时间为4周甚至更长。 该项护理实证通过审慎评估后得到确认，并将其运用到护理操作程序中，通过护理专题讲座等形式更新护士的临床知识，并通过院内感染控制中心贯彻新的实践方法，同时监测其实施效果，形成动态循环。 实例2:对分娩过程中胎儿死亡产妇的丧亲护理(定性研究实证) 在产科，产妇分娩时胎儿死亡的发生率为5‰，这类产妇分娩后经历着极大的悲痛。产科护士的护理问题是:对分娩过程中胎儿死亡的母亲如何进行丧亲护理,通过文献回顾， 2 发现在这个领域有相当的定性研究。丧亲护理措施一般包括鼓励母亲与死去的婴儿告别、让母亲拥抱死去的婴儿、留下婴儿的足印等，但这些措施往往临床效果变异性极大。研究结果提示，对某些产妇，这类措施反而产生消极作用，其中文化习俗是决定因素。一项现象学研究访谈了丧亲的母亲、产房护士、医生，并对访谈记录进行内容，主要结论为:东方文化习俗并不拒绝拥抱死去的婴儿，母亲和护士均主张提供机会让母亲与死去的婴儿告别;母亲还认为应根据母亲的情感反应，并期望医生和护士更多地给予情感支持，而不希望医生和护士回避;医生则往往认为这种情形很棘手，常常会处理不当。 由此获得的护理实证启动了医院产房的丧亲护理项目，包括制定制度，让母亲与婴儿告别、让母亲有机会拥抱婴儿、给婴儿拍照、留下婴儿的足印等。并通过过程评价反馈和改进该项目。 4.循证护理产生的深远影响 1、对护理学科而言，循证护理将护理研究和护理实践有机地结合起来。使护理真正成为一门以研究为基础的专业，证明了护理对健康保健的独特贡献，并支持护感人员寻求进一步的专业权威和自治。循证护理以护理研究为依据，和临床实践创定指南，改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为。护理人员参与循证护理的重要性表现在3个方面;(1)鼓励护土参与医疗干预;(2)发现护理问题及解决问题的措施。(3)发展并使用标准语言来描述问题、干预和结果。通过将护理问题与循证护理有机的结合，可在医护合作问题上取得较好的效果，如对疼痛、脱水、大小便失禁、生活状况改变、移动障碍、知识缺乏、焦虑、皮肤完整性受损等问题的处理。 同时。循证护理也使护理管理、护理教育面临挑战。英国利物浦大学的Caine和Kenrick在护理管理者促进循证护理的角色研究中。通过对临床护理管理者的预算分配、目标和政策制定等方面的调查表明，临床护理管里者如果试图用职位和组织权威来促进循证护理的实践必将面临着失败。护理教育者在教学环境中应使学生转变观念，运用批判性的思维对现存的实践模式寻求实证。在将来的护理实践中不断改进护理质量。 2、对病人而言，即使在边远的山区或者护理发展落后的国家，循证护理也可为病人提供标准化的、经济的护理服务。以科学为依据的护理还可增加病人对洽疗的依从性。 3、对医疗而言，目前循证医学已成为医疗领域发展的主流，循证护理使护士以最新最科学的方法实施治疗方案，加强了医护间的协调和护理的科学性。传统的医护关系是命 3 令与服从，循证护理将丰富护理学独立的理论体系，一些医生还不是十分理解，也会感到不习惯。 4、对社会而言，循证护理的理念将科学与技术结合起来，为成本-效益核算提供依据，要求医护人员在制定医护方案与实施时，考虑医疗成本。这有利于节约医疗资源，控制医疗费用的过快增长;具有不可忽视的卫生经济学价值。 5.推行循证护理的预测和展望 1、循证护理的概念有待于反思和公认，苏格兰波茨莫斯大学Rolfe对其持不同的观点，认为目前的循证护理缺乏广泛的、护理角度的定义，循证护理似乎将随机对照试验作为金标准，有过于趋附之势，应当对实证的基础理念进行反思，所谓“实证”应当用于对事件发生后的理解和判定，而不应在事先计划时起决定性作用。评价实证的最佳证据.还应包含价格成本因素。 2、循证护理的一种观念，如同整体护理一样，应渗透到护理的各个领域。长期存在的经验式护理模式和现代护理百家争鸣的局面阻碍了以科学为基础进行护理决策的行为方式。循证护理可以说是对东方文化和思维方式的挑战，而将西方的某种模式照搬也是行不通的。 3、丰富循证护理的信息资源。目前，有说服力的护理研究信息资源有限，研究结果的传播与推广不充分。Sleight对实证所引用的临床试验时间、可信度、研究人群等提出疑问，并指出实证的指南内容和建议不吻合的现象屡见不鲜，没有大规模的临床试验公认其经济效益。因此，实证尚需进一步完善。 4、护理研究应与护理实践紧密结合。加拿大多伦多医院的Simpson强调，护理研究者与实践者应更紧密地联系起来。其好处是:一方面，直接给病人提供护理的护士最知道需要解决的问题;另一方面，护理实践者应充分利用护理研究者的优势，得到其指导。 6.在我国开展“实证为基础的护理”的意义 护理实践以变异性大为特征，护士在做出临床决定时往往缺乏可靠的实证依据。例如选择何种消毒方法，标本的收集在什么时间最合适，如何增强病人的依从性，怎样评价护理行为的效果，如何获得病人家属最大的支持等。护理管理人员在制定护理常规时也常常感到很难找到真正的“标准”。护理理论和护理实践之间存在着一定的差异。目前护理实践往往 4 缺乏足够的实证，这与以下因素有关:?护理研究的结果很少“市场化”，难以成为做临床决定的依据;?相关的护理科研往往较零散，规模较小，相互之间也没有联系;?护理研究领域设计严密的实验性研究较少;?临床护理人员很少有机会了解护理科研结果;?护理人员没有接受如何评鉴和应用科研结果的教育，不知道如何运用科研结果。在我国，从50年代以来护理教育为中等职业教育，护理人员所受到的教育并没有为她们准备文献回顾、科研设计、科研评鉴方面的知识，因此护理人员很少在进行护理干预之前进行实证的回顾，也很少开展实验性设计的研究。 80年代中期我国高等护理教育才得以恢复，因此护理科研至今在我国还处于早期阶段。90年代起我国的护理科研项目逐步增加，护理人员更多地投人护理科研中，科研文章的数量较以往有了显著增多，但护理实践中对科研结果的应用与科研的迅速发展两者并未平行进行，护理干预措施的变异性仍然较明显，例如对压疮的预防和护理措施，在我国中医和西医的不同护理措施层出不穷，不同的地区、不同的医院、甚至不同的病房就有不同的方法，但大多以经验的形式报道，科研设计不够严密，同时研究比较零散，没有建立在以往研究的基础上，临床应用过程也也很少对研究方法进行适当的评鉴。同时，我国的目前护理科研受生物医学模式的影响，大多为定量研究，很少涉足定性研究领域，这种情形也限制了临床实证的发展。 因此，目前我国护理专业发展的现状呼唤护理的科学性和有效性，在我国开展“实证为基础的护理”，对提高护理质量，促进护理研究的发展，促进学科成熟，均有着重要意义。 7.“实证为基础的护理”与“科研为基础的护理”的关系 从一般意义上讲，“实证为基础的护理”不能等同于“科研为基础的护理”。首先，“实证为基础的护理”的外延广于“以科研为基础的护理”。前者所提供的实证是科研结果、专家经验、以及病人意见的综合体，而科研为基础的护理强调对科研结果的应用;其次，前者的系统性强于后者，“实证为基础的护理”建立在对某一专题的系统的文献回顾基础上，由专题小组协作完成，该文献回顾系统、全面、对相关科研进行客观评鉴;再次，“实证为基础的护理”针对护理实践的整个过程，具有连续性和动态性，并注重终末质量评审;最后，“实证为基础的护理”能相对节约卫生资源和经费，具有较强的实用性，对某项具有一类、二类实证的专题，则可不重复进行科研，直接整理和评价其结果，推广至实践中。由此可见，虽然“实证为基础的护理”与“科研为基础的护理”均建立在科研基础上，但两者是不同的概念，不能混淆。 5 8.“实证为基础的护理”的发展状况 《Nursing Standard》杂志从 1996年开始组织了倡导“实证为基础的护理”的第一个中心NHSCRD，总部设在英国约克大学，该中心组织进行护理有关实践活动的专题文献系统回顾，并发表其结果。澳大利亚的Joanna Briggs“实证为基础的护理”中心是目前全球最大的推广“实证为基础护理”的机构，1997年以来，该中心开展了系列专题活动，包括组织进行专题的文献系统回顾、举行短期讲座、和研讨会、开展根据文献系统回顾引出的相关研究、资助培训“实证为基础的护理”实践活动、编辑发行《Best Practice: Evidence Based practice Information Sheets》(最佳护理实践)刊物，为临床护理实践提供实证等等，以倡导实证在护理实践中的作用。其中“压疮的危险因素评估和预防”、“压疮所致组织损伤处理”、“外周血管插管装置的管理和感染控制”、“医院跌倒和坠床的预防和处理”、“癌症化疗病人口腔溃疡的预防和处理”、“冠心病患者的心理、社会干预”、“手术病人的术前教育”、“急性疼痛的非药物干预法”等专题，通过组织世界各地的专题小组进行为期至少半年的文献系统回顾，按 Cochrance Collaboration的模式总结归纳实证依据，并开展相应研究，发布专题刊物，具有相当的临床指导意义。 [医 学教 育网 搜集 整理] 我国的护理实践活动具有丰富的经验，中医护理更是我国的瑰宝，开展“实证为基础的护理”，对这些宝贵经验进行科学的整理、系统的应用，以提高临床实践的科学性和有效性，对提高我国护理的学术水平和临床护理质量，有着及其重要的意义。 综上所述，“实证为基础的护理”能提高护理实践的科学性，并促进护理理论的发展，指导护理实践。开展“实证为基础的护理”应该是一个系统的过程，需要一定的学术基础，合作氛围，协作网络，而且需要丰富的资料来源，并有实践验证过程。因此，以“实证为基础的护理”对建立护理学科的科学性和提高护理服务的有效性，有着积极的促进作用。 注:本文综合 胡雁 扬英华关于“以实证为基础的护理”的理论与实践 中华护理杂志 2001，36(4) 和李红 发表于《现代护理报》2001，12，14 第7版的 循证护理的发展与展望 6