宫腔镜

宫腔镜 目 录 宫腔镜 第一章 宫腔镜技术发展史„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 第二章 宫腔镜的设备和器械„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 第一节 宫腔镜设备及其他附件„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 第二节 宫腔镜器械„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 第三节 膨宫介质„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 第三章 宫腔镜应用解剖及组织学„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 第四章 宫腔镜手术常用药物对子宫内膜的影响„„„„„„„„„„„„„ 第五章 宫腔镜诊断„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 第一节 宫腔镜检查的适应症及禁忌症„„„„„„„„„„„„„„„„„ 第二节 宫腔镜检查的操作方法„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 第三节 宫腔镜下正常及异常宫腔形态„„„„„„„„„„„„„„„„„ 第四节 宫腔镜检查并发症及其防治„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 第六章 宫腔镜手术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 第一节 宫腔镜手术术前准备„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 第二节 宫腔镜手术麻醉方法„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 第三节 宫腔镜电切技术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 第四节 宫腔镜手术并发症及防治„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 第七章 宫腔镜、腹腔镜联合手术„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 第一章 宫腔镜技术发展史 宫腔镜(Hysteroscopy)是一项新的、微创性妇科诊疗技术，可用于诊断、治疗和随访子宫腔内病变。因其在直视下观察、取材或定位刮宫，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性，更新、发展和弥补了传统诊疗方法的不足。其创始和发展至今已有120余年的历史。它的问世将传统的开放性、创伤性大的诊疗手段改变为非开放性、创作性小的内镜诊疗手段。它的发展分为几个重要历史阶段。 一、第一例宫腔镜 PhilipBozzini(1773,1809)第1个发明了一种器械可以看到体内的中空器官，他将这种器械做成不同类型，以适应人体不同的空腔器官，例如口腔、鼻腔、耳朵、阴道、宫颈和子宫、输尿管和膀胱以及直肠。1807年这种器械正式、详尽的描述得以发表。今天我们公认他为内窥镜之父。 法国人AntoninJ.Desormeaux在1853年提交给法国医学会一个真正可操作的膀胱宫腔镜。 1869年Pantaleoni首次为一位绝经后异常子宫出血的患者进行了宫腔镜检查，发现这位患者宫底有一息肉样组织，在宫腔镜直视下进行了硝酸银烧灼。 二、接触型宫腔镜和现代接触型宫腔镜 1907年David第1个发明了不用膨宫液的接触型宫腔镜。它可以直接观察内膜的表面，由于感染可通过灌流液传播，所以接触型宫腔镜在避免感染方面有长足的进步，常用于检查绝经后和流产后的患者。 以后许多学者对David的接触型宫腔镜放大倍数进行了改进。尽管接触型宫腔镜越来越简单化，但它不能很准确和全面地评估整个宫腔情况，因此仅适应于宫颈内膜检查或全景式宫腔镜检查后对病理可疑处进行检查。目前它仅适应于子宫内膜血管的观察。 在20世纪中叶,Parent和同事们(1974)报道了一种新方法，它是将David和Marleschki的接触型宫腔镜进行改进，用一个玻璃柱放在一个金属鞘里，玻璃柱可折射外界的光进行宫腔内照明。为适应检查的需要这种宫腔镜被做成不同大小，外鞘分别为4mm、6mm或8mm。这种检查似乎很简单和直接，但不能全面、准确地判定整个宫腔，而且不可能同时做其他操作，所以只能用做诊断。 全景式宫腔镜使接触型宫腔镜失去了原有的魅力，1983年Hamou改进了接 1 触型宫腔镜，称之为阴道-宫腔镜。这种宫腔镜即可用做接触型，也可用做全景式，而且它的放大倍数从1,150倍不等。做全景式宫腔镜检查时，如果发现可疑的内膜，可同时改用接触型，将检查组织的物像放大至80或150倍。目前这种方法用于内膜血管的观察，尤其是癌变部位血管的观察，但不列为常规检查。 三、末端带球囊的宫腔镜 在Norment设计的基础上重新设计的末端带透明球囊的宫腔镜，用塑料或硅橡胶球囊代替了橡胶球囊，使之更薄、更透明、更不易破裂。1958年Wulfoshn和1960年Bank等对这类宫腔镜进行了初次试验，尽管这种宫腔镜视野清楚，且避免了灌流液进入腹腔，但球囊压迫子宫内膜，使内膜上的组织扭曲、变位，另外，它也不可用于活检和切除组织。局限性很大，并很快禁用，现代宫腔镜转向使用膨宫介质膨胀宫腔。 四、液体灌流方式(原始的持续灌流系统)和膨宫液 同膀胱镜一样，观察宫腔需要膨宫介质将子宫腔膨胀。1914年Heineberg和1926年Segmour等分别为宫腔镜添加了注水孔和出水孔，为以后持续灌流宫腔镜奠定了基础。1926年Seymour受支气管镜的启发，将宫腔镜改进为检查型和手术型，后者可用于切除粘膜下肌瘤和其它宫内病变。他曾经使用6mm直径的支气管镜，在其末端连接一个吸引装置，持续吸引有助于宫腔的观察。他将支气管镜扩大到9mm，可通过一个活检钳切除宫腔内组织，以后他又将镜鞘直径缩小至6mm。这种镜子似乎很实用，但没有更多的临床予以证实。 1928年Gauss报道使用低粘度灌流液进行宫腔镜检查，宫腔图象非常清晰。Schroede在Gauss基础上测试出宫腔内的最适压力，以获得最佳视野，且避免了灌流液从输卵管泄漏。他认为盛灌流液的容器可根据宫腔内压的改变而放置在不同的高度。25,30mmHg是最适压力。当压力超过55mmHg时液体会流入腹腔。他将宫腔镜电凝用于输卵管绝育。 1936年Shack力图确定宫腔镜的适应证，他认为宫腔镜的失败主要是由于视野不清。几乎同时，1934年Segond在法国也使用液体灌流。他们重新调整了注水孔和出水孔以获得最佳的膨宫效果，减少液体流入腹腔。光学视管的物镜片向前倾斜，容易看到子宫角和输卵管口，但宫腔内出血仍然是观察宫腔的一大障碍。 2 美国学者Norment发明用充满空气的袋子放入宫腔，进行宫腔内观察，避免了液体渗入腹腔，也解决了直接膨胀宫腔的问。Norment设计的低粘度液体的持续灌流系统是现代持续灌流的宫腔检查镜和电切镜的模板。1957年Norment设计了用电切环的电切镜，可用于切除粘膜下肌瘤和息肉。18年后他最终定型了宫腔镜。 Friedrich-CarlMenken(1968)第1次应用高粘度的膨宫液-聚乙烯吡咯烷(PVP)。与低粘度膨宫液相比，它很少流入腹腔。但由于PVP不能降解，且溶解后液体呈淡黄色，因此没有得到广泛的应用。 1970年Edstrom和Fernstrom用分子量70000的葡聚糖膨胀宫腔，用量少，可大大减少液体渗入腹腔，高粘度的葡聚糖不与血液相混，因此不会因出血妨碍视野，且保持宫腔内有一定的压力。 当研究者从事于电凝输卵管角绝育的研究时(1972)，Quinones-Guerrero和同事们开始使用低粘度膨宫介质行宫腔内电手术。他们采用Norment的设计，通过止血带或泵加压将液体注入宫腔。Sugimoto(1972)也使用生理盐水等低粘度液体，用三通连接注射器，根据宫内压的需求加压。但是过量液体通过血管吸收的问题仍不能解决。 五、CO2气体膨宫 1925年Rubin发明用CO2气体进行膨宫，Rubin的发明使他成为用CO2行输卵管通气的鼻祖。尽管如此，多数医生仍愿使用低粘度的膨宫液。1927年Mikulicz-Radecki报道了液体灌流的宫腔镜诊断和治疗，如进行活检、切除宫腔组织，电凝输卵管间质部避孕等。 Lindemann1971年报道了使用CO2膨宫，正常宫腔CO2膨宫的流速为40,100ml/inin，压力<200mmHg。CO2干净，视野清晰，可提供高清晰度的宫腔照片，所以Lindemann认为它是最好的膨宫介质。随着设备的改进，气体的流速、压力均自动控制，避免了过量的气体注入和过高压力带来的致命并发症。 六、纤维宫腔镜的发明 1954年BasilI.Hirschowitz第一个发明了纤维内镜，以后才将纤维化运用于宫腔镜。纤维内镜也适用于末端为塑料气囊的宫腔镜，在羊膜外检查胚胎和胎儿的情况而无需膨宫介质(1968)。1975年.Mohri首次使用带有光学视管的纤维宫腔 3 镜，观察妊娠早期的胚胎。用微型化了的纤维镜观察输卵管，输卵管镜从此问世。1973年M.Hayashi也发明了类似的微型纤维内镜用于观察输卵管，成功地看到了输卵管管腔内部和早期受精卵运动的情况。 七、持续灌流宫腔镜 各医疗器械公司都开始着手设计持续灌流系统，采纳了许多不同的设计方案，使低粘度液体灌流更简单。持续灌流系统也可用于4,6mm外鞘的宫腔镜。另外由于容器和维护方式的改进，宫腔镜检查和手术从手术室和医院移入到门诊进行。随着光学视管的改进，2,3mm的微型宫腔镜也可不用持续灌流系统。 持续灌流宫腔镜开始代替单向灌流宫腔镜，液体流速和宫腔压力都可进行控制，这些改进又带来了附加器械的问世，人们发明了不同的单极和双极。汽化电极，可使组织碎片汽化。另外双极允许使用带有离子的液体进行膨宫，避免了液体吸收引起的低钠血症。 八、其它革新 1976年Neuwirth用泌尿科的前列腺电切镜切除粘膜下肌瘤，而原始电切镜没采用持续灌流，所以不能很快清除肌瘤碎片。以后Iglesias和同事们将泌尿科电切镜改为外鞘为圆形，增加了持续灌流系统，这样手术视野干净且清晰，为宫腔内电外科手术开创了一个新的领域。 1981年Goldrath对那些药物治疗无效的异常子宫出血患者行Nd-YAG激光子宫内膜去除术。这种治疗似乎很有效，尤其是对于那些子宫切除禁忌的患者。但很快激光就被电外科手术所代替。1989年FDA正式批准使用宫腔电切镜。在1986年Nd-YAG激光也被FDA认可行子宫内膜去除术。 20世纪80年代末新技术的产生也使器械相继得以改进。最重要的两大突破是?手术宫腔镜和诊断宫腔镜均采用持续灌流系统;?器械微型化，日本Olympus光学株式会社近期生产的i.9mm直径光学视管，3mm外鞘的微创诊断性宫腔镜，外径3.1mm的HYF-XP型纤维宫腔镜，可用于门诊或流动站的宫腔镜检查、子宫内膜活检和手术。 成像技术也日新月异地向前发展。早在20世纪80年代初困扰医生的问题多数得以解决。人们可以通过录像系统直接记录手术过程，现在已经将录像用做宫腔镜诊断和手术的常规步骤。三晶片摄像头代替了单晶片，图像更为逼真。 4 追溯宫腔镜180年历史，许多早期的难题，如视野不清、无适当的灌流液、宫腔膨胀不良等都逐渐得到解决。这一技术孕育了很久，才使我们今天得以行宫腔内操作。回顾宫腔镜历史，我们对先驱者深表尊敬，正是由于他们的革新，才使我们今天能有如此安全、简单和有效的宫腔镜技术。 参 考 文 献 1 夏恩兰主编.妇科内镜学.第1版.北京:人民卫生出版社，2001.1~9 宫腔镜学及图谱.第1版.河南:河南科学技术出版社，2003.1~5 2 夏恩兰主编. 3 冯瓒冲、邵敬於主编.实用宫腔镜学.第1版.上海:上海医科大学出版，1999.1~5 第一章 宫腔镜设备与器械 宫腔镜检查(hysteroscopy)这一术语源自希腊语“skopeo”与“hystera”，前者是“观察”、后者是“子宫”的意思。作为一种检查方法，随着光学透镜、显微透镜及器械、膨宫介质的不断改进，使我们能够应用宫腔镜技术诊断、治疗宫腔内病变。尤其是进入20世纪90年代后，电视宫腔镜以及不同规格的手术宫腔镜的相继问世，使多种宫腔良性病变得到了相应的治疗。本章介绍宫腔镜检查技术所用的器械及附件，包括膨宫介质、照明系统等。 第一节 宫腔镜设备及其他附件 要完成满意的宫腔镜操作，尚需性能良好的照明系统、摄录像系统以及必要的微型器械等附件。 —、照明系统 纤维光学照明系统的发展使内窥镜技术发生了革命性的改变，借助于氙光源或卤素光源可以提供100-300W的高强度光源，来自这些灯泡的热量通过红外线光谱的滤过作用而大大减小，这就允许足量的“冷光线”沿导光纤维(光缆)传送，从而进行;内窥镜的诊断与治疗。光缆有纤维导光束成液体导光束两种，与液体导光束相比，纤维导光束价格便宜、应用最为广泛，它是由数万根比头发丝还要 5 细的石英纤维组成的直径为4—6mm的导光束，共外层有硅橡胶作为保护层。冷光源产生的光亮，由光缆传导至内镜的光纤接口，如果在应用时石英纤维折断，将影响光亮的传导。因此，在临床应用过程中，应注意保护光缆，避免将其对折。 二、摄录像系统 CCD(charge coupled device)芯片的发明，解决了摄像机微型化问题，将摄像机接口连接到宫腔镜目镜端，并和监视器相连后，可以将宫腔内的图像清晰地呈现在屏幕上，这对于进行宫腔镜手术尤为贡要，同时可以将手术过程记录下来，供以后复习研修。常用的视频系统包括光学转换器、CCD摄像机、彩色监视罪以及图像记录系统。 三、能源 1(电极 滚桶电极滚桶电极目前普遍使用的单极电极功率为70—100W，多种形状的电极。 2(高频电刀 用来提供切割组织和电凝血管的电流。 四、照明系统 宫腔镜手术宜采用150,250W的卤素灯或氙气灯的冷光源和导光束。导光束由关学纤维组成，使用过程中容易折断，而影响照明程度。 五、膨宫及灌流系统 六、宫腔镜微型器械 要完成宫腔内手术，除了宫腔镜以外，其他的宫腔镜附件也是必不可少的，借助于宫腔镜的操作孔，应用这些器械可以进行宫腔内病变的诊断与治疗，包括活检钳、抓钳、剪用、环状电极、滚珠电极、激光和输卵管疏通配件等。活检钳可以是硬性的，也可以是柔软的，它通过宫腔镜操作孔进行直视下组织活检;可以应用剪刀分离粘连及切除纵隔组织;环状电极用于分离粘连、切除纵隔及黏膜下子宫肌瘤;滚珠电极则用来电凝止血或剥除内膜。此外，经宫腔镜应用激光亦可进行子宫内膜剥除(endometrial ablation)，用于治疗常规方法(药物及刮宫) 治疗无效的功能失调性子宫出血。 参 考 文 献 1 夏恩兰主编.妇科内镜学.第1版.北京:人民卫生出版社，2001.1~9 2 夏恩兰主编.宫腔镜学及图谱.第1版.河南:河南科学技术出版社，2003.1~5 6 3 冯冲、邵敬於主编.实用宫腔镜学.第1版.上海:上海医科大学出版，1999.1~5 第二节 宫腔镜器械 总的来说，根据宫腔镜镜体的软硬程度，宫腔镜可以分为硬管型及软管型宫 手术性宫腔镜。对某一类别的宫腔镜两种;根据其作用又可进一步分为诊断性和 腔镜而言，其镜体的直径、透镜的偏距、外鞘直径以及对不同膨宫介质的适应情况尤为重要。 一、硬管型宫腔镜(rigid hysteroscope) 目前最常应用的硬管型宫腔镜在其鞘内通常有—个或多个能够通过器械的通道，宫腔镜由以下部分组成。 (一)光学视管 行3mm、4mm两种，为由一组透像镜片组成的窥镜，视角0,30度。视野角60,90度，物镜与物像间距离越大，放大倍数越小，光学视管内含有光导纤维，经连接导光束，将冷光源的光线导至物镜端，在检查能照亮宫腔。 (二)鞘套 外鞘直径有4(5mm、5mm、5(5mm及6(5mm等多种不同规格，膨宫介质纤鞘套与光学视管叫的腔隙注入宫腔。 二、接触性宫腔镜(contact hysteroscope) 接触性宫腔镜依靠GIRN透镜而不需要膨宫介质或纤维光线提供照明，观察宫腔时，必须将镜体接触到或几乎接触到被观察的部位，图像更加逼真，且其有图像放大 (1(6倍)作用，因而无须其他特殊透镜，临床上，可以采用放大倍数不同的目镜获得不同的放大倍数，有时接触性宫腔镜亦可用来评估宫颈非典型增生程度。接触性宫腔镜主要的优点包括勿需特殊的光源，即使存在宫腔出血亦能有良好的视觉效果，以及勿需应用膨宫介质;其主要缺点为缺乏全景视野，故有病变漏诊之虞，此外应用接触性宫腔镜亦不能在直视下活检，因而巳逐渐被全景式宫腔镜所代替。 7 三、软管型宫腔镜( fleible hysteroscope) 软管型宫腔镜的物镜位于尖端，尖端2cm可以弯曲，靠近目镜端手持部分有操纵杆，向上、下推动时，尖端可以向左、右弯曲100,120度，由于其尖端外径较细(2(5,4(5mm)，即使绝经期患者进行检查时亦勿需扩张宫颈口，因此宫腔镜检查时对受术者造成的痛苦较小，更加适合于门诊病人，不需要添加外鞘套即可进行检查和一些治疗。软管型宫腔镜因其物镜呈软管状，不易损伤子宫及宫颈管，物镜尖端可以向两侧自由弯曲，便于观察双侧输卵管开口部位，并且其外径纤细，检查时勿需扩张宫颈，明显地减少了受术者的痛苦。由于此镜观察视野相对较小，对于宫腔较大或宫腔内肿瘤占据整个宫腔者，不易观察到宫腔及病变的全貌，容易造成漏诊，如遇此情况，以采用硬管宫腔镜为宜。 四、手术宫腔镜(operative hysteroscope) 手术宫腔镜又被称为宫腔切割镜(resectoscope)，电切镜全长30,35cm，工作长度1 8,19.5cm，电切镜的外径有21Fr (7mm)、24Fr(8mm)、25Fr、26Fr、27Fr(9mm)及28Fr等不同规格，包括光学视管、操作架、鞘套以及形状各异的多种电极等部件。 (一)光学视管 ??? 为全景式，外径3mm或4mm，景深30,35mm，前视角有0、5、12、?????25及30等不同规格，视野70,120。临床—般选用25和30前视角者，便于观察—子宫角部和侧壁，其中7mm的电切镜使用3mm的光学视管，其他均用4mm的光学视管。 (二)操作手架 (三)鞘套 是插入操作架等部件的鞘，连续灌流者有两个鞘套，外鞘前端有筛扎，末端有出水接口，内鞘前端出水，末端行进水接口。灌流液通过内鞘的进水口流入，经外鞘的筛孔进入出水口流出。内外鞘之间的腔隙非常狭小，目的在于减少入水的阻力和稍微提高出水阻力，因此连续灌流保持了子宫内压力和适当的膨胀宫腔，增加了能见度。 (四)闭孔器 是镜鞘的内芯，闭塞电切镜喙部的窗孔。 8 (五)电极 (1)环形电极(wire loop electrode) 又称为切割电极(cutting loop); (2)针状电极(needle electrode); (3)滚球电极(roller barrel electrode); (4)滚桶电极(ro11er barrel electrode); (5)汽化电极(vaporizing electrode，vaportrode ) 参 考 文 献 1 夏恩兰主编.妇科内镜学.第1版.北京:人民卫生出版社，2001.1~9 2 夏恩兰主编.宫腔镜学及图谱.第1版.河南:河南科学技术出版社，2003.1~5 3 冯瓒冲、邵敬於主编.实用宫腔镜学.第1版.上海:上海医科大学出版，1999.1~5 第三节 膨宫介质 除了接触性宫腔镜外，无论是硬管型宫腔镜，还是软管型宫腔镜，要获得清晰的宫腔图像，必须需要—种措施使宫腔得以扩张。在宫腔镜发展的早期阶段，由于缺乏适宜的膨宫介质，而使该技术的应用受到很大限制，直到1925年，当Rubin应用CO2体膨宫进行宫腔镜检查后，才有了成功应用膨宫介质的报道。在Rubin的早期研究中发现，于月经周期的卵泡期早期时进宫腔镜检查，效果最为理想，宫腔镜鞘套外涂以肾上腺素液亦能进—步减少检查过程中的创伤性出血，尽管如此，宫腔膨胀不良和出血影响视野仍是阻碍宫腔镜技术应用的重要原因。Norment (1949)曾应用末端附有透明气囊的宫腔镜术，术中向气囊充气以扩张宫腔，但由于气囊的存在，妨碍术者直接观察宫腔。(1963)将此方法加以改进，用向气囊中注入生理盐水代替注入空气，提高了宫腔内的亮度，但由于气囊的压迫，观察视野仍受到限制，以及宫腔异常结构例如小息肉则不能识别。目前常用的宫腔镜膨宫介质种三类，即:低黏度液体、高黏度液体及气体。 9 一、灌流液的基本要求 子宫腔的充分膨胀和清澈无血的视野是宫腔镜检查和手术的重要条件，同时还须使切割电极产生的高热迅速降温，以防止健康组织受损，灌流液兼有膨宫、降温、冲洗血液的三重作用。一般认为，作为膨宫液必须其备以下条件: (一)非电解质溶液 目前宫腔镜电切手术所用的单极电切系统需要非电解质溶液，使在切割或电凝止血时所产生的电流集中于电极接触的组织部分。近年来推出的同轴双极电切系统，则可以在生理盐水等电解质溶液中进行宫腔镜手术。 (二)等渗溶液 由于灌流液压力远高于静脉压，部分灌流液可以通过开放的静脉进入体循环，应用等渗溶液不至于发生溶血。 (三)其有利尿作用 因宫腔镜手术时灌流液用量大，进入体内应能迅速排出体外，以免加重循环负担。 (四)液体透明度好 宫腔镜检查或手术所用膨宫液应为无色、清澈、透明，能见度好。 (五)对机体影响小 选用的膨宫溶液对血浆、细胞内液和细胞外液基本无影响或影响很小。 (六)易于器械清洗 选用的膨宫液应便于术时器械清洗，部分黏质膨宫液可在器械表面形成一层结晶，并可使器械关节处活动受限。 二、低黏度液体 Heineberg(1914)首先将液体膨宫介质应用到宫腔镜检查，宫腔灌流液除了膨宫作用外，尚能清除宫腔内的血液和黏液，后来曾应用液体灌流系统(water irrigation systems)来冲洗宫腔镜透镜，但出血仍有碍子宫腔视野的观察。为减少宫腔内液体进入盆腹腔的可能性，Schroeder(1934)通过测定宫腔内压力判断液体进入腹腔的条件，发现当宫腔内压力超过7(33kPa(55mmHg)时，宫腔内的液体即可进入输卵管，同时观察到当灌流液平面高出病人体位65cm时，可以产生3.33,4.00kPa(25—30mmHg)的宫腔内压力;当高出病人95cm时，宫腔内压力 10 可达4.67kPa(35mmHg)，在以上情况下，膨宫液将仍局限于宫腔内。尽管水或生理盐水是最早应用的低黏度液体膨宫介质，但是临床上已试用过多种液体膨宫介质，自1970年开始应用5,葡萄糖溶液，但有用量多以及如遇出血时宫腔视野不清等缺点，最近应用乳酸林格液、1(5,甘氨酸、3(3,山梨醇或5,甘露醇溶液作为液体膨宫介质。 低黏度液体膨宫介质的优点是来源充足、价格便宜、应用便利，美中不足是该类溶液易与血液混合，以及为获得一个清晰的视野往往需要大量灌洗液进行冲洗。此外，由于生理盐水等电解质溶液具有导电性，故在需要电外科器械(单极电切或电凝)的手术中，不能应用生理盐水作为灌流液。 三、高黏质性液体介质 应用高黏质性液体进行宫腔镜检查时最少，不易与血液相混合，膨宫效果良好。Menken(1968)应用一种高黏质的聚乙烯吡咯酮(polyvinylpvrolidone)作为宫腔灌洗液，但因该液体色黄，并且难以降解，使其临床应用受到了限制。Edstrom和Fernsmtrom(1970)尝试应用32,右旋糖酐—70(Dextran-70)和10,葡萄糖混合液(商品名为Hyskon)作为宫腔灌流液。此溶液黏稠度大，术时用量少，可以提供清晰的视觉透明度，尤其适用于子宫出血者，故曾广泛应用于宫腔镜检查及手术中，但因其价格昂贵，术后器械清洗困难，此外，近年发现小部分患者对该溶液有过敏甚至超敏反应，故目前临床上已少用。 四、气体性膨宫介质 理想的气体膨宫介质应为溶解度高、易吸收并且无不良反应的非易燃易爆者。C02为人体内的天然气体，进入机体后迅速吸收，因气体溶解度高，进入血液后不易引起气体栓塞，对器械基本无任何损伤作用，是较为理想的膨宫气体。但不利于手术中烧灼等操作，还有气体栓塞的并发症。临床上少用。 参 考 文 献 1 夏恩兰主编.妇科内镜学.第1版.北京:人民卫生出版社，2001.1~9 2 夏恩兰主编.宫腔镜学及图谱.第1版.河南:河南科学技术出版社，2003.1~5 3 冯瓒冲、邵敬於主编.实用宫腔镜学.第1版.上海:上海医科大学出版，1999.1~5 11 第四节 宫腔镜器械设备的清洁、消毒和保养 随着宫腔镜器械设备的日益更新，这些器械设计精密、功能复杂，故正确地进行清洁、消毒和保养，是保证宫腔镜检查和手术成功以及避免潜在并发症发生的重要环节。 —、宫腔镜器械清洗 清洗镜体及附件等器械应轻柔小心，手术结束后将器械置于盘中，切忌与其他器械相互碰撞。然后将器械正确拆开，用清水洗净所有管腔中的血液和黏液。对于内镜外部的清洗，可应用细软织物擦洗镜端部及头端，特别是宫腔镜的镜片要清洗干净，不能有残留血迹，以保持其清晰度。如果镜片不清晰可用75,酒精予以擦拭清洁。擦拭镜片时，宜用镜头纸或软纱在轻轻擦拭，不可用力过猛、过大，否则可导致镜片脱离、脱胶进水，甚至造成全镜报废。用清水洗净宫腔镜后，然后以注射器反复推注95,酒精于每个细小孔道内，最后用注射器或用橡皮球向孔道内吹气，以保持孔道内干燥。 各种宫腔镜微型手术器械，如剪刀、活检钳、异物钳、爪状钳等，使用完毕都必须清洁干净，每个关节均需展开，用棉签或内镜生用清洁剂清洗套管的内部，用长细刷子或棉签清洗器械上的小孔、凹槽。 器械清洗后应进行常规仔细检查，如镜片有无裂开，密封端有无水滴渗入造成镜片模糊，钳齿是否咬合不牢，绝缘部分有无磨损，光镜有无裂缝，橡皮垫圈有无断裂破损等。器械检查完后将其擦干，并置于专用柜内备用。器械清洗和检查是关系到手术成败的重要因素之一，应有专人负责。 二、宫腔镜器械消毒方法 宫腔镜器械系精密昂贵的光学仪器，包括镜体系统、光导纤维以及照明系统。故不能采用煮沸和高压消毒法，也禁用有机溶液擦洗。目前常用以下消毒方法，根据情况可任选之。 (一)浸泡法 常用戊二醛消毒液，浓度为2,，消毒时间一般为20,30分钟。从消毒液 中取出的器械，在使用前应用无菌生理船水彻底冲洗干净，以免药液伤及组织或脏器。消毒液一般可连续使用2周，若遇肝炎或癌症患者，应随时更换药液。 12 (二)熏蒸法 用10,甲醛10ml加高锰酸钾5g和数滴清水，密封熏蒸6小时，紧急情况下可密封熏蒸2小时。但长期熏蒸对器械套造成严重腐蚀，并加速橡胶及塑料制品老化，损伤镜片。 (三)表面擦拭消毒 对各种导光束、电切镜附件等不直接进入宫腔的部件，可用75,酒精纱布擦拭消毒两遍，或采用一次性无菌塑料套达到隔离消毒目的，但接触处仍应用酒精擦拭消毒。此外，摄像头不能浸泡，可用酒精擦拭消毒或用一次性无菌塑料套。 三、内镜设备的维护 对于光学镜片类物品例如内镜镜片、摄像系统，以及冷光源内装的聚光镜、滤色镜等，禁止用手指去触摸或揩拭，而应用脱脂棉蘸少许酒精轻拭之，禁止应用清水冲洗。对于电子设备类器械，包括冷光源、视频系统、充气设备、宫腔膨宫设备等使用的电源必须与设备规定的电流、电压相符合。宫腔电切镜应定期检查，由专业人员监测其性能，尤其注意其绝缘性能，以避免术中灼伤患者。 参 考 文 献 1 夏恩兰主编.妇科内镜学.第1版.北京:人民卫生出版社，2001.1~9 2 夏恩兰主编.宫腔镜学及图谱.第1版.河南:河南科学技术出版社，2003.1~5 3 冯瓒冲、邵敬於主编.实用宫腔镜学.第1版.上海:上海医科大学出版，1999.1~5 第二章 宫腔镜应用解剖及组织学 一 、正常子宫解剖结构 子宫为一空腔器官，位于骨盆中央，呈倒置的梨形，分底、体、颈三部分。子宫体与子宫颈之间的狭窄部分为峡部，其上端为子宫颈内口，即解剖学内口;下端为子宫体内膜和子宫颈内膜的移行处，故为组织学内口。子宫的大小和形状 13 可因年龄和生育情况有所不同。正常成年未育妇女的子宫长7,8cm宽4,5cm，厚2,3cm。经产妇的子宫体积有所增加。子宫体和子宫颈的比例也因年龄而变化，青春期子宫体和子宫颈等长，生育期子宫体长约为子宫颈的二倍，老年的子宫体和子宫颈又相等。 (一)子宫体:子宫上部较宽，称子宫体，其上端隆突部分称子宫底。中间的腔隙为子宫腔，上宽下窄，呈倒三角形。子宫体壁由三层组织构成。 1(子宫内膜:覆盖子宫内腔，从青春期到更年期，子宫内膜受卵巢激素的影响，其色泽、厚度及皱褶随月经周期的变化而略不同，且与膨宫程度有关，可呈苍白、棕黄、淡红、桃红、暗红不等，有时伴有小出血灶，到分泌晚期厚度5,6cm。其表面2/3为功能层，月经时脱落排出体外，其下方1/3靠近肌层的内膜为基底层，无周期性脱落，月经后由此再生新的内膜。内膜层的周期性变化明显，正确识别正常内膜形态，是掌握宫腔镜技术的关键。 2(子宫肌层:为子宫壁最厚的一层，厚1,1.5cm。有成束的平滑肌纤维组成，束间有少量结缔纤维组织，内含未分化的间质细胞、巨噬细胞、成纤维细胞和肥大细胞等。肌层一般可分为四层: 1)黏膜下层:位于黏膜下，较薄，肌纤维大多纵行，间有少量环行和斜行肌纤维。在输卵管子宫部，形成一层明显的环形肌。 2)血管层:位于黏膜下5~6cm处，以环行肌纤维为主，间有少量斜行纤维，有较多的血管穿行其间，故名血管层。 3)血管下层:位于血管层下，肌纤维纵、横交错排列。 4)浆膜下层:位于浆膜下，为纵行肌纤维。 3(子宫浆膜层:又称子宫外膜，除子宫体和子宫底有浆膜外，其余均为纤维膜。 4(子宫角及输卵管口:子宫底两侧为子宫角，与输卵管相通，此处肌壁较薄，为0.5~0.6cm，未膨开时子宫角较深，呈漏斗状;完全膨开后，于其顶端可见输卵管开口，但不一定在顶端正中，有时略偏向内侧。输卵管口多呈圆形、椭圆形、月牙形，偶呈星状，膨宫不佳时呈一褐色的孔，偶可看到输卵管口收缩。 (二)子宫颈:子宫的下部较窄，呈圆柱状部分，称子宫颈，其上端为子宫颈内口，呈圆形或椭圆形轮廓，边缘整齐或有轻度不规则。子宫颈的长度和宽度 14 因人而异，一般成人子宫体与子宫颈的比例为2:1。 二、子宫内膜的周期性改变 (一)月经期:月经周期的第1~5天。此时子宫内膜破碎不整，内膜腺体萎缩、水解，宫腔镜检查时除能见到内膜被破坏外，还能看到腺体再生现象。 (二)增生早期:月经周期的第6~7天。此时内膜较薄，仅厚1~2cm，腺体少而分散，腺体管腔亦小，上皮细胞呈低柱状，细胞核呈椭圆形，间质疏松，胞质较少。此期是进行宫腔镜检查和手术的最佳时间。 (三)增生晚期:月经周期的第8~14天。内膜厚达3~4cm，腺体增多、弯曲，腺体上皮细胞呈高柱状，细胞核呈长圆形，位于细胞中部，出现假复层结构，但无分泌现象，间质增生，有时可以见到螺旋小动脉。 (四)分泌早期:月经周期第16~19天。此时内膜厚达5~6cm，腺体进一步增生扩大，呈锯齿状，腺体上皮细胞变成单层矮柱状，细胞核下方出现空泡为其特征性改变。 (五)分泌晚期:月经周期的第20~28天。此时内膜呈灰红色或粉红色，水肿状，宫腔镜检查见腺体分泌旺盛，腺腔出现分泌物，腺体上皮顶部不完整，间质水肿，间质细胞变成蜕膜样细胞。 参 考 文 献 1 夏恩兰主编.妇科内镜学.第1版.北京:人民卫生出版社，2001.1~9 2 夏恩兰主编.宫腔镜学及图谱.第1版.河南:河南科学技术出版社，2003.1~5 3 冯瓒冲、邵敬於主编.实用宫腔镜学.第1版.上海:上海医科大学出版，1999.1~5 第三章 宫腔镜手术常用药物对子宫内膜的影响 一 、宫腔镜手术术前、术后用药 宫腔镜手术前使用药物薄化内膜，降低切割组织厚度，加大宫腔体积，减少 15 内膜血管，改善手术视野，减少出血，从而缩短手术时间，利于手术顺利进行。一些宫腔镜手术术后用药，旨在提高术后效果。术前常用预处理药物有达那唑和孕激素类、GnRH-a类药物。一般而言，术前、术后用药与手术类型有关。 (一)不同手术前、术后用药: 1(TCRS术:多数学者认为子宫纵隔手术前用药无意义。但对于大的子宫纵隔，如子宫纵隔达宫腔下1/3或更长时，应用药物预处理可改善手术条件。术后雌激素治疗或人工周期治疗3个月，术后3个月宫腔镜检查，纵隔切割创面多数表面覆盖内膜，愈合良好。 2(TCRA术:对于宫腔粘连手术，术前应用薄化内膜的药物毫无意义。而3~4级的宫腔粘连建议术后放置宫内节育器(IUD)，应用雌激素或人工周期治疗3个月，促进内膜修复，预防再次粘连。 3(宫腔镜下子宫内膜切除术 (transcervicalresectionof endometrium，TCRE):多数学者认为理想的宫腔镜子腔内膜切除术深度应包括子宫内膜及其下方2.5~3.0mm的肌层，如术中对病变组织切除过浅，不能有效破坏内膜功能层及其下方血供，术后容易复发。宫腔镜子宫内膜切除术术后最理想的效果是无月经，目前无月经率只达到50%~62%。对于宫腔镜有些学者认为，术前应用药物使内膜薄化，有助于获得有效的组织破坏深度而得到更满意的临床效果，提高子宫内膜切除术后的无月经率。用药后子宫内膜萎缩变薄，术中膨宫液的吸收较未行处理者少，因而减少了手术并发症—TURP综合征(transurethral resection of the prostate syndrome)，即大量膨宫液吸收入血循环，倒置血容量过多及低血钠所引起的严重危及生命安全的全身一系列症状。术后可应用孕激素类药物，预防残余子宫内膜增生过长。 术后可应用孕激素类药物，预防残余子宫内膜增生过长。术后病理诊断有子宫内膜复杂性增生(腺瘤性增生)或非典型增生者，可应用安宫黄体酮30mg/d，共3个月;大剂量孕酮100mg/d，共3个月;或250mg/隔日，共3个月。3个月后再次进行宫腔镜检查并取病理。 5(宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤切除术(transcervical resection Of myoma ，TCRM):大于5cm的肌瘤或壁间肌瘤或继发贫血者，应用GnRH-a类药物缩小肌瘤，减少血供，控制出血，改善贫血状态，有助于提高血红蛋白。 16 二、术前药物预处理的机制:临床进行子宫内膜药物预处理基本与子宫内膜异位症药物治疗相同，包括假孕疗法、假绝经疗法、药物去除卵巢法。 (一)假孕疗法:低剂量孕酮不抑制排卵，子宫内膜仍保持肥厚状态;高剂量孕酮多数妇女子宫内膜发生萎缩性改变，但可有不规则出血。一般病人对孕酮耐受良好。临床上常用的合成孕激素，从其基础结构分为两大类: 1(睾酮类衍生物:如炔诺酮(妇康片)，5mg口服，2次/日。此类衍生物一般很少用于预处理。 2(孕酮类衍生物:如甲孕酮(安宫黄体酮)，30~50mg口服，1次/日。其可能的机制为抑制排卵而使子宫内膜发育受到抑制，出现一个持续而不成熟的分泌反应，长期应用分泌现象可越来越不明显，子宫内膜萎缩，腺体减少，有时可消失，间质细胞呈梭形。另外，孕激素具有一定的抗雌激素的作用。孕激素还可通过抑制雌激素受体减少雌激素对靶细胞的生物效应，从而抑制子宫内膜的生长。其副反应有月经异常，头痛，腹部不适，精神紧张，性欲减退等。 3(口服避孕药:临床用以调整和减少月经量，有报道可减少到用药前的40%，以复方雌-孕激素短效口服避孕药为例，其中的孕酮有持续对抗雌激素的作用，因此选作术前用药。但由于个体对此药反应不同，其作为术前用药的用途受限。而对于以雌激素占优势的长效避孕药，内膜可呈增生或增生过厚状态，一般不用于术前用药。 (二)假绝经疗法:达那唑是一种合成的17α-乙炔-睾丸酮衍生物，其化学名称为17α-孕甾-2，4-二烯-20炔,2，3d,异恶唑-17醇。因它能阻断GnRH和FSH、LH的合成与释放，直接抑制卵巢甾体激素的合成，以及有可能与靶器官性激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，导致病人短暂闭经，故将达那唑的治疗称为假绝经疗法。达那唑200mg，2次/d，共3个月，即可将增生过长子宫内膜转化为萎缩或增生期子宫内膜。 长时间服用达那唑影响肝功能，服药2~4周会出现SGPT升高，一般停药后可迅速下降，2-4周恢复正常，胆红素、酸性磷酸酶一般无异常变化。另外服药期间还有皮脂增多，声音变粗，多毛，乳房增大或缩小，潮热多汗等不良反应。 (三)药物去除卵巢法:GnRH-a类药物与GnRH结构相似，竞争垂体GnRH受体，当垂体GnRH受体被GnRH-a全部占满和耗尽后，对垂体将产生降调节作 17 用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的性激素明显下降，类似手术切除卵巢，称为药物去除卵巢法(medical oophorectomy)。常用药物有醋酸亮丙瑞林(leuprorelin acetate，商用名Enantone、抑那通)、Buserelin、Nafarelin和戈舍瑞林(goserelin)、曲普瑞林(triprelin)。 以戈舍瑞林为例，使用3.6mg缓释剂一次，FSH、LH水平在14d类降低到基础值一下并持续被抑制达5周以上，在健康妇女及良性妇科疾病的病人中，雌激素水平可降至近似于绝经期妇女或手术去势后水平。黄体期末给予注射戈舍瑞林3.6mg，4周后注射第二针，5~6周时手术，在4~5周是雌激素水平已低至足以使内膜变薄似绝经期。 GnRH-a类药物不良反应为低雌激素性质，如潮热、阴道干燥、头痛、性欲下降等;这些症状在停药后都可缓解或消失。腰椎及股骨近端的骨质丢失也是GnRH-a的副作用，在用药3个月以上是表现明显。 (四)其他抗雌、孕激素，抑制内膜生长的药物:内美通(gestinone)为19去甲睾酮衍生物，高度亲和孕激素受体，对抗孕激素和雌激素，抑制FSH、LH分泌，抑制排卵，内膜萎缩。现主要用于子宫内膜异位症的治疗。 内美通引起的副作用少于达那唑，耐受性较好，主要副作用为闭经、乳房减小、痤疮，但都是中等程度的，其价格高于达那唑。 由于药物子宫内膜预处理存在一些潜在问题，如诊断明确后手术需在用药后的特定时间进行，药费昂贵，且这些药物均有一定副作用。而负压吸宫对子宫内膜进行预处理，不受月经周期限制，不影响手术时机选择，对不愿接受药物治疗或急性大出血病人仍可施术;减轻了病人的经济负担，避免了药物对机体内分泌系统的干扰和影响，因此是一种快速、简单、有效、安全的子宫内膜预处理方法，适用于各种宫腔镜手术。 二、三苯氧胺 三苯氧胺为三本乙烯衍生物，又名他莫西芬(tamoxifen，TAM)，与靶细胞浆内的雌激素受体结合，受体复合物进入细胞核，游离雌激素受体数目减少，竞争抑制内源性雌激素，同时受体复合物与DNA结合，抑制雌激素受体的合成，使受体下降，起到抗雌激素效应;临床上主要用于绝经后雌激素受体阳性的乳腺癌病人，进行辅助治疗和转移期的姑息治疗。 18 临床和试验研究发现，TAM具有抗雌激素和弱雄激素作用的双重生物效应，不同靶组织对其细胞的生物效应不同;对雌激素受体阳性的乳腺癌细胞起生长抑制作用，而对于雌激素受体阳性的子宫内膜细胞起着促进生长的作用，其机制尚未完全阐明，可能与TAM、雌激素受体复合物发挥持续、低度的雌激素活性所致。临床可表现为子宫内膜增殖症、子宫内膜息肉和子宫内膜癌。子宫内膜变化的严重程度与服用TAM的累积量有关，TAM用药时间超过2年，子宫内膜癌发生的危险性明显增加。因此，有必要对服用TAM病人常规进行宫腔镜检查，必要时进行定位活检。应高度重视用药期间出现阴道出血者，对停药后出现阴道出血者亦不能忽视。 (三)氯菧酚胺 氯菧酚胺(clomid)又名枸橼酸氯米芬或舒经芬，对三对甲氧苯氯乙烯的衍生物，与三苯氧胺结构相似。与雌激素竞争受体，在下丘脑部位阻断了内源性雌激素的负反馈作用，使GnRH分泌增加，促使垂体分泌促性腺激素，启动会促使卵泡生长，卵泡成熟后，足量的雌激素通过对下丘脑的正反馈作用，促使FSH和LH呈峰状分泌而激发排卵。临床用于排卵功能障碍的不孕症妇女。但临床观察发现，应用氯菧酚胺后排卵率高，而妊娠率却较低，这可能与氯菧酚胺的其他作用有关。 对于子宫内膜，氯菧酚胺不仅可竞争性结合子宫内膜靶细胞内雌激素受体，抑制雌激素的对子宫内膜的生理效应，使子宫内膜腺体发育不良;还可抑制雌激素或孕激素受体的诱导合成影响子宫内膜腺体对循环中血孕激素浓度的正常反应，是腺体分泌功能及子宫内膜蜕膜反应能力下降，并进一步影响子宫内膜的厚度。 在排卵期及分泌期进行宫腔镜检查，结合B超、病理学、免疫组织化学等方法综合判断，了解药物对子宫内膜的影响，知道临床合理用药。宫腔镜下可见子宫内膜厚薄不均，局部水肿，分泌期腺体开口不清等非特异性变化。 参 考 文 献 1 夏恩兰主编.妇科内镜学.第1版.北京:人民卫生出版社，2001.1~9 2 夏恩兰主编.宫腔镜学及图谱.第1版.河南:河南科学技术出版社，2003.1~5 3 冯瓒冲、邵敬於主编.实用宫腔镜学.第1版.上海:上海医科大学出版，1999.1~5 19 1 ，李凌，章文华等.宫颈冷刀锥切术在宫颈上皮内瘤变诊治中的评价.癌症，2003，22(9):994-996 第八节 宫腔镜检查的适应症及禁忌症 当疑有任何形式的宫腔内病变或需要对宫腔内病变做出诊断及治疗者，均有指征进行宫腔镜检查，同其他宫腔内操作一样，宫腔镜检查应在卵泡发育的早期 7天)进行，但对异常阴道出血者，则不受此限制。 (月经干净后3, 一、宫腔镜检查的适应症 (一)异常的子宫出血 包括生育期、围绝经期及绝经后出现的异常阴道流血，例如月经过多、过频、经期延长、不规则阴道流血，以及绝经前、后子宫出血。对于生育期妇女出现的异常阴道流血，应行先排除不良妊娠，例如先兆流产，异位妊娠等。对于绝经前、后出现现的阴道流血，应警惕有子宫内膜癌的可能性，实施宫腔镜检查时膨宫压力不宜过高，以免引起癌细胞经输卵管扩散的可能。 (二)评估B超异常的宫腔回声或占位性病变 对于超声检查疑行异常宫腔回声光团者，宫腔镜检查可以对宫腔内病变进行评估、定位，对可疑之处还可定位活检进行组织细胞学检查。引起异常超声回声的常前见原因有子宫肌瘤(黏膜下或肌壁间型)、子宫内膜息肉、子宫内膜增生症、子宫内膜癌以及妊娠物残留、滋养细胞肿瘤等。 (三)评估异常的子宫输卵管造影 对于因各种原因引起的不孕症患者，子宫输卵管造影检查有重要的参考价值，一方面可以判断输卵管的通畅情况，另—方面还可以判断宫腔形态是否正常，对于有异常宫腔病变者，宫腔镜检查可以帮助了解宫腔内病变的性质(例如肌瘤、宫腔粘连、纵隔子宫以及血块等)。 (四)宫内节育器定位或取出 因宫内节育器引起的异常阴道流血，临床上并非少见，宫腔镜检查可以观察节育器的位置正常与否，对于绝经后取环困难者，还可以在宫腔镜引导下将节育器取出。 20 (五)宫腔异物(残余的宫内节育器、骨片、宫颈扩张棒等)的定位或取出 超声或子宫输卵管造影检查疑有宫腔异物者，宫腔镜检查可以观察异物的性质、部位、大小等，并可试图经宫腔镜取出。 (六)宫腔粘连的诊断:可诊断及疏松粘连者。 (七)原因不明的不孕症:了解宫腔及输卵管开口的形态是否正常，观察子宫内膜情况。 (八)反复自然流产或妊娠失败:观察宫腔形态，诊断子宫内膜病变等。 (九)长期服用三苯氧胺等药物者的子宫内膜评估。 二、宫腔镜检查的禁忌症 宫腔镜检查的禁忌症相对较少，主要有以下几个方面: (一)急性生殖器宫感染或慢性感染急性发作期 常见的生殖道炎症主要包括外阴炎、阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎以及输卵卵巢周围炎等。 (二)妊娠期 正常妊娠为宫腔镜检查的绝对禁忌症。 (三)己确诊为宫颈或内膜的恶性肿瘤:避免肿瘤细胞扩散。 (四)未经正规抗痨治疗的生殖道结核:以免引起结核朴菌扩散。 (五)宫颈过小、过于坚韧者。 (六)近期子宫穿孔。 (七)大量子宫出血 影响检查的效果，并增加了发生感染、气体栓塞的危险性。 (八)严重的心、肺、肝、肾等重要脏器疾患。 参 考 文 献 1 夏恩兰主编.妇科内镜学.第1版.北京:人民卫生出版社，2001.1~9 2 夏恩兰主编.宫腔镜学及图谱.第1版.河南:河南科学技术出版社，2003.1~5 3 冯瓒冲、邵敬於主编.实用宫腔镜学.第1版.上海:上海医科大学出版，1999.1~5 21 第八节 宫腔镜检查的方法 对于所有拟行宫腔镜检查者，术前对受术者进行全面的评估和准备至关重要，主要包括术前评估、器械的选择、是否需要麻醉以及麻醉的方式、患者能否耐受较长时间的截石位等。 一、术前评估 (一)病史 详细询问患者一般健康状况，注意有无严重心、肺、肝、肾等重要脏器疾患，有无出血倾向及糖从病病史，对于月经不规律者，术前尤其注意必须排除妊娠的可能性。 (二)查体 常规测量血压、脉搏和体温，检查心肺功能，注意有无盆腔炎症以及急性阴道炎，对于合并炎症者应首先给予治疗，等待炎症得到控制后再实施宫腔镜检查。 (三)化验检查 应化验血、尿常规，对于尿糖阳性者，让测量空腹血糖，便于选择膨宫液，阴道分泌物检查，常规进行肝肾功能和乙叫肝炎多种指标的检查。 二、检查时机 除特殊情况外，一般在月经干净后5天内进行检查为宜，因为此时子宫内膜处于增生早期，内膜较薄，出血少，此外黏液分泌少，宫腔内病变易于暴露。 三、器械消毒 四、膨宫液的选择 适合进行宫腔镜检查与子术治疗的膨宫液有多种，故对欲进行宫腔镜电切手术者，必须选用非电解质溶液作为膨宫液。 五、镇痛及麻醉 为减少或避免术中疼痛以及牵拉反应，可于检查前给予镇静、止痛剂，对于过于紧张者，可肌肉注射阿托品或哌替啶，但宫颈管松弛或使用软镜者不用麻醉，常用的方法有以下几种。 22 (一)宫颈旁神经阻滞麻醉 (二)宫颈管及子宫内膜喷淋麻醉 (三)肌肉注射镇静止痛剂 六、操作方法 (一)检查前准备 排空膀胱后，取膀胱结石位，常规外阴、阴道、宫颈消毒后，铺无菌洞巾，行妇检，宫颈钳钳夹宫颈，探针探宫腔深度和方向。 (二)操作步骤 将已消毒的宫腔镜取出，无菌生理盐水反复冲洗，正确链接各附件，注入膨宫液，压力13,15Kpa，将宫腔镜置入宫腔，待宫腔充盈、视野明亮后，转动镜体，顺序观察宫腔及颈管的形态。首先检查宫底和宫腔前、后、左、右壁，然后再检查子宫角部及输卵管开口情况，最后检查宫颈内口及宫颈管。对可疑部位取活检。 七、术后处理 (一)抗生素:术后应常规应用抗生素3,5天，预防感染。 (二)休息 (三)禁止性生活 1,2周。 参 考 文 献 1 夏恩兰主编.妇科内镜学.第1版.北京:人民卫生出版社，2001.1~9 2 夏恩兰主编.宫腔镜学及图谱.第1版.河南:河南科学技术出版社，2003.1~5 3 冯瓒冲、邵敬於主编.实用宫腔镜学.第1版.上海:上海医科大学出版，1999.1~5 第九节 宫腔镜下正常及异常宫腔形态 熟悉正常宫腔内各部分的形态结构，是准确识别、诊断宫腔内病变的基础，对此应有足够的认识，以避免不必要的宫腔镜下治疗。 23 —、正常宫腔形态 (一)子宫颈管 正常的子宫颈管呈圆形或椭圆形管桶状，其长度和宽度因人而异，宫颈管黏膜呈淡红色或鲜纤色，纵横皱襞较多。 (二)子宫颈内口 亦即子宫颈与子宫腔连接部位，多呈圆形或椭圆形，边缘整齐，平滑，内膜较子宫内膜略苍白，是多种宫腔内操作如流产、刮宫、放(取)环以及诊刮等引起宫颈管粘连的部位。 (三)子宫腔 子宫底略呈弧形，向宫腔内突出，两侧宫角部较深。一般认为，从子宫颈内口到一侧宫角之间为子宫侧壁，两侧输卵管开口之间为子宫底部，而白宫底到子宫颈内口前、后缘之间则称为子宫的前、后壁。其中子宫颈内口和双侧输卵管开口是宫腔镜检查时的重要识别标志。子宫内膜的色泽、厚度以及皱襞均随月经周期的变化而不同。 1(修复期子宫内膜月经第5,6天，此时内膜菲薄，约0(5—0(9mm，内膜平滑，淡黄红色，血管极少，有时可以看到散在的出血斑，内膜腺体腺管开口极少。此期内膜最薄，不易出血，并且容易膨宫，是进行宫腔镜检查的最佳时机。 2(增生早期及中期子宫内膜子宫内膜厚度增加，间质出现水肿，内膜厚度2,3mm，色泽呈紫红，内膜皱襞较多，部分呈现为息肉状，此时腺体开口较清晰。此期进行宫腔镜检查，内膜呈淡黄色，毛细血管极少。 3(增生晚期及分泌早期子宫内膜此期标志为水肿消失，在卵巢排卵前后2,3天，局部区域内膜呈息肉状，腺管开口凹陷，清晰可见，色泽呈微红色。 4(分泌期子宫内膜内膜呈球状或息肉状突起，或呈波浪起伏状，息肉样突起更加明显，间质水肿，内膜腺体开口显示不清，内膜呈半透明的黄红色，此时内膜中毛细血管清晰。 5(月经前期子宫内膜 间质水肿减轻，内膜重新趋于变薄，出现散在的红色斑块及内膜下小血肿，内膜较脆易出血，此期进行宫腔镜检查效果差，膨胀宫腔较困难。 24 6(月经期内膜 此时有大块内膜剥脱，可见毛糙的血管和腺体残端，内膜剥离面行点状或片状出血。 (四)子宫角部和输卵管开口 正常情况下，子宫角部呈漏斗状，于其顶端可见输卵管开口，开口的形状、大小因人而异，有时可看到输卵管开口收缩呈缝隙状。在继发不孕症患者中输卵管开口处狭窄者并不少见，有时在开口处可以看到膜状物覆盖，或者输卵管开口处仅表现为凹陷状。 二、宫腔镜检查下宫腔异常形态结构 (一)子宫黏膜下肌瘤:外观呈圆形或椭圆形，表面白色平滑，且有光泽，可见到较粗的树枝状血管或走行规则的网状血管。 (二)宫腔粘连:宫腔内前后粘连在一起的组织，一般在宫腔的中央或边缘部较多。可分内膜性粘连、纤维肌性粘连和结缔组织性粘连三种。 (三)宫腔内解剖结构和形态异常:包括双子宫、单角子宫、双角子宫、鞍状子宫、纵隔子宫、幼稚子宫、T形子宫等畸形。子宫纵隔根据纵隔的长度可分为达到子宫颈外口的完全纵隔和未达到子宫颈外口的不完全纵隔两种。 (四)宫腔内异物:有宫内节育器、断裂的宫颈扩张棒、剖宫产时遗留的丝线或残留的胎骨、胚物等。 (五)子宫内膜息肉:从子宫内膜表面突出的良性结节，有内膜、腺体及其间质组成，一般含有一些纤维性组织。外表呈现细长的圆锥形或卵圆形，表面平滑，表面上常有血管，可谓单发或多发。有大有小，大的可脱出与宫口外，小的小到显微镜才可见到，有时呈现球形，需与黏膜下肌瘤相鉴别。 1(增生型息肉:多见于40-50岁的病人，息肉的腺体增生较多，表面平滑，无异型血管，可见散在的腺管开口。对孕激素无反应，其前端常发红、出血。 2(功能型息肉:内膜腺体呈现与月经周期相同的变化，因此颜色及状态与周围的内膜相同。在增生期，内膜呈淡红色或灰白色，可见到多数的腺管开口;分泌期则呈水肿状，颜色变成淡黄色或灰白色，腺管开口不清楚，可透见皮下血管。 3(萎缩型息肉:绝经以后增生型或功能型息肉退化，与周围的内膜呈现相似变化。组织学上的特征是腺上皮萎缩，腺管扩张，间质纤维化。宫腔镜可见到 25 淡红色、表面光滑的息肉，血管扩张不明显，但有时也可见到散在分布的半透明小囊泡及呈树枝状的扩张血管。 4(腺瘤型息肉:表面是子宫内膜、内部则是肌纤维的团块状同子宫内膜混在一起，是子宫内膜异位的一种。外边与黏膜下肌瘤相同，常须做病理切片才能鉴别诊断。 (六)子宫内膜增生:指无异型细胞的子宫内膜腺体过度增生，腺体增生有时为局限性增生，有时为弥漫性增生。可分为: 1(单纯性增生:相当于旧分类的囊腺型子宫内膜增生，通常有腺体扩张及内膜间质的增生而呈现轻度不规则形态。在宫腔镜下可见到多发性小的息肉或单发性比较大的息肉，也可呈现苔状的隆起。表面平滑不透明，有时可见到小圆形透亮的囊泡，呈现从赤红到灰白的种种颜色，表面的血管较细小，走行规则。 2(复合性增生:相当于旧分类的腺瘤型子宫内膜增生，有明显的腺体增生，腺管的极性消失，排列不规则。外观呈现黄白色或红色不透明的息肉状或苔状突起，表面可见到异型血管及大小不等，分布不均的腺管开口。 (七)子宫内膜不典型增生:指包含有异型细胞的子宫内膜腺体过度增生。在宫腔镜下可见到息肉状或苔状的突起，表面不透明，黄白色或灰白色，有异型血管。只靠宫腔镜检查常难以与子宫内膜癌鉴别诊断。 (八)子宫内膜癌:依病变形态和范围可分为可分为局限型及弥漫型。从生长的形态可分内向型和外向型，外向型的病变向宫腔内发展，发生率极高，常有特殊的外形，多可在宫腔镜下作出诊断，但是内向型的诊断就比较困难。一般的宫腔镜下所见有乳头状隆起、结节状隆起及息肉状隆起三种，三种病变可单独出现，也可以混合形态出现。当病变发展时，癌灶可由局限型蔓延成弥漫型，且可发生广泛的坏死、发炎及溃疡，可借以推测肌层浸润的深度。 1(宫腔镜所见: (1)结节状隆起:最常见。外观呈凸凹不平的结节状隆起，呈不透明的黄白色或灰白色，表面血管怒张呈不规则的蛇行，常可见到白色点状或小斑状坏死。 (2)乳头状隆起:由拥有中心血管的半透明绒毛状突起群构成，绒毛状突起有长有短，是高分化腺癌的特殊所见，常伴有白色点状坏死。 (3)息肉状隆起:有大，有小，呈卵圆形或球形弄去，基底部有细也有粗， 26 表面看不到血管或偶见扩张不整的血管。 (4)坏死及溃疡:呈白色点状或斑状的坏死组织。反复的感染、化脓及坏死造成不整洁、粗糙的溃疡状外观。 (5)宫颈管内浸润:侵犯宫颈的癌组织与宫腔内的癌灶有连续关系时可判定是癌的浸润，属子宫内膜癌?期。如宫颈管内的病变变为单发就较难判定。此外，常有内膜癌组织从宫腔内垂到宫颈管内，并非浸润，必须加以区别。 2(宫腔镜诊断要点:有以下所见时可能为子宫内膜癌，一定要做活检。 (1)具有中心血管的半透明绒毛状突起群，很可能为高分化子宫内膜腺癌。 (2)有异型血管，特别是不整的扩张血管。 (3)结节状弄去或息肉状隆起，质地脆弱。 3(宫腔镜检查时的:做宫腔镜检查是否会引起癌的腹膜腔转移，一直是宫腔镜医师所担心的问题。日本曾做过大规模的调查，结论是宫腔镜检查与5年生存率无关。但即使是这样，做宫腔镜时也必须尽量降低膨宫压力，且尽量避免加压。此外，有时为了取缔大量标本做病理切片检查而用电切镜取材，但在高压灌流液下癌细胞有经血管造成肺转移的可能，故有人认为应视为绝对禁忌。 4(宫腔镜检查的实用性: (1)从隆起的特殊外观有时可镜下判定是子宫内膜癌。 (2有些病变可推测其病理组织类型或组织分化程度。 (3)确定病变的位置并可做直视下活检，即使是微笑病变也可正确诊断，避免了盲目诊断性刮宫。 (4)判断宫颈管内有无癌浸润，为子宫内膜癌分期。 (九)宫颈炎症: 1(急性子宫内膜炎:属宫腔镜检查的禁忌证。 2(慢性非特异性子宫内膜炎:多见于绝经后妇女，子宫内膜充血呈绛红色或火红色。上皮下血管网密集增多，表面有轻微皱褶。异物、癌症等宫内病变周围的子宫内膜多伴有慢性炎症，呈现充血、水肿、渗出甚至坏死。 3(子宫积脓:子宫腔表面覆盖一层稠厚、棕黄或黄绿色的脓痂，洗去后可显示其下的表面粗糙、颗粒状暗红色或棕红色的内膜，常合并其他子宫内器质性 27 病变，例如子宫内膜癌。 4( 子宫内膜结核:宫腔狭窄、不规则，宫腔内充满黄白色或灰黄色杂乱、质脆的息肉状赘生物，双侧子宫角被封闭。晚期病例宫腔严重变形、粘连，瘢痕组织坚硬，难以扩张和分离。 5 (肉芽肿性子宫内膜炎:认为宫腔镜子宫内膜去除术后的反应为肉芽肿性子宫内膜炎。 (十)子宫腺肌病:宫腔黏膜面可见到腺管开口或隐藏在黏膜下的紫蓝色点。 三、宫腔镜检查取子宫内膜病检的原则 1 (正常宫腔所见:尤其绝经妇女，可不取材送检。 2 (一般病变:可吸宫或随机刮取内膜送检。 3( 明显的局灶性病变:应镜下活检或定位取材送检。 4 (明显的弥漫性病变:用环形电极切除全部子宫内膜的功能层送检。 四、宫腔镜检查失败的原因及对策 1( 宫腔镜插入困难:如因宫颈狭窄，可在B超引导下用Hegar扩宫器扩张。如子宫屈度太大，扩宫亦有困难，可更换纤维宫腔镜。 2 (宫腔内有气泡:连接管或镜鞘内未排净的气体进入宫腔，呈微泡聚集于子宫前壁或底部。可设法将子宫调整为后位，或快速前后移动镜体，将气泡赶出。 3 (宫腔内有凝血块或出血:出血多者可放入宫腔一硬质导尿管，快速注入生理盐水将血块冲出，然后快速置镜检查，出血较多者亦可加大膨宫液的压力和(或)流速，将血块及血液冲出。如宫口较松，可在镜体旁放一硬质导尿管，以加速膨宫液的循环，保持视野清晰。 4 (视野不清:多为宫口太松，膨宫液外漏，子宫膨胀不全所致，可更换大号宫腔镜，钳闭宫颈外口，加大膨宫液的压力和流速。个别情况，镜片上沾有污物，用0.5%碘伏或95%乙醇擦拭即可解决。 5 (宫腔内病变为内膜增生、畸形或粘连:可影响全景和(或)输卵管口的观察。与B超联合检查能有所帮助。 6 (快速注入多量液体，使子宫内膜水肿，影响观察效果。 7 (病人精神紧张:需麻醉。 28 参 考 文 献 1 夏恩兰主编.妇科内镜学.第1版.北京:人民卫生出版社，2001.1~9 2 夏恩兰主编.宫腔镜学及图谱.第1版.河南:河南科学技术出版社，2003.1~5 3 冯瓒冲、邵敬於主编.实用宫腔镜学.第1版.上海:上海医科大学出版，1999.1~5 第十节 宫腔镜检查并发症及其防治 总的来讲，宫腔镜检查安全、可靠，并发症相对较少，但如果病例选择失当或操作不正确，亦可引起并发症发生，严重者甚至能危及患者的生命安全。 一、损伤 包括宫颈裂伤、干宫穿孔，往往发生于扩张宫颈、探查宫腔成插入宫腔镜镜鞘时，此时，可伴有阴道流出血增多，甚至出现腹痛等症状。子宫穿孔易发生于哺乳期及绝经期妇女，以及患结核、子宫内膜癌病人。检查前4,6小时宫颈放置明胶扩张棒，或在B超临视下进行宫腔镜检查，可减少或避免发生损伤。 二、出血 宫腔镜检查后均可出现少量阴道流血，但多在1周内干净，如阴道流血较多，在除外损伤引起的出血后，可给予对症处理，常用药物包括宫缩剂和消炎药物。 三、心脑综合征 发生干扩张宫颈利膨胀宫腔时，强烈的刺激导致迷走神经张力增加，患者出现头晕、恶心、呕吐、脉速等类似于人工流产时的症状。对干高度紧张者，检查前给予镇静剂或宫颈局部麻醉，均能有效地避免或减少此综合征的发生。 四、感染 极少见，多发生丁有慢性盆腔炎史或急性盆腔炎治疗不彻底者，个别患者于宫腔镜检查后性生活过早，也是造成术后感染的重要原因。因此，严格掌握适应症是避免感染发生的关键，此外，术中应无菌操作(包括器械消毒)、术后预防性使用抗生素。 五、气体栓塞 临床上较为罕见，发生的原因系空气通过开放的静脉进入子宫血管。本症发生急、病情重，抢救不及时可导致死广发生，或者出现严重后遗症。临床表现为 29 气急、胸闷、呛咳及呼吸闲难等症状。预防措施主要有:术时避免头低臀高位、避免将已扩张的宫颈直接暴露于空气中、避免膨宫液管道中的气体进入宫腔等。抢救措施主要有立即停止操作、止压给氧、快速静脉应用生理盐水及氢化可的松等。本病治疗效果差，预防其发生是关键。 参 考 文 献 1 夏恩兰主编.妇科内镜学.第1版..北京:人民卫生出版社，2001.1~9 第1版.河南:河南科学技术出版社，2003.1~5 2 夏恩兰主编.宫腔镜学及图谱. 3 冯瓒冲、邵敬於主编.实用宫腔镜学.第1版.上海:上海医科大学出版，1999.1~5 4 F.De Bruyne，Th.Somville.J.Hucke，粱元姣.宫腔镜检查的并发症.德国医学，1995，12，(3):180~182 第九章 宫腔镜手术 第一节 宫腔镜手术术前准备 充分的术前准备是保证宫腔镜手术成功的必要条件;并对减少或避免手术后复发有重要作用。术前细致的咨询和病人选择，至关最要，严格掌握手术的适应症和禁忌症。 (一)病史 )查体 (二 常规测量血压、脉搏和体温，检查心肺功能，注意有无盆腔炎症以及急性阴道炎等。 (三)辅助检查 术前盆腔超声检查，了解子宫的大小、位置，以及宫腔内病变情况。化验血、尿常规，对于尿糖阳性者，应测量空腹血糖，便于选择适当的膨宫液。阴道分泌物检查，包括霉菌、滴虫等，必要时取宫颈分泌物进行衣原体、支原体以及淋球菌检查。 30 二、子宫内膜预处理 术前应用药物进行子宫内膜预处理，可使子宫缩小，抑制子宫内膜增生，减少子宫血管再生，手术可在月经周期的任何时期进行，同时亦能减少术中灌流液吸收。一般需连续用药1—3个月。常用药物: (一)孕酮类药物(progesterone—agents) (二)丹那唑(danazo1) (三)促性腺激素释放激素激动剂 (gonadotrophin releasing hormone agonists，GnRH—a) (四)米非司酮(mifepristone，RU-486) (五)其他 刮宫。 三、宫腔镜手术时机 一般术前需有近期宫腔镜检查及子宫内膜活检结果，提供有关子宫大小、宫腔形态、有无息肉及黏膜下肌瘤等准确信息，以便估计手术的可能性和难易度。对于已行子宫内膜预处理者，可在月经周期的任何时期实施手术，但对于未行子宫内膜预处理者，月经干净2,5天内进行手术最为理想，此时子宫内膜薄，视野清晰，便于显示宫腔内的病变，出血较少;对于个别患者的不可控制的出血，亦可急症手术。 四、操作者的准备 术前一日应将手术所用宫腔镜器械彻底消毒，准备充足数量的切割坏，并对所用设的性能状况进行检查，包括冷光源、摄像机、膨宫泵、高频电刀等。术前12小时患者宫颈插扩张棒。一般仅于手术前半小时静脉滴注抗生素一日量即可达到预防感染目的。 参 考 文 献 1 夏恩兰主编.妇科内镜学.第1版.北京:人民卫生出版社，2001.1~9 2 夏恩兰主编.宫腔镜学及图谱.第1版.河南:河南科学技术出版社，2003.1~5 3 冯瓒冲、邵敬於主编.实用宫腔镜学.第1版.上海:上海医科大学出版，1999.1~5 第二节 宫腔镜手术的麻醉 31 良好的手术麻醉效果是成功进行宫腔镜手术的保证，由于扩张宫颈、探查宫腔以及宫腔内手术等操作均可引起患者出现疼痛，严重者共至出现心动过缓、血压下降以及晕厥。因此，全部宫腔内手术应在患者无痛条件下进行，避免手术并发症的发生。 —、麻醉方法的选择 根据患者病情以及宫腔镜手术的类型选择适当的麻醉方法，在选择具体的麻醉方法时心考虑以下几点。 )病情复杂程度 (一 对于简单的宫腔内手术或操作，例如宫腔内异物取出、单发子宫内膜息肉、轻度膜状宫腔内粘连等，估计手术时间比较短暂者，可以考虑采用相对简单的麻醉方法，如基础麻醉、局部麻醉或者采用骶管麻醉;而对于病情较复杂、预计手术时间较长的宫腔内手术，例如子宫内膜去除术、子宫黏膜下肌瘤电切除术以及子宫畸形的矫正手术等，宜选用镇痛效果好、麻醉安全的方法，例如连续硬膜外麻醉以及全身麻醉，以上方法镇痛、肌松效果好，麻醉时间长短容易控制，并且对患者的生理功能干扰少，因而是宫腔镜手术最常采用的麻醉方法。 (二)病人的选择 可根据患者的意愿选择不同的麻醉方法，对惧怕手术疼痛者可选择全身麻醉，而对于恐惧全身麻醉或想看手术录像者，可考虑采用局部麻醉或连续硬膜外麻醉。 (三)是否同时进行腹腔镜探查 实施诸如子宫畸形、严重宫腔粘连、体积较大的子宫黏膜下肌瘤等复杂宫腔镜手术时，术出采用腹腔镜监视，一方面可以提高手术的安全性，避免子宫穿孔、肠管损伤等严重并发症发生，另一方面亦能进一步明确子宫畸形等疾病的术前诊断。随着腹腔镜技术的不断提高及临床经验的逐渐丰富，使得腹腔镜技术的安全性大大提高。由于腹腔镜探查时的气体膨胀可使清醒状态下的患者感到明显不适、肩部疼痛以及呼吸困难，故进行宫腔镜、腹腔镜联合手术时宜采用全身麻醉。 (四)是否同时存在合并症 对于同时合并严重高血压以及心律失常者，术中禁用肾上腺素类药物，故不 32 宜采用连续硬膜外麻醉。 二、常用的麻醉方法 (一)局部麻醉 子宫颈旁阻滞麻醉和子宫内膜局部麻醉，完成某些宫腔镜手术。 (二)静脉复合麻醉 选择氯胺酮、异丙酚等静脉麻醉剂，经静脉滴注后，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉。 (三)连续硬膜外麻醉 由于连续硬膜外麻醉镇痛、肌松效果好，麻醉时间长短容易控制，并且对患者的生理功能于扰少，因而是宫腔镜手术最常采用的麻醉方法。 参 考 文 献 1 夏恩兰主编.妇科内镜学.第1版.北京:人民卫生出版社，2001.1~9 2 夏恩兰主编.宫腔镜学及图谱.第1版.河南:河南科学技术出版社，2003.1~5 3 冯瓒冲、邵敬於主编.实用宫腔镜学.第1版.上海:上海医科大学出版，1999.1~5 第三节 宫腔镜电切技术 宫腔镜手术是通过宫腔镜向宫腔内引入强冷光，置入单极高频电极，在直视下对宫腔内病变进行切除的手术。近年来随着技术创新和各种手术器械和能源的不断更新完善，宫腔镜手术的安全性和有效性也在不断提高。目前，这一技术正在逐渐取代传统的、创伤较大的开腹子宫切除手术，治疗有症状的各种宫腔内疾患，并且由于其自身的创伤比值最小，被誉为微创手术的典范。 一 宫腔镜电切术基本要求 (一)手术室设施及病人体位 1手术室:宫腔镜手术室较宽敞，手术台摆放在中央，手术台的头端供麻醉师活动及放置麻醉机、监护仪。病人的右侧摆置有监视器、摄像机、录放机、液体膨宫泵等设备的一个多层台车、器械台及B超机，左侧放置电流发生器及冷 33 光源。墙壁插座至少3个以上，并有足够的功率，满足手术用电的需要。 2妇科手术台:应具备以下功能: (1)能随操作需要快速改变病人体位，以适应电切时间受到限制的客观需要。 (2)操作部位有足够的活动空间，以利电切术的顺利进行。 (3)有齐全的引流收集灌流液系统，以适应电切术中大量应用液体的需要。 (4)适应多种用途，以便发生意外时，可立即改行开腹手术。 3、体位:取改良截石位，如同时做腹腔镜，则大腿与水平线呈30度角， 以免影响腹腔镜操作，一般取头略低位。 (二)宫腔镜手术的灌流方法 1、手术中宫腔内存在两种压力，即:(1)动力压:是灌流液通过镜鞘向内注入时时所产生的压力，由灌流液的高度和子宫本身的静水压所决定。?静水压:为宫腔内压，需消耗动力压以克服之。 2(高压灌流法:高压灌流下视野清晰，操作方便;但灌流液的吸收增多，血液稀释，血钠下降。使用自动膨宫机，术中如遇肥厚的子宫内膜或较大的黏膜下肌瘤，纵隔子宫或宫腔粘连，限制了灌流液进入宫腔，视野不清，可提高宫腔内压力将压力调至平均动脉压水平，但只能是一过性。 3(低压灌流法:研究认为，灌流压力宜保持在60cmH0以下，相对较为安2 全。 (三) 灌流液的选择 灌流液兼有膨宫、冲洗、降温三重作用。宫腔镜电切术须用等渗非电解质溶液灌流，以使在切割或电凝时所产生的电流集中于电极接触组织部分。对灌流液的选择应从黏滞性、透明度、渗透压、酸碱度、半衰期、体内代谢过程及终末产物等方面进行考虑。常用的液体有1(5,甘氨酸、5,甘露醇、3,山梨醇、5,葡萄糖及Cytol溶液等。灌流液的种类、术中灌流压力与流速及手术时间等均为影响手术安全性的因素。 (四)宫腔镜电切技术 1(基本手术操作:病人截石位于手术台上，常规消毒外阴，对放宫颈扩张棒者，助手戴消毒手套进入阴道取出，可避免其他取出方法致宫颈扩张棒断裂存留于宫腔内的弊端。继而消毒阴道和宫颈，置人阴道窥器并用宫颈钳钳夹宫颈前 34 唇，逐号扩张宫颈内口至手术宫腔镜能够置人，通常为9—10mm。然后分别安装光源、灌流液导管、电缆导线及操作手柄。闭孔器应首先与鞘管一同插入宫颈，以便其前端进一步扩张宫颈内口，一经进入宫腔即可取出闭孔器，然后置人镜体与手件部分进行操作。使用低黏度膨宫介质时，要在操作手件的末端连接两条内、外径分别为2(4mm和1(6mm的聚乙烯胶管，在一定压力作用下，液体通过入水和出水管道进入和流出宫腔，形成连续循环，以清除宫腔内的黏液、组织碎屑和血块，保持清晰的手术视野。对于间断灌流电切镜，即只有一个既是进水孔又是操作孔的宫腔镜，需要取出入水导管才可插入操作器械。使用摄、录像系统时，要将连接摄像系统的适配器套接在镜体的目镜上，在插入宫腔以前调节摄像机的焦距、色彩及清晰度。宫腔镜插入的正确方向是光纤电缆朝下、镜体的前倾视野朝外。适配器与镜体衔接后应始终保持一个方向，不能旋转，观察宫腔侧面时只须顺时针或逆时针方向转动宫腔镜即可。另外，当使用低黏度介质膨宫时，切记在病人臀部放置塑料收集袋，收集术中流出的液体量，以便精确测量液体损失量和避免弄湿地面。 在将已连接好光学视管、操作手件和作用电极的镜鞘置人宫腔前，切记打开进、出水开关，排净注水管中的气体。术时先启动连续灌流系统，使液体灌注并冲洗宫腔内的组织碎屑及血液，有时较大的凝血块阻塞镜鞘、妨碍灌流液循环时，必须取出手件和镜体或内鞘进行清理。待宫腔视野清晰后，连接电缆线即可开始手术。宫腔内电切手术是单极电路循环，开启电源进行手术以前，切记检查连接在病人身上的回路电极，以保证电流有完整的循环通路。只能使用非电解质液体作膨宫介质，每次手术前都要准备一些备用的作用电极，以便组织碎屑粘附电极时及时更换，避免影响电极作用效果。更换下来的电极经清理后仍可继续使用。 2(切割的手法:有四种 (1)顺行切除法 先将电切环推出镜鞘伸至远处，然后按切除深浅或长短距离要求，由远及近地作平行方向切割。这是一种最常用的手法，容易掌握，顺手，能在镜下清楚地看到电切环由远而近的移动过程，不会误切其他组织，故较安全。带鞘回拉顺利切除，可切出长条状组织。 (2)逆行切除法 切除的方法与上述相反，电切时先将电切环放在需切除组织的近侧，切割时将电切环向远处倒推，到达需切除组织边缘时将其切下。逆行 35 切除法较不顺手，切除时，电切环向远处移动的距离不能完全清楚地观察到，稍不留意，则有可能将电切环推入子宫壁内，甚至引起穿孔。此法适用于以下几种情况: ?需切除的组织较多，无法看清远处边界。 ?欲切除的组织物下界漂动，顺利切除有困难。 ?电切后创面上某些残余组织，如连接于创面并漂动时，顺利切除有时较为困难，可改行逆行切除。 (3)垂直切除法 将电切环作由上而下垂直切割，切割时，电切环的移动度较小，以将镜鞘适当作上下移动为主。此法适用于切除较大的肌瘤。 (4) 横行切除法 将电节环作由左而右，或由右而左的模行切割，切除时，电切环移动，以将镜鞘适当作横向移动为主。此法适用于切除子宫底部组织和子宫纵隔。 3(电凝止血: (1)环形电极对准喷射出血点直接电凝。若无效，可能因动脉口径较大或走行方向与电凝部位不一致有关，可在出血点的邻近部位电凝。 (2)滚球电极电凝，局部产生片状焦痂。术后组织坏死脱落，可能引起继发性出血。 (3)切除组织表面有粗大血管时，应先电凝血管，再切割组织。 4(估计切除组织的重量，应将电切组织称重，但切除组织较实际重量轻。 5(估计电切术中的出血量:术中出血量的多少，主要决定于创面出血程度和切除时间长短。与之相关的因素有: (1)切除方法:切一刀电凝一次者出血少，但手术时间长;切数刀再电凝者手术时间短，但失血稍多。 (2)操作者的熟练程度:熟练者切除和止血均快，减少了出血。 (3)切除量和切除时间:切除量越多，时间越长，出血越多。 (4)应用电流的种类:应用混合电流者出血少。 (5)切割深度:深及5,6mm，伤及血管网则出血多。 (6)子宫肌本身的病理变化:伴纤维化者出血少;伴慢性炎症者血管增生，血运丰富，子宫肌肉收缩力差，则出血多。 36 6(失血量的计算方法:用测定灌流液中血红蛋白的浓度来计算失血量较为准确。常用的方法为Desm。n。l比色法，先直接测灌流液中血红蛋白的浓度(,)，再与病人原有血红蛋白浓度相比较，即可得出失血量。 二、宫腔镜子宫内膜切除术及子宫内膜去除术 子宫内膜切除术(TCRE术)是应用高频电通过宫腔电切镜的单极环形电极系统切除子宫内膜的功能层、基底层及其下方2—3mm的肌肉组织的手术。子宫内膜去除术(transcervicalhysteroscopicendometrialablation，EA术)是应用高频电通过宫腔电切镜的单极滚球或汽化电极电灼或汽化子宫内膜组织的手术。术后子宫内膜均不能再生，月经量减少或无月经，是目前异常子宫出血的首选手术治疗方法，在此术未问世之前，手术治疗方法是子宫切除。 (一)手术适应证和禁忌证 1(适应证: (1)久治无效的异常子宫出血者，排除恶性疾患。 (2)子宫?9妊娠周，宫腔?12cm者。 (3)黏膜下肌瘤?5cm者。 (4)无生育要求者。 2(禁忌证: (1)宫颈瘢痕，不能充分扩张者。 (2)子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。 (3)生殖道感染的急性期。 (4)心、肝、肾功能衰竭的急性期。 (5)对本术旨在解除症状、而非根治措施无良好心理承受力者。 (6)有痛经同时子宫>10妊娠周者，应高度怀疑子宫腺肌病，因其增加失败率，应属TCRE术的相对禁忌证。 (二)手术步骤 1(子宫内膜切除术(TCRE术) (1)检视宫腔，如内膜较厚，可先吸宫。 (2)首先用垂直环形电极切割宫底部内膜，电切深度达子宫内膜下方的浅肌层，用混合电流，电流功率80~100W。也可用滚球电极电凝宫底部内膜。 37 (3)用90º环形电极或带状电极顺时针或逆时针方向，从子宫前壁切面开始，自上而下，顺序切除子宫前壁、侧壁、后壁及宫底的内膜及浅肌层。 (4)电切下界终止在子宫颈内口下1cm为子宫内膜全部切除，终止在子宫颈内口上方lcm为子宫内膜部分切除。 (5)宫腔排空后，放回电切镜，检查并切净残存的子宫内膜岛。 (6)术终降低膨宫压力，检查出血点，电凝止血，术后形成焦黄色的筒状宫腔，切除组织送作组织学检查。 (三)注意事项: 1、宫底处最难切，又易穿孔，因此必须小心从事，注意不要将切割环向肌层推得过深。宫角处肌层最薄，切时应每次浅些削刮，逐渐切净所有内膜，比一次深切穿孔的危险少。 2、切除的深度是切至子宫内膜下2-3mm，此深度足以切净除扩展极深者外的全层子宫内膜，又不致切到较大的血管。如子宫内膜曾经过预处理，一般很少需要一次以上的切割，即可达到预期的深度。 3、膨宫压力不足时，两侧子宫角暴露不清，应于术终加大膨宫压力，检查和切除残存的子宫内膜组织。 4、子宫内膜及其浅肌层切除后，如自切割基底的肌层中出现粉红或鲜红色的子宫内膜组织，为子宫腺肌病的病灶 5、如子宫内膜较厚，可在电切后再电凝一遍，可以提高疗效。 6、资料证明，切除越广泛，术后五月经或月经过少者比例越大。目前做部分切除者已罕见，多数学者切除的下界为子宫颈内口。 子宫内膜去除术(EA术): (一)手术步骤 1、置镜，视野清晰后，轻压滚球或滚筒电极与子宫内膜接触，然后脚踩电凝踏板通电，电流功率40,60W。因电极破坏的组织量相对较大，故电极移动之前需在同一点停留短暂时间，所需时间是等待电极周围的组织变白，约<1s。 2、一旦电极周围组织变白，即可缓慢向宫颈移动电极，移动时电极前面可见组织破坏区，以此监视电极滚动速度。 4、顺序电凝子宫各壁内膜。因易产生气泡，一般先从前壁开始。在宫底和 38 输卵管开口电极难以滚动，电凝时可将电极置于一点，通电，然后退出，如此重复数次，直至宫底和邻近的宫角全部电凝为止。 (二)注意事项: 1、不要将电极向输卵管口推进。电凝终止于宫颈内口，但有时很难辨明，可于扩张宫颈前，用1滴亚甲蓝加10,20ml生理盐水，缓慢注入宫腔，用5mm或更细的检查镜观察，见子宫内膜蓝染，输卵管口为深蓝色点子，宫颈管呈平行的蓝线。 2、因电凝改变了子宫内膜的外观，故手术终了检查有无未电凝内膜非常困难，因此电凝一定要严格按顺序进行。电凝内膜表面的形状有助于术者发现子宫腺肌病。由于富于细胞的组织较纤维组织导电性能好，子宫内膜较肌层组织阻抗低，故子宫内膜较周围肌肉组织破坏得更彻底，于是有子宫腺肌病处出现横槽，电极滚动时有碰撞之感。因子宫内膜腺体深达肌层以下，故电凝腺体组织可能不完全，此区需用切割环切除。EA术后随访6个月，达那唑组和GnRH-a组无月经率高。认为EA术应做子宫内膜预处理。 3(术后:术后可有子宫痉挛痛，排除尿潴留后，可服止痛片或用抗前列腺素制剂止痛。少数病人术后有一过性发热，可对症处理，多于24h内消退。术后阴道少量出血，两周内为血性浆液性排液，以后为单纯浆液性排液，共4—6周。如有阴道排液异常，出血多或持续时间长者，可给宫缩剂、止血剂及抗炎的中西药物治疗。术后3个月月经复潮，无出血者为无月经。 术后注意事项 1.术后2个月有少量出血、排液均为正常现象，若过多可随诊。 2.术后第3个月如有出血则为月经。 3.术后第1、第3个月到门诊复查，以后每6个月复查1次。 4.本术有一定避孕效果，但和所有节育措施一样，有很少的失败率，故有异常情况请速来诊。不属于生育范围。 5.术后禁房事2个月。 6.术后诊断子宫腺肌病者需用药物治疗，如内美通、达那唑、GnRH-a类药物3个月。用达那唑、内美通者，用药1个月后需化验肝功能，若有异常应停月Ro 39 TCRE术的经验与评估 纵观5年来各国报道，TCRE和EA术成功的定义是治疗后月经量较少到正常量、少量、点滴量甚至五月经。其成功率为90,,95,，随着时间的延长，复发或因症切除子宫者略有增加。复发者除外子宫内膜癌后，可行第二或第三次手术，最终90,的病例可避免子宫切除。TCRE术只要病例选择恰当，成功率几乎100,，临床满意率每年轻微下降，再次手术率为6(6,。 三、宫腔镜子宫黏膜下肌瘤切除术(transcervical resection Of myoma，TCRM)是应用高频电通过宫腔电切镜的单极电极切除黏膜下肌瘤和内突壁间肌瘤的手术。术后月经量明显减少，仍有生育功能。此术首先具有不开腹，术后恢复的时间短，小的肌瘤可以在门诊进行;其次是子宫无切口，手术预后可以与传统的开腹手术相媲美。 (一)宫腔镜相关的子宫肌瘤的分类 荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校按肌瘤与子宫肌层的关系将黏膜下肌瘤分为三种类型，已被国际广泛采用:0型为有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展;I型无蒂，向肌层扩展<50,;?型无蒂，向肌层扩展>50,。I、?型的镜下区别在于前者的黏膜自子宫壁呈锐角向肌瘤移行，后者呈钝角。 日本林保良按肌瘤与子宫肌层的关系结合手术方法进行分类如下: (1)有蒂性黏膜下肌瘤: 1)肌瘤脱出。 2)肌瘤未脱出。 (2)无蒂性黏膜下肌瘤: 1)50,?突出度?20,。 2)突出度<20,。 (3)接近宫腔的壁间肌瘤: 1)黏膜下肌瘤切除后，再次突出于宫腔的壁间肌瘤。 2)陷入性黏膜下肌瘤:无蒂性黏膜下肌瘤有时受灌流液的压力作用而陷入肌层内，成为壁间肌瘤。 子宫肌瘤有可能肉瘤变，但极罕见，其发生率<0(5,，故切除的肌瘤组织必须做病理检查。 40 (二)手术适应证和禁忌证 未引起宫腔变形的壁间肌瘤和浆膜下肌瘤，不宜行宫腔镜手术。选择适应证应考虑以下条件: (1)月经过多或异常出血。 (2)子宫大小及宫腔长度，一般子宫限于10周妊娠大小，宫腔限于12cm以内。 (3)黏膜下或内突壁间肌瘤的大小，一般限于5cm以内。 (4)黏膜下肌瘤瘤蒂的大小，一般限于5cm以内。 (5)子宫无癌变。 脱垂于阴道的黏膜下肌瘤，其大小或蒂的粗细不限。 禁忌证同TCRE术。 (三)手术步骤 先在B超介入下仔细检查子宫内肌瘤的部位和根蒂部状态，再根据肌瘤类别进行手术。 1(有蒂黏膜下肌瘤: (1)肌瘤脱出:肌瘤的主体位于颈管内或阴道内，而蒂的根部尚留在子宫腔内或颈管内。这样的病例实为宫腔镜手术初学者最好的手术对象。操作时并不是猛然把它拧转去掉，而是先用双钩钳子抓住肌瘤向外牵拉，同时将7mm的电切镜插入子宫腔内，切断其蒂部。切断中如果定位困难，可将双钩钳子活动一下，蒂部便可移动，与正常组织容易鉴别。同时，由于牵拉了肌瘤，所以蒂部下的正常组织将突向子宫腔内。应用电切镜切断蒂部时，应取与正常子宫壁平行的方向切割，因为如果切向子宫壁内方向，有可能伤及正常肌层。切除肌瘤后，断面几乎回缩，一般不需要追加切除。 (2)肌瘤未脱出:从子宫颈外口看不到瘤蒂附着的部位，肌瘤的主体留存于子宫腔内或颈管内。切除时先用7mm电切镜将肌瘤的蒂部变细成lcm以下，继而用9mm将肌瘤的体部削除，缩小其体积，再用肌瘤钳子边拧转边取出。 2(无蒂黏膜下肌瘤:需要高度熟练的技术。手术方法可根据肌瘤向子宫腔内突出程度分为两种。 (1)50,?突出度?20,: 41 1)在超声波的严密监视下，用7mm环形电极沿着肌瘤底部的被膜逐步切开。就像腹式肌瘤剔除术一样，切开肌瘤与肌层之间的分界层，并可利用镜体的先端，一边压迫肌瘤，一边钝性剥离肌层。此时，从镜体先端流出的灌流液形成水剥离亦可增加剥离效果。由于高频电的刺激而子宫肌收缩，以及电切镜的插入与拔出等操作，子宫腔内压有所改变，更加促使肌瘤向子宫腔内突出。 2)切除到一定程度时，即可用肌瘤钳抓住肌瘤，一边观查超声波图像，一边拧转，牵拉，以使肌瘤脱离子宫壁，形成有蒂的肌瘤，再按前述的有蒂性黏膜下肌瘤切除法切除。 如钳子扭转困难时，可再次将7mm电切镜插入，细微地切开、分离肌瘤的3) 蒂部，或者利用9mm电切镜将肌瘤核变得更小，然后再试用肌瘤钳拧转肌瘤。亦可将抓到的肌瘤扭转360”，牵拉至子宫外切除。 4)如果肌瘤蒂部太粗，冒然抓取肌瘤，粗暴牵拉有时会损伤子宫壁，直达浆膜层，甚至造成子宫穿孑L。术前如能插入宫颈扩张棒、放置米索前列醇等，以软化扩张子宫颈管，小的肌瘤核便可能用肌瘤钳挟出(图9-3-12,9-3-17)。 (2)突出度<20,:完全切除困难。 1)首先要增加肌瘤内突的程度，即切除覆盖于肌瘤表面的黏膜及肌壁组织，然后静脉滴注缩宫素，并尽量切除显露于宫腔内的肌瘤组织。实际上，开始切除后，肌瘤便向子宫腔内突出，能完全切除者绝非少见。 2)如果不能完全切除，可用9mm电切镜将已突出于腔内的肌瘤及肌层内残留的肌瘤切除5mm以上。手术后2,3个月宫腔镜复查，可再次行TCRM术，将又突出于子宫腔内的肌瘤完全切除，即二段手术法。 (3)接近宫腔的壁间肌瘤: 1)黏膜下肌瘤切除后，再次突出于宫腔的壁间肌瘤:能够切除的壁间肌瘤多牛是这一类型的。手术方法可按照无蒂性黏膜下肌瘤的手术方式施行。 2)陷入性黏膜下肌瘤:接受CnRH—a预处理的无蒂性黏膜下肌瘤，其正常的肌肉组织变得脆软，容易发生这种现象。切除非常困难，但在超声波的严密监视下，也有完全切除成功的例子。 3)术终检视宫腔，无残存肌瘤。 )注意事项: 42 1、术中使用单极混合电流，切割的同时具有一定的凝固效应，可避免术中出血，但混合电流切割时可引起组织碎屑与环形电极粘着，因此有人愿意用瓤切割电流。 2、电流功率的设定必须先从低功率开始，然后逐渐上调至环形电极通过肌瘤组织时，感到滑动而无阻力时为止，其功率的调节以环形电极易于滑动为准，而不起应用固定的功率，这样可以减少环形电极的折断。电流功率高达120W时医师只需用很小的力量进行拖动，组织的切面即可十分干净。只有在视野非常清晰时才可启动电流。 3、切割时环形电极置于肿瘤后方，启动切割电极，同时环形电极退回，直至切割的组织屑完全自肌瘤上切下。此法最适合位于子宫腔中央的黏膜下肌瘤。 4、切割时，一般最好不要把切割环完全退回鞘内，而应将环形电极留在鞘外一点，这样肌瘤和子宫壁间的关系可以看得十分清楚，避免不留心切人子宫壁或伤及子宫内口。 5、切除肿瘤基底必须十分小心，以免损伤周围内膜。若有出血，可电凝基底，或用宫缩剂。 6、术中切下的肌瘤碎片可随时取出，或先推至宫底处，待积攒至一定量一起取出。 7、取出肌瘤碎片有以下几种方法:?退出环形电极时将碎片带出;?将碎片夹在环形电极和内鞘之间，退出内鞘带出，此法可减少外鞘进出宫颈和子宫的次数;?镜体与内外鞘一起退出时，将肌瘤碎片带出;?卵圆钳挟出;?肌瘤钳挟出;?钝刮匙刮出;?吸引管吸出;?取出操作架，将入水管连接在出水的阀门上，灌流液会将组织碎片自内鞘冲出。罕见的情况下，肌瘤无法取出可留在子宫内的原位上，逐渐发生退行性变，或在术后第一次潮经时排出。 切除肌壁内部分时必须识别肌瘤和包膜的界面，术者在切割镜下能够看到瘤体内白色的纤维组织和内膜组织中的腺体隐窝，根据瘤体内较硬的纤维平滑肌组织与其周围柔软的子宫肌壁组织的不同，掌握适宜的切割深度。 多发黏膜下及壁间肌瘤:对患有多发黏膜下及壁间肌瘤的未育妇女，可行宫腔镜肌瘤切除术。切除和汽化的方法同前，一次尽可能多的切除肌瘤，术终放置宫内节育器，两个月后取出。 43 5(宫颈肌瘤:宫颈肌瘤均有包膜，从宫颈管脱出者，可用环形电极切断瘤蒂完整取出或切开包膜完整拧出;埋人宫颈组织间的肌瘤，只要能扪清其轮廓，可用环形电极从包埋组织最薄处进刀，切抵肌瘤后，适当延长切口，自包膜内将肌瘤完整剥出。肌瘤取出后瘤床一般不出血，如瘤床较大或宫颈外形不整，可用可吸收肠线缝合。宫颈管内的无蒂性黏膜下肌瘤，因宫颈管壁已经变得很薄，极易造成穿孔。 (同时子宫内膜切除:对出血严重又不要求再生育的妇女，可考虑同时去6 除子宫内膜，应用滚球电极或Nd-YAG激光均可。没有比较此两种方法治疗效果的报道。 7(腺肌瘤的切除:少见情况下，临床或B超诊断的内突壁间肌瘤或无蒂粘膜下肌瘤实为腺肌瘤。腺肌瘤有三种类型:第一种类型的团块结构全部为腺肌瘤组织，该团块无明显的包膜，切面可见簇状子宫内膜、陈旧血液和丰富的血管，切除过程中腺肌瘤随子宫收缩而变形，切除适可而止，切忌追求将腺肌瘤切净，避免在腺肌瘤变形时将子宫切穿。第二种类型为腺肌瘤合并平滑肌瘤。第三种类型为混合型肿瘤，以平滑肌瘤为主，在其近宫腔的一端有子宫内膜侵入，形成部分腺肌瘤。第二种和第三种类型一般包膜比较明显，切除方法与内突壁间肌瘤和(或)无蒂黏膜下肌瘤相同。 8(直径6cm以上的大肌瘤:一些学者对宫腔镜切除大肌瘤进行过专门的论述。日本林保良先用7mm电切镜于肌瘤的基底部切割，将无蒂肌瘤切成有蒂，再用9mm电切镜切削肌瘤、缩小体积后，用肌瘤钳挟出，极大地减少了手术难度。Loffer报告43例，术前均用两个月的达那唑或亮丙瑞林(1euprolide)，肌瘤切除至与子宫内膜腔平，肌壁间部分留在宫壁内，等到术终清理出宫腔内的肌瘤组织碎屑后，子宫重新收缩，留在宫壁间的肌瘤即向宫腔突出，此时应继续切除，以免肌瘤脱出，无严重手术并发症。Donnez报告用激光切除肌瘤60例，术前均用GnRH-a预处理，他的方法是尽量切除肌瘤，剩余的肌瘤用激光破坏其血供，术后继续应用GnRH-a8周，肌瘤进入宫腔后，再次切除。2,3个月后，肌瘤已不显著，所有患者月经正常。其中希望妊娠者24例中16例(67,)怀孕，均足月分娩活婴。 (七)术中特殊情况及处理 44 1(术中出血多，视野不清:若宫腔被肌瘤充塞，致手术腔隙甚小时，不宜用催产素，可调节灌流液的入水压高于动脉压，并加大流速;仍不能克服时，出水管连接负压吸引器造成负压，加速灌流液循环，同时加快手术速度。大部分肌瘤切除后，子宫收缩，出血自然减少。 2(无蒂黏膜下肌瘤完全切除后子宫收缩，瘤床闭合，残留的肌瘤包膜呈灰白色絮状在宫腔中漂浮，以后会自然消融，不必强制切除(图9-3-38,9-3-44)。 (八)术中及术后监护与处理 (1)术后预防性雌激素的应用:对有生育要求者术后应用雌激素(倍美力2(5mg，每日1次)可刺激子宫内膜生长，加速上皮化过程，预防粘连发生，尤其对宫内有较大裸露创面及术前应用GnRH-a造成体内低雌激素状态者。术后6,8周宫腔镜复查。TCRM术后子宫内膜粘连的发生率不明，可能发生率很低，因此，应用预防性雌激素的优点尚不能肯定。 (2)一过性发热:较少见，于术后24h内体温骤然升高，最高可达40?， 一般体检及白细胞测定均无异常，对症处理，体温多于24h内恢复正常。多见于严重贫血者，且愈贫血，热度愈高。对其发生原因尚无一致的看法，多数认为系大量灌流液进人体内引起的过敏反应;但泌尿外科做前列腺电切术，对此合并症的解释为一过性菌血症。? (3)腹痛:术后可因子宫痉挛性收缩，出现持续性下腹部疼痛，可对症处理，应注意与子宫穿孔相鉴别。 (4)阴道排液:宫腔创面较大，瘤床较大、较深或同时切除子宫内膜者，在瘤床尚未愈合或宫腔创面尚未上皮化前，术后2个月内阴道可有持续排液，开始为少许血液，于1周内逐渐转变为淡红色血水，继而为黄色水样，最后为五色水样排液。如在术后2个月内有月经量出血，应对症处理，并注意排除有无残留在肌壁内的肌瘤脱出。 (5)子宫腔内手术创面较大，如果尚有生育愿望者，应于手术后置人IUD。出血多者，则于术后第二个月再行置人，于第二次来月经时取出。术前接受C11RH-，类药物预处理者，术后用雌激素1周。个别病人术后第一次月经量增多。 (6)切除肌瘤时切除了较多的子宫内膜，尚有生育愿望者，应于术后2,3周内做宫腔镜检查，剥离子宫腔内粘连处。其他病人则于4个月后行宫腔镜检查， 45 以了解子宫内解剖学状态。 (7)I、?型及内突壁间肌瘤需二期手术者，定期B超复查，择期手术。 1(出血:切除I、?型或内突壁间肌瘤时，瘤床较深者，止血较困难，其中如有明确出血点时，可电凝止血，亦可调节灌流液压力，提高子宫内压进行止血。 均不奏效时，则应考虑插人球囊导尿管止血，其注意事项如下:?球囊内的液体注入量应少于切除标本量。?B超扫查所见球囊大小应小于术前肌瘤的大小。?如球囊导管压迫仍不能止血时，多因球囊内注水量不足，应再多追加注水，或用丝线“8”字缝合子宫颈外口，以提高宫内压止血。向外牵拉球囊，可压迫颈管内的出血。于拔出球囊导管时一并拆除子宫颈外口的缝线。 TCRM术后再次手术问题:Gravello报道196例TCRM术中61例做过第二次切除，存留部分肌瘤在宫壁间，日后有子宫切除或再次宫腔镜切除肌瘤的可能。Dueh。壁间肌瘤和融合的肌瘤等。 三 宫腔镜子宫内膜息肉切除术(transcervical resection of polyp，TCRP)是在直视下进行操作，采用宫腔镜环形电极切除子宫内膜息肉及其蒂附着处2,3mm的肌肉组织的手术，以达到息肉不再复发的目的。 (一)病理组织学分类 1(源于成熟的子宫内膜(功能性息肉):来自内膜对卵巢激素的反应，并随卵巢周期而变化。其体积一般较小，月经期可部分或全部脱落。典型的息肉基底较宽，柔软，色泽和血管与周围的内膜相似，可能被误认为局限性增生的子宫内膜。 2(源于未成熟的子宫内膜(非功能性息肉):对孕酮不敏感，但对雌激素仍有反应，雌激素支持其生长，可以长得很大，随着蒂的延长，在两侧子宫壁的压迫下变成扁平形状，也可以变成三角形。此息肉呈黄红色，远端有时可有淤斑而呈紫红色。 3(腺肌瘤型息肉:为罕见类型，其特征是息肉组织内有平滑肌成分，覆盖肌组织表面的内膜往往呈萎缩状。 4(绝经后息肉:又称萎缩型息肉，绝经以后增生性或功能性息肉退化，与周围的内膜呈现相似变化。组织学上的特征是腺上皮萎缩、腺管扩张、间质纤维 46 化。宫腔镜可见到表面淡粉色不透明的息肉，血管扩张不明显，但有时也可见到散在的半透明小囊泡及呈树枝状的扩张血管。 (二)手术适应证和禁忌证 适应证为有症状的子宫内膜息肉，除外息肉恶性变。 禁忌证同TCRE术。 (三)手术步骤 1宫腔镜加持法:若息肉较小，蒂位于子宫上段，尤位于输卵管口者，可在纤维宫腔镜硬性宫腔镜的直视下以微型活检钳夹持取出。一次去除不了时，可反复操作去除息肉。 2(宫腔镜截取法:对蒂宽而近子宫底部的大息肉，可在宫腔镜直视下用套圈器经操作孑L道进入宫腔，将套圈器套在息肉的根蒂部并旋转套圈器，然后在拔去自腔镜时一起把息肉带出。最后再置人宫腔镜复查，直到息肉完全摘除为止。 3(宫腔镜切除术:息肉蒂明显者，可用Nd-YAG激光去除。对宽蒂或不易找到蒂的息肉，以及曾用其他方法治疗过、但症状仍持续存在或息肉复发再生者，宜行宫腔镜电切术，手术步骤如下: (1)先在镜下看清息肉的形态、大小及根蒂的部位，注意皂肉根蒂部与周围组织间的关系，设计切割手法。 (2)多发性息肉的切除:因宫腔被息肉填满，灌流液充盈不足，视野模糊，可先用负压吸引器吸取内膜及息肉，被覆在息肉表面的内膜被吸去，只剩下息肉的间质组织，体积及横径明显缩小，灌流液进入，将宫腔膨开，视野清I断，便于切割。 (3)切除息肉时，用环形电极自息肉的远方套住息肉的蒂根后切割，电切的深度达蒂根下方2,3mm的浅肌层组织。 (四)TCRP术的经验与评估 TCRP术是惟一能够看清息肉蒂，自其根部切除的方法，并能对宫内占位性病变进行鉴别诊断。 四 宫腔镜子宫纵隔切除术(transcervicalresectionofsepta，TCRS) 是用宫腔镜环形电极和(或)针状电极切开、切除或划开子宫纵隔组织，以达到恢复子宫腔正常形态和生育功能目的的手术。宫腔镜手术已经替代了传统的开腹手术， 47 宫腔镜子宫成形术改善了子宫纵隔的产科预后，其优点为操作容易，病率低，避免了子宫切除的不良后果，与开腹手术相比，TCRS术切除的纵隔是较少血管的胚胎残留组织，术时无明显出血，术后病率低，易被病人接受，子宫腔上皮化过程仅需4,5周，使可妊娠的时间较开腹手术缩短。 (一)手术适应证 有症状的子宫完全纵隔和不完全纵隔。 (二)术前准备和麻醉 同TCRE术 (四)手术步骤 1(宫腔镜下剪刀机械切除子宫纵隔术:宫腔镜剪刀可分为软剪、半硬剪、硬剪;软剪不易操作，半硬剪最为常用，可对组织直接分离，即在一个有良好全景的视野条件下，可对需分离处进行选择性地分离并随意退回。这种半硬剪刀在宫腔镜手术时不需太多力量和技巧，但必须保持锐利和坚固。钩式剪刀在切除纵隔时最为实用，特别对基底宽大的纵隔，需对残留纵隔组织进行小的、浅表的切割而避免深部肌层穿孔。硬剪可用于分离纤维性和宽大的纵隔，使用这种剪刀时，需良好的全景式视野。由于这种剪刀尖端锐利，朝向子宫壁用力时易造成子宫穿孔，因而使用时要特别小心。 应用宫腔镜剪刀分离子宫纵隔的技术，包括准确地在纵隔的中线、纤维化无血管处剪切。子宫肌层血管由子宫前后壁进人纵隔组织，初学者施术应避开子宫前后壁，以避免不必要的出血。切割应从一侧开始，逐渐向对侧剪切，每次剪切下一小块纵隔组织，一旦看到子宫输卵管开口，切割应变浅，并应仔细观察来自子宫肌层的小血管，避免穿透子宫肌层。纵隔切除后，在器械退出之前，应在宫腔镜下观察子宫底部，降低宫内压力来观察有无明显出血。如有动脉出血，可进行选择性的电凝止血。 操作简单，速度快，适用宫腔镜下剪刀机械切除子宫纵隔手术的优点为:? 于各种子宫纵隔;?剪刀很容易放置到子宫纵隔的凹陷处;?由于不使用电源，灌流液可选用含电解质的液体，发生体液超负荷的危险性减少。缺点为纵隔的肌肉组织并未切除掉，术后可能发生粘连，又形成后天的纵隔。 五 宫腔电切镜切除子宫纵隔术:(TCRS术) 48 (一)术前准备和麻醉 同TCRE术 (二)手术步骤: (1)子宫畸形的诊断有赖于子宫底的形态，故最好同时进行腹腔镜诊断(图及监护。 (3)用B超监护时，以环形电极抵住纵隔的尖端，通过B超扫描，测量纵隔尖端至基底的长度。 (4)采用外鞘8—9mm的连续灌流宫腔电切镜，用环形电极切割纵隔或用针状电极划开纵隔，并用针状电极不断修整子宫底，至纵隔基底完全划开。子宫底前后壁有多余组织时，用环形电极切除，两侧宫腔打开，形成一个对称的宫腔。 (5)矫治弓形子宫的宫底，需用针状电极划开并修整内突的子宫底，直达宫角部(，形成平坦的子宫底。 (6)切割时应注意电极的方向及穿透深度，左右对等进行切割，每侧一刀，轮流进行。注意观察宫腔的对称性，避免一侧切除过深，导致子宫腔变形。 (7)切至纵隔基底部时，必须十分注意勿切割过深伤及子宫底，否则极易子宫穿孔。 (8)术终宫腔内放置IUD，两个月后取出。 宫腔电切镜子宫纵隔切除术的优点为:?手术用混合电流，兼有电切和电凝作用，故出血很少;?如术者技术娴熟，可将纵隔组织自子宫前后壁完全切除，包括宽大的纵隔，术后不易发生子宫前后壁的粘连。缺点为操作难度较大，不易掌握。 (三)术中复杂情况及其处理 宽大纵隔影响宫腔电切镜操作，若切除纵隔发生困难，可改用剪刀行机械性切除或激光切开。完全性子宫纵隔只需切除宫体部分的纵隔，术时可在二侧宫腔内放置1根10mm的Hegar扩宫器，由对侧宫腔的内口上方向Hegar扩宫器切通隔，然后取出扩宫器继续手术。 (四)术中及术后监护与处理 由于子宫纵隔与子宫底部并无界限，子宫两角较深，子宫底的浆膜面可能有凹陷等因素，TCRS术容易发生宫底部穿孔。因此，术中最好用腹腔镜和(或)B 49 超监护。 1(B超监护:于手术开始前先测量纵隔的长度、纵隔末端与基底的宽度及宫底厚度。在B超监护下，先放好环形电极位置，设计好切割方向，B超确认无误后通电切除纵隔组织。B超经常做横切扫描，观察切除基底组织的强回声光带是否居中。纵隔完全切除后，两个宫腔打通，形成一个宫腔，保留宫底厚度在0(7—1(1cm之间，提示术者停止切割。 2 腹腔镜监护:先做腹腔镜检查，观察子宫外形，与双角子宫相鉴别。纵隔子宫的宫底较宽，切割子宫纵隔时进行腹腔镜监护，以提醒宫腔镜术者可能发生穿孔。切割接近子宫底时，腹腔镜放置适当位置并调暗光线，或将腹腔镜贴在子宫底部的浆膜上，取下光源，腹腔镜术者观察子宫肌壁宫腔镜透光度，宫腔镜电极接触的子宫壁愈薄，腹腔镜术者在腹腔镜下观察的光亮愈清晰。如可看到宫腔镜的光亮，说明子宫底已薄，提示即将发生子宫穿孔，告诫术者应终止手术。 因病人皆为不孕或不育而施术，故应加强使用预防性抗生素，预防宫腔或输卵管感染。术后是否使用大剂量天然雌激素和放置IUD皆有争议。多数有经验的术者不放IUD。雌激素可加速切除纵隔后裸露区的上皮化，故术后服用大剂量雌激素，如倍美力1(25—2(5mg,次，2次,d，30—40d为一周期，每周期最后lOd加服醋酸甲羟孕酮10mg,d，共行两个人工周期。术后4周做宫腔镜检查二次探查，术后8周行宫腔镜检查及HSG评估宫腔的对称性。若效果良好，该病人可尝试妊娠。HSG可观察到宫腔的轴线，是评价手术效果的良好方法。 (五)TCRS术的经验与评估 宫腔镜手术治疗有症状子宫纵隔的效果等于或优于传统的开腹子宫成形术。认为复杂的TCRS术后:?妊娠不宜用PGE、引产;?超声能探查子宫壁的病变。 子宫纵隔伴有宫腔疾患者可同时治疗，手术时先治疗宫腔疾患，然后再进行子宫纵隔切除，这样可以获得一个更良好的宫腔对称视觉效果。有时也可以先行切除子宫纵隔以形成单一宫腔，然后再切除宫腔内病变。 腹腔镜是手术治疗有症状子宫纵隔的良好监护手段，并可检查输卵管及腹膜病变。B超也可用于监护，由于术者在切割纵隔过程中子宫不断移动，将B超的扫查探头放于宫腔镜或电切镜同一平面，并于术中连续追踪手术镜比较困难，找到适合观察子宫壁和子宫纵隔的平面也不容易，但在有腹腔镜禁忌或不宜采用 50 时，术中B超监护可加强TCRS术的安全性。超声监护还可发现卵巢明显增大或卵巢囊肿，但与腹腔镜比较，它不具备同时检查盆腔结构和处理盆腔病变的优点。 六、宫腔镜宫腔粘连切除术(TCRA) 是用宫腔镜单极针状电极切开或环形电极切除宫腔的粘连组织的手术。适用于治疗肌纤维性结缔组织性等较严重的、一般机械方法无法治愈的宫腔粘连。重度仅由结缔组织组成，无子宫内膜组织，分离时很可能不出血，宫腔局部或全部闭锁。 Donnez和Nisolle根据粘连范围及粘连组织类型分类如下: I级(中央型): A型:薄膜状粘连。 B型:肌纤维或结缔组织粘连。 ?级(边缘型): A型:壁架样粘连。 B型:一侧宫角闭锁。 ?级(HSG显示宫腔缺如): A型:宫颈粘连，内口闭锁——假性宫腔粘连综合征。 B型:广泛性宫腔闭锁——宫腔粘连综合征。 (二)手术适应证 凡与IUA相关的月经异常、痛经、妊娠失败及不孕均为手术适应证。 (三)术前准备和麻醉 均同TCRE术。如插入宫颈扩张棒有困难，可插细导尿管或海藻棒。 (四)手术步骤 1宫腔电切镜切除法:先观察粘连形状、位置。对膜样粘连只需用诊断性宫腔镜的尖端推压进行分离，不一定需要扩张宫颈，此法适用于新鲜粘连或陈旧的宫颈内口粘连。对波及宫底和宫腔两侧壁的陈旧、复杂粘连，则需要在宫腔镜下用微型剪、环形电极切除。对于宫腔形状基本正常的横向或纵向粘连带，可在B超监护下以环形电极直接切除。必要时可逆行切除粘连带，从而恢复子宫腔正常的形状。当宫腔全部闭锁或宫腔形状严重失常时，应自宫颈内口处进行分离，直至打开一个新的宫腔。手术的目的在于最大限度恢复宫腔正常形状。可先用针状电极做宫腔切开术，再在B超监护下以适宜置人的7mm或8mm电切镜顺行 51 或逆行切除粘连组织，逐步扩大宫腔，直至宫底，并游离出宫角部;也可用前倾式环形电极直接分离或切除粘连。如有出血，可进行选择性的电凝止血。若存在广泛粘连，要警惕子宫穿孔。术终将镜体退至子宫内口处，观察宫腔的对称性。 2 对于宫腔粘连致宫壁瘢痕化，使宫腔狭小，无月经者，可用针状电极沿子宫长轴划开4,5条，使宫腔扩大，在术后激素治疗下，恢复月经周期。 3 在腹腔镜监护下，宫腔注入美蓝溶液，做输卵管染色通畅试验。 4 宫腔镜剪刀分离法:用可弯曲的半硬剪或硬剪白宫腔中央分离粘连，使宫腔扩大。当宫腔全部闭锁时，应白宫颈内口处进行分离，直至打开一个新的宫腔，游离出宫角部。较厚的连续粘连组织不易分离，也不易切除，可用锐利活检钳逐步打开宫腔，使宫腔对称;若存在广泛粘连，要警惕子宫穿孔。手术结束时，经宫颈注入稀释美蓝液，检测输卵管通畅度。 5 术后宫腔放置IUD。 (五) 术后注意事项: 1术后1—3日可能有些下腹痛。术后休息2周。预防性使用抗生素。 2 宫腔内放置的IUD于术后2个月后取出，同时行宫腔镜检查以了解宫腔内情况，必要时再次手术治疗。 3术后8周禁房事。 4 术后应用人工周期治疗3个月。 (六) 术中及术后监护与处理 子宫粘连使子宫腔变形、狭窄，宫腔闭锁者尤甚，故手术操作难度大，容易发生子宫穿孔，在所有宫腔镜电切术中，TCRA术的操作最容易导致子宫穿孔，因此术中最好采用腹腔镜或B超联合监护。 (七) TCRA术的经验与评估 子宫前后壁粘着所形成的柱状中央粘连容易切除，无论任何方法，一般均能成功;广泛的中央型粘连治疗复杂;宫腔边缘型粘连的处理比较困难;宫腔的中央和周边均有粘连时更为困难，能看到输卵管开口者预后良好。TCRA术的治疗效果和生殖预后与宫腔闭锁的范围和粘连的类型密切相关，一般术后90,可恢复正常月经。治疗前粘连的严重程度与其生殖预后密切相关。TCRA术后的妊娠预后不取决于病人的月经情况和粘连的组织学类型，而是粘连的广泛程度。 52 七、宫腔镜子宫异物取出术(TCRF术) 是用宫腔电切镜在直视下切取子宫内异物组织的手术。宫腔镜可发现子宫内异物，定位精确，TCRF术安全，成功率高。 宫腔内常见异物包括:IUD、胚物、胎骨、存留的缝线等。 (一)IUD: 1适应证:以下情况均需借助宫腔镜取出或B超监护下宫腔镜取出。 (1)IUD尾丝拉断，宫颈、宫腔狭窄或粘连。 (2)盲视取出困难疑IUD嵌顿、仅取出部分IUD而部分IUD断片宫内残留。 (3)可逆性输卵管节育器深嵌于宫角或残留时。 (4)绝经期妇女，绝经时间越长，生殖器官萎缩越严重，取IUD的困难程度越大，也易导致感染。 2取出方法: (1)宫腔治疗镜配有鳄鱼嘴钳、异物钳等，可在直视下夹取异物。如力度不够或有嵌顿，则需换手术宫腔镜，用开放式环形电极套人不锈钢圈丝之间钩出。 (2)如IUD嵌顿人宫壁内，穿过肌瘤或套于肌瘤上，则用环形电极切开嵌顿环 周围的肌壁或切除肌瘤后取出，或在B超定位下夹出。 (3)嵌顿深者，则需同时腹腔镜检查，以确定IUD是否已经穿出子宫浆膜层。 (4)可逆性输卵管节育器的弹簧及尾丝常深嵌于输卵管口及子宫角内，一旦尾丝拉断，则取出极为困难。需用21Fr手术宫腔镜，配关闭型电极，伸人宫角取出，或在其侧方放人取环钩或长弯血管钳，在电切镜的直视下钩出或夹出尾丝。 (二)胚物残留:过期流产、不全流产、粘连胎盘、植入胎盘等胚物存留在宫腔内可引起宫腔粘连、闭经或不规则出血。诊刮可能刮不净残留的胚物或因粘连探不到胚物。宫腔镜诊断并定位活检证实为胚物残留后，可在B超监护下用环形电极将胚物刮出或切除，取出的组织送病理学检查。此法处理胚物残留操作容易，手术时间短，定位准确，可完全取出残留胚物，明显优于常规诊刮。 (三) 残留胎骨:流产后胎骨残留是罕见的并发症。做大月份人工流产时， 53 有时会发生胎骨残留，常造成出血或继发不孕。有时残留胎骨可占据宫腔的大部分，HSG无所发现，B超可见宫腔内有强回声光点，宫腔镜可以直接观察到残留的胎骨。在腹部超声监护下，用宫腔镜的活检钳或环形电极将胎骨取出。新鲜的胎骨残留较易用宫腔镜取出;嵌顿于肌层的胎骨残片不能完全取出。因未取净嵌顿胎骨者术后有可能妊娠，故不必强求取净嵌入肌壁的胎骨，以免夹取时致子宫穿孔。 (四)存留的缝合线:剖宫产或子宫体切除手术中用不吸收丝线缝合时，有时宫腔镜检查可于宫颈内口处看到残留的丝线头或丝线结，此异物可能引起子宫内膜出血或炎症。宫腔镜下可用鳄鱼嘴钳钳抓取出，或用环形电极将残留的丝线头或丝线结带人镜鞘内夹出。 (五)宫颈妊娠 TCRF术适用于宫颈妊娠胚胎已死，出血不多，无感染迹象者。胡玉玲报道2例宫颈妊娠，手术宫腔镜电切治疗均获成功。因宫颈管不能存留灌流液并使之膨胀，故不能像处理宫腔出血那样便于止血，有大量活动出血者皆应视为本术的禁忌证。 (六)断裂的宫颈扩张棒或海藻棒 本症临床比较少见，是在宫腔镜手术或人工流产前放置宫颈扩张棒或海藻棒，以软化宫颈，在取出时，有时会断裂在宫颈内，进而掉人宫腔内。可在宫腔镜下定位，用环形电极带出，如断裂的宫颈扩张棒或海藻棒过于糟软，可用吸引器吸出。 TCRF术取宫腔异物时均需精确定位，取出时注意防止子宫穿孔，故手术应在B超和(或)腹腔镜的监护下进行。 八、宫颈病变切除术(transcervicalresectionofcervicallesion，TCRC)的术前均必须有宫颈细胞学检查和(或)活体组织病理诊断。比较其他宫颈良性病变治疗方法，限于器械的性能，治疗范围均较浅表，尤其对宫颈息肉样增生和位于宫颈管内的息肉或那氏腺囊肿，常达不到治疗效果。宫腔电切镜的环形电极可深入宫颈管，在强冷光的照明下，可检视、切除位于宫颈管内的病变，并可有效止血。 (一)术前准备: 54 1在月经干净3—7天施术，术晨禁食。 2宫颈炎急性炎症期，一般局部应用药物(奥平栓、爱宝疗栓)治疗2,4周，控制急性炎症后施术。 (二)手术步骤: 1一般切割范围超过正常组织1mm，切割理想深度为7mm。若同时存在颈 管息肉样增生或息肉，应在宫腔镜直视下切割。对于CIN2、CIN3病变直径?2(5cm者，应采用冷刀锥切。* 2 将环形电极全部推出。切割前唇时，以阴道窥器后叶为支点;切割后唇 时，常无确切支点。 3 切割通常自6点开始，顺时针方向进行(若自前唇开始切割，遇多量出血时将影响后唇切割)。先启动踏脚，并在手中感觉到有切割作用时，再移动切割的手柄或弹簧，顺势将组织按需要切除的深度切下，环形电极移人镜鞘内，再放开踏脚，将组织完全切割下来。由内向外“弧形切割”，切割速度不应过快，否则所使用的凝切混合电流中的电凝作用不能很好发挥功能，引起出血。原则上尽量在直视下用环形电极电凝出血点止血，创面渗血可用滚球电极电凝止血。遇糜烂重、充血的宫颈，可先用滚球电极电凝宫颈后，换环形电极切割，以减少出血。有时表面光滑的上皮下存在多发那囊，切割可适当外延，破坏那囊，使治疗更彻底。 4 切割后宫颈呈“浅坛状”或“蘑菇头”状。 5 宫颈那氏腺囊肿位置较深者，应在B超监护下手术。囊肿较大者，仅能切除部分囊壁，打开囊腔，再用滚球电极电凝囊壁。 (三)术后注意事项: 1、术后1—3日可能有些下腹痛，建议术后休息2周，少活动。 2、术后2—3周阴道分泌物为血性，为痂皮脱落出血。 3、术后创面渗出，阴道分泌物增多，约持续4周左右。 4、一般术后8周创面完全愈合，此前禁房事。 5、出血多于月经量时，应做阴道检查。如创面有活动性出血，可在创面局部放置碘仿纱条压迫止血，最长可放置1周后取出。若仍不能止血，宫腔镜直视下电凝止血，同时给予止血药;并给予抗生素预防感染。 55 参 考 文 献 1 夏恩兰、段华、张军等.宫腔镜电切术子宫穿孔16例.中华妇产科杂志.2003.38(5):280~283 2 夏恩兰、夏恩菊、陈芳等.行宫腔镜手术发生严重并发症35例临床分析.中华妇产科杂志.2001.36(10):596~599 3 宫腔镜手术中安全性的监护方法.实用妇产科杂志.2001.12.(3)144 第十四节 宫腔镜手术并发症及防治 —般情况下，宫腔镜手术安全、有效，并发症发生率相对较低，随着宫腔镜技术的广泛应用，有必要对宫腔镜手术可能发生的并发症有明确的认识，尽量避免或减少并发症的发生，对已经发生的并发症，做到早发现、早诊断、早处理，将并发症带来的危险性降到最低，现将宫腔镜手术常见的并发症分别阐述如下: 一、术中并发症 宫腔镜手术过程中出现的并发症，因其发生急，往往需要立即处理，如处理不及时或未能及时发现，则有可能带来灾难性后果，甚至危及患者生命，故必须引起足够的重视。 —)子宫穿孔 根据1991年美国妇科腹腔镜协会调查的17 298例宫腔镜子术资料表明，子宫穿孔是宫腔镜手术最常见的并发症，其中以不需要输血的子宫穿孔最常见，发生率为1(1,，水中毒发生率由1 988年的0(34,降到0(14,，同时发生肠管损伤8例，C02栓塞3例，死亡3例。1993年该协会又对14707例宫腔镜手术资料进行了统计不需要输血的子宫穿孔仍是宫腔镜手术最常见的并发症，发生率为1(42,，水中毒发生率相对保持稳定:0(2,(1993)，0.14,(1991)，无死亡发生。 1(发生子宫穿孔的因素 (1)子宫穿孔的发生显然与术者的经验有关，多数穿孔发生在开展此术的初始阶段，随着培训、经验和技术的进步，子宫穿孔会越来越少。可见医生的培训很重要。 56 (2)解剖学部位穿孔多发生在子宫底的角部，子宫峡部等易穿孔的部位，也是最难切的部位。 (3)作用电极应用机械性能源较激光或电能安全，TCRE时用环形电极切割较滚球电极电凝EA易于穿孔，对经验较少的术者用滚球电凝处理容易穿孔的部位，但亦非绝对安全，EA术早期曾有发生子宫小肠瘘的报道。 (4)手术种类TCRA，TCRS较TCRM，TCRE，TCRP易于穿孔。资料表明子宫中隔和宫腔粘连是术时子宫穿孔的高危因素，应严密监护防范。 (5)既往子宫创伤史。 2(子宫穿孔的识别，术时通过以下诸环节发现: (1)一旦发生子宫穿孔，灌流液溢人腹腔，B超监护可看到子宫周围有游离液体，或突见灌流液大量翻滚着进入腹腔。 (2)穿孔处与腹腔相通，宫腔镜下可看到腹膜、肠管或网膜。 (3)腹腔镜监护见到浆膜透亮、起水泡，出血、血肿或穿孔的创面。 (4)病人情况突然恶化，血压下降，心率加速，B超扫查见腹腔内有大量游离液体。 (5)自宫腔挟出肠管:可为卵圆钳自穿孔处进入腹腔挟出，或肠管自穿孔处疝人宫腔而被卵圆钳挟出。 (6)腹腔镜监护见腹腔内液体急速增多。 (7)腹腔渐进性膨胀时应警惕此症。 尽管有以上提示，宫腔镜下判断子宫穿孔也有不准确的时候，有的子宫穿孔仍未能及时发现，而在术后1,2日出现急腹症。 3(子宫穿孔的预防 (1)加强术中监护:B超监护时，激光气化或电切的高热使其基底肌肉组织受热脱水，形成强回声，该强回声达浆膜层时预示继续在此处切割，将发生子宫穿孔。腹腔镜监护时观察子宫浆膜面的变化，如子宫局部透光增强或浆膜起水泡，预示子宫穿孔即将发生。 (2)提高术者手术操作技能和经验:视野不清一定不能通电，TCRE切割时要掌握好深度。EA通电时滚球或汽化电极必须滚动。TCRM如肌瘤较大，充塞宫腔，致手术的可视空间狭小，电切环回旋困难时，电切环容易伤及肌瘤对侧的 57 肌壁，引起穿孔，或肌瘤的膨胀性生长，使邻近肌瘤边缘的肌壁伸展变薄，切肌瘤时如环形电极滑到此处，也容易造成穿孔。有些纵隔子宫的宫底呈鞍状，故TCRS宫底部容易穿孔，腹腔镜监护有帮助。TCRA最易发生子宫穿孔，概因宫腔狭小所致，在有经验的B超医生介导下，用外径小的(71llin)电切镜细心的操作，可减少其发生。 (二)低钠血症 是因葡萄糖、山梨醇或U—氨酸等低黏度液体膨宫介质过度吸收而致，大量的灌流液进入血循环后，引起血容最过多及低钠血症，严重者甚乏发生肺水肿、肺水肿，并进一步危及患者生命，国外学者将其称之为TURP综合征(transurethral resection of the prostate syndrome，TURP)。患者首先表现为心率缓慢和血压增高，继而出现血压降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦虑不安、精神紊乱和昏睡。这些症状是由于血容量增加、稀释性低钠血症和血浆渗透压降低所致。如果诊断和治疗不及时，还有可能出现抽搐、心血管功能衰竭甚至死亡。在宫腔镜手术中，对于女性患者来讲，特别是在行经期，由于大脑中ATP—酶功能紊乱，使得自身调节排水的能力下降，因而如果在出现TULIP综合征的早期没有得到及时诊断和治疗，其危害和死亡的可能性将明显增加。但是，由于人类大脑本身具有调节体液平衡的作用，防止液体的过量吸收和低钠血症，使得低钠血症的临床表现较为缓慢，通常在48小时以后才出现症状。因此，在临床上应警惕发生低钠血症，一旦出现症状要积极治疗。 需加强术中血钠的临测，尤其对于出现头痛、恶心等症状者应立即给予处理，包括停止手术、迅速检测血钠浓度，一旦诊断为低钠、低渗透压血症，应在发生呼吸功能不全之前，给予适当的治疗如经静脉给予高渗盐水、吸氧等。 在低钠血症的急性期，以每小时提高1,2mOsm,L渗透压浓度的速度补充钠离子即可缓解症状，但24小时内血浆总体渗透压的提高值不能超过12mOsm,L。此外，还需要对患者进行特殊护理，连续监测血浆电解质浓度和排尿量。通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，补充生理盐水极为有效，临床症状一般在12—24h内即可恢复。 如果估计术中切除子宫组织较多，应选用区域阻滞麻醉，使患者处于清醒状态，以便医生及早发现诸如神志不清、震颤、恶心和头痛等中毒的早期症状。 58 对于低钠血症患者的纠正治疗，不要急于使血钠浓度快速恢复到正常水平，血钠水平只要保持在不致发生严重的继发性并发症即可，通常认为补钠量至能够维持血浆渗透压浓度在130—135mOsm,L即可。一般可分为三度。1)轻度:血清钠在130,137mmol,L，细胞内外液均为低张性，出现疲倦感，晕，头痛，反应迟钝，不思饮食。治疗:每公斤体重约缺钠0(5g。静脉滴注5,萄糖盐水2000—3000ml即可。如心脏功能正常，在1h左右可先滴人1000ml，以咸慢速度，并测定血钠浓度，调节静脉滴注速度。2)中度:血清钠在120,130mmol,L,上述症状较为严重，并出现恶心，呕吐，庆松弛，神经反射降低，血压下降。治疗:每公斤体重缺钠0(5,0(75g。同重度宁。3)重度:血清钠在120mmol,L以下，恶心呕吐加剧，精神恍惚，神志淡漠，旨发生昏迷。体检:肌肉张力缺乏，反射消失，脉搏弱，血压下降，甚至休克。宁:每公斤体重缺钠0(75,1(25g。对中度及重度缺钠一般宜用高渗盐水，而不拦理盐水，因高渗盐水可提高细胞渗透压，使细胞内水分向细胞外转移，减轻刨中胀，恢复血液正常的渗透压。一般常用3,或5,的氯化钠溶液。其补给量U下公式计算:所需补钠量二(血钠正常值—测得血钠值)X 52,，X公斤体重。指人的体液总量占体重的52,。举例:如病人体重为60kg，测得血清钠为125mmol,L。应补钠量为:所需字L韦内量:(142mmol,L—125mmol,L)X 52,X 60=530(4mmol,L。因每1ml 5,氯化钠溶液含钠离子0(85mmol，故所需5,氯化钠=530(4?5=624ml。在补给高渗氯化钠时需注意以下几点:?开始时可先给总量的1,3或1,2，艮据神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清钠、钾、氯的变化决定余量十充。?在低钠血症时，切忌大量补液，然后再补钠。因大量补液后会使血巨降低，更多的水分从细胞外进入细胞内，使细胞肿胀，症状更加严重。?拦高渗盐水易刺激局部静脉内膜，引起静脉血栓形成，因此，输液的局部用热毛巾湿敷，有助于预防血栓 (三)肠管损伤 根据199l年美国妇科腹腔镜协会凋查的17 298例宫腔镜手术资料表明，肠管损伤8例，发生率0(05,。 (四)气体栓塞和气腹 气体栓塞是宫腔镜手术时尤其是使用CO2作为膨宫介质时最危险的并发症。液体时注水管内空气未排净及CO2膨宫时，均可能引起空气或CO2气体栓 59 塞，表现为气急、胸闷、呛咳等，应立即停止操作，阻止气体进入，倒转头低臀高位，放置中心静脉压导管，如有心肺衰竭，立即进行心肺复苏，左侧卧位，心外按摩可将气泡打碎，迫使空气进入肺循环，恢复心室功能，有时中心静脉导管可放至空气池内尽可能将空气抽出。注人大量生理盐水，促进血液循环和送高压氧仓治疗。气腹乃因CO2逸入过多，引起腹胀、肩痛，CO2吸收后即消失。 (五)心脏骤停 国外学者对此并发症有报道，认为心脏骤停主要发生子宫腔镜手术时CO2流 量过大、流速过快所致，患者可出现严重的心律不齐甚至心脏骤停。 (六)生殖道灼伤 此并发症较为少见，Vilos等(1997)报道宫腔镜下滚珠电极内膜去除后的生殖道热损伤3例，认为损伤的机制可能与滚珠电极与切割镜镜鞘之间的绝缘性遭到破坏，正电极与镜鞘之间形成电流回路而致。最近的研究推测灼伤的机制可能与以下因素相关:阴道窥器过热、聚乙烯吡咯烷酮(povidone)一碘酊消毒液、不恰当的宫颈消毒液及电流灼伤。 二 术后并发症 (—)子宫积血 子宫内膜去除术，特别是宫颈管内膜去除后容易发生颈管狭窄，据统计发生率为5,左右，术后有月经而经血不能排出者，出现周期性下腹痛，Hill及Romer等(1992，1995)分别报道了内膜去除术后出现的宫腔积血，并认为其原因是宫颈内口完全堵塞所致，因此有必要对所有接受内膜去除者手术后进行定期的临床与超声随访。 (二)子宫内膜去除一输卵管绝育术后综合征 1993年Townsend等首先对此综合征进行了描述并报道6例患者，全部患者均为输卵管绝育术后又接受内膜去除手术者，术后出现—侧或双侧周期行下腹痛伴阴道流血，腹腔镜检查显示一侧或双侧输卵管近端肿胀，甚乏可达正常的2倍，病理组织学检查其中3例有输卵管积血，作者认为该综合征的病理生理改变可能是子宫角部内膜增小，或经血逆流入输卵管，使其近端被经血扩张而致。Webb等(1996)报道I例绝育手术后内膜去除者，因术后出现周期性腹痛而行腹腔镜辅助的经阴道子宫切除，病理证实有双侧输卵管积血。 60 (三) 子宫积脓 宫腔镜手术后宫腔积脓少见，Amin-Hanjani等(1995)报道1例内膜去除术后发生的宫腔积脓及细菌性血症，经放置宫腔内引流利静脉应用抗生素后治愈，推测本症的发生与术前存在的宫腔感染有关，同时加强术中的无菌操作和手术器械的消毒，对减少本症的发生有重要意义。 参 考 文 献 1 夏恩兰、段华、张军等.宫腔镜电切术子宫穿孔16例分析.中华妇产科杂志.2003.38(5):280~283 2 夏恩兰、夏恩菊、陈芳等.行宫腔镜手术发生严重并发症35例临床分析.中华妇产科杂志.2001.36(10):596~599 3 宫腔镜手术中安全性的监护方法.实用妇产科杂志.2001.12.(3)144 4 段华、夏恩兰、李兰芬. 宫腔镜电切术中并发症的临床分析.中华妇产科杂志.2002.37. (11).650~6522 5 张丹、刘剑飞、孟炎.超声监导宫腔镜下切除宫内异物.中国医学影像学杂志.2000.8(6)438~439 第十五节 宫腔镜、腹腔镜联合手术 随着宫腔镜、腹腔镜技术的广泛使用，在多种妇科疾病的诊治中，单独应用宫腔镜、腹腔镜可以诊断、治疗多种妇科疾病。宫腔镜能够诊断、治疗宫腔内的多种良性病变，如子宫黏膜下肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜息肉，子宫纵隔、宫腔异物等。而腹腔镜能诊治盆腹腔内的许多疾病，如盆腔子宫内膜异位症、子宫浆膜下肌瘤、输卵管积水、盆腔粘连、卵巢巧克力囊肿等。宫腔镜、腹腔镜联合探查，一方面可判断子宫、附件是否正常，了解输卵管的通畅情况，另一方面亦能提高宫腔镜手术的安全性。 一、腹腔镜诊治盆腔子宫内膜异位症 盆腔子宫内膜异位症是引起不孕症的重要原因之一，在继发性不孕症患者中 61 所占比例更高。在大量输卵管性不孕的患者中，盆腔子宫内膜异位症为其主要病因。实施腹腔镜探查时可见子宫直肠陷凹有血性积液，盆底腹膜、子宫浆膜面、子宫骶韧带处可见暗红色或紫蓝色小结节或小点。病变严重者可见输卵管卵巢粘连僵硬、伞端闭锁、卵巢巧克力囊肿、子宫盲肠陷凹封闭等。按不同的病变进行不同的手术。 二、宫腔镜、腹腔镜联合诊治输卵管梗阻 据估计在不孕症病人中， 子宫输卵管因素引起的不孕症达30,以上，引起输卵管梗阻的原因有急性或慢性盆腔炎症、子宫内膜异位症、输卵管积水及伞端粘连、狭窄或盆腹腔手术后粘连等。输卵管通液或子宫输卵管碘油造影检查是判断输卵管通畅情况的最常用的方法，但由于陔方法本身的缺陷、操作者的经验以及造影阅片等众多因素的于扰，其检查结果往往不可靠。由于此类检查操作简便，仍可作为输卵管病变及其通畅度的初筛检查。对于筛选检查有可疑者，可采用宫腔镜、腹腔镜联合探查术，以明确是否存在输卵管病变及其严重程度，同时对适合镜下治疗者，可以实施病变输卵管的手术治疗。宫腔镜、腹腔镜联合探查手术时，可根据病情需要，选择全身麻醉或连续硬膜外麻醉，但以全身麻醉镇痛、肌松效果最好。术时首先进行腹腔镜探查，以C02形成气腹，取脐孔下缘作lcm弧形切口，置入Trocar，插入腹腔镜。仔细观察盆腔及腹腔病变情况，尤其注意—子宫、输卵管和卵巢外表是否正常，周围有无粘连，输卵管伞端是否游离，子宫直肠陷凹及盆底腹膜行无子宫内膜异位症病灶及粘连等。对于有子宫周围粘连者，可以首先在腹腔镜下分离盆腔粘连，游离输卵管伞端，电凝处理子宫内膜异位症病灶。随后扩张宫颈，经宫颈插入宫腔镜，用5,葡萄糖液作为膨宫液，观察宫腔是否同时存在病变，找到输卵管开口后，经宫腔镜进行输卵管插管，注入含亚甲蓝的生理盐水，同时在腹腔镜下提起同侧输卵管，暴露伞端，观察亚甲蓝液流经输卵管的情况。 (一)联合探查时常见的输卵管情况 1(输卵管通畅 向输卵管内推注液体时无阻力，亚甲蓝液流经输卵管时末见局部膨胀，很快见到输卵管伞端有大量亚甲蓝液流出。 2(输卵管伞端缩窄 推注时有阻力，腹腔镜下见输卵管壶腹部被充盈膨胀，伞端开口处可见少量业甲蓝液从伞端渗出，宫腔镜下见亚甲蓝液回流。 62 3(输卵管壶腹部积水推注亚甲蓝液后，可见输卵管壶腹部充盈，输卵管伞端无亚甲蓝液流出。 4(输卵管间质部阻塞推注亚甲蓝液时感阻力大，但在腹腔镜下未见亚甲蓝液流入输卵管，亦无液体自伞端流出，有时子宫角部可见蓝染。 (二)输卵管病变的处理 根据不同的病变情况，可在宫腔镜、腹腔镜下进行不同的手术治疗。 1(腹腔镜下输卵管造口 2(腹腔镜下输卵管伞端成形 3(腹腔镜下粘连松解 4(宫腔镜下输卵管间质部插管 参 考 文 献 1 段华、夏恩兰、王岚.宫腔镜与腹腔镜联合手术235例临床分析.中华妇产科杂志.2002.37(6).342~345 2 成九梅、靳琳。夏恩兰.B超和(或)腹腔镜监护下宫腔镜监护下宫腔镜诊治宫腔粘连108例分析.中华妇产科杂志 63