急性肠系膜上动脉栓塞的诊断与治疗

文章编号! !""#$ %&%’" ’""(# !)$ ""%)$ "*+ + 急性肠系膜上动脉栓塞的诊断与治疗 张 宏$陈春生$丛进春$乔 雷 %中国医科大学附属第二医院 普外科$辽宁 沈阳 !!"""#& 摘要! 目的 肠系膜上动脉% ,-.& 栓塞发病率低$但是起病急剧$进展迅速$病情险恶$误诊率及死亡率 较高’ 通过对其病因和临床特点进行初步分析$探讨该病诊断方法及治疗原则’ 方法 回顾性 !&&"年 !" 月 /’""!年 !"月间 !#例急性肠系膜上动脉栓塞病人的临床资料$ 并结合文献中关于该病的报道进行综合讨 论分析’ 结果 该组病人发病前 &例合并风湿性心脏病$(例合并冠心病$*例既往有肢体动脉栓塞史’ 均以突 发急剧腹痛为最初现’术前确诊 )例" ("0& $&例分别误诊为出血坏死性肠炎$重症胰腺炎$机械性肠梗阻’’ 例在发病 1/&2内急诊行肠系膜上动脉取栓术$术中肠管血运恢复$避免了肠切除’ 其余 !*例分别行小肠部分 切除术 ’例$小肠大部切除术 1例$小肠广泛切除及右半结肠切除术 (例’ !"例死于术后 !个月内$死亡原因 主要为感染性休克和多脏器功能衰竭’ 结论 对于既往有器质性心脏病或肢体动脉栓塞病史的患者突发急剧 腹痛$应该警惕肠系膜上动脉栓塞的可能’ 肠系膜上动脉造影有助于早期诊断’ 及时行肠系膜上动脉取栓术可 避免肠坏死或缩小肠管切除的范围’ 在严格掌握适应证的前提下可以对部分病例进行动脉内溶栓治疗’ 关键词! 肠系膜上动脉(栓塞(取栓术(溶栓 中图分类号! 3#1( 文献标识码! 4 !"#$%&’"’ (%) *(%($+*+%, &- (./,+ ’/0+1"&1 *+’+%,+1". (1,+12 +*3&4"’* $%&’( %)*+, -%.’ -/0*12/3*+, -4’( 56*17/0*8 9:&4 ;36 .3"(1,(0> ?7,)(7(0 !!"""#> @ABC:37(,= 53’,1#.,6 738+.,"9+6 >0?3@6)@ A323*B3@67 C@B3@D <>E&= 3AF)G62A HC2 C* 6*I@3J03*B CFK)A6*CG 3A3@+3*! 7D H6B/ 0*2?376I67 7G6*67CG ?@323*BCB6)*2L M/3 A)@F6K6BD C*K A)@BCG6BD H3@3 26+*6I67C*BL M/3 C6A )I B/62 @3B@)! 2?37B6N3 2B0KD HC2 B) K627022 B/3 AC*6I32BCB6)*28 K6C+*)262 C*K AC*C+3A3*B )I C70B3 >E& 3AF)G62AL :+,;! &)’6 O@)A 47B8 !PP" B) 47B8 Q""!8 !R ?CB63*B2 H3@3 )?3@CB3K )* I)@ C70B3 >E& 3AF)G62AL M/3D H3@3 C*CG! 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C+*)262L M/3 2BC*KC@K B@3CBA3*B 62 GC?C@)B)AD H6B/ 3AF)G37B)AD )@ @3237B6)* )I B/3 +C*+@3*)02 23+A3*B )I B/3 收稿日期!’""($ "’$ "! 第 !(卷第 !)期 + ++ 中国现代医学杂志 + +++ \)GL !# ’)L !U ’""(年 %月 !!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!-/6*C 5)0@*CG )I E)K3@* E3K676*3 !! !!&0+L Q""# !") * !"#$%& "’ (")*+ ,%)$’-.)/0$ )’$.)1$-) 234* .2 /-)’.5.’)6’/.% )*’"17"%82/2 1.8 !6 4"-2/96’69 /- 26%64)69 :;! )/6-)2+ !"# $%&’() 23:6’/"’ 1626-)6’/4 .’)6’8< 61!"%/21< 61!"%64)"18< )*’"1!"%82/2 *+* ,-./"&) !"#$ 0%1-.",2 1%’") = 急性肠系膜上动脉栓塞具有发病急剧! 进展迅 速!病情险恶!误诊率及死亡率较高的临床特点" 现 就我院自 %&&’年 %’月 ()’’%年 %’月间收治的 %* 例病人分析如下! 并结合文献对急性肠系膜上动脉 栓塞的诊治做初步探讨" %+ +一般资料 本组 %*例患者!占同期急腹症的 %,%-"其中男 性 &例!女性 .例#年龄 $#(#/岁!平均 .),)岁" 合 并风湿性心脏病 &例!冠心病 $例!其中 %)例伴有 房颤" 0例既往有肢体动脉栓塞史" )+ +临床表现 %*例病人以突发急剧腹痛为最初表现!有 *例 病人伴有腰背部放散痛" 频繁呕吐 %%例!其中 $例 呕吐物为暗红色血性液!排陈旧血性便 0例!明显腹 胀 %’例" 腹膜刺激征 %)例!肠鸣音减弱或消失 %% 例" .例病人行诊断性腹腔穿刺抽出腹水!有 $例为 恶臭味血性液!)例为黄色混浊液" 0+ +辅助检查 外周血白细胞记数 %’,)1%’&23().,)4%’&23!其 中 /例超过 )’,’5%’&23" 有 %0例患者做了血$尿淀 粉酶测定!升高者 &例" %)例立位腹平片显示有肠 管扩张及气液平面!)例仅有肠管积气" 全部病例均 行腹部彩色超声多普勒检查!0例发现 678 内栓子 影像及血流中断" $+ +诊断 本组 9例% $’-&术前确诊" &例分别误诊为出 血坏死性肠炎% 0例& !重症胰腺炎% )例& !机械性 肠梗阻% $例& " "+ +治疗 发病至手术开始平均时间为 %"+:% *()9+:& " %* 例病人均经手术及病理证实为肠系膜动脉栓塞" 手 术探查见 %0例病人有不同程度的肠管坏死!)例分 别于发病后 ;+:和 &+:行肠系膜上动脉切开取栓术! 术中肠管血运恢复! 避免了肠切除术" 其余病人在 678 切开取栓术后!根据肠管坏死范围分别行小肠 部分切除术 )例% 切除肠管少于 %+<& !行小肠大部 切除术 ;例% 切除肠管 %!)+<& !行小肠广泛切除及 右半结肠切除 $例% 切除肠管 )+<以上& " 本组 %’ 例死于术后 %个月内!死亡率 ..,;-"死亡原因为感 染性休克及多脏器功能衰竭" %例在术后 $个月死 于大面积心肌梗死" 其余 $例分别随访 %%(0;个月 仍健在!没有再发 678栓塞或出现其他脏器动脉栓 塞" .+ +讨论 急性肠系膜上动脉栓塞的栓子来源主要是心 脏!常见于风湿性心脏病!细菌性心内膜炎或房颤病 人" 大多数是左心瓣膜上的赘生物或左心房内的凝 血块进入循环系统而发生栓塞" 其次是动脉粥样硬 化斑块脱落!也可以成为栓子阻塞于肠系膜上动脉" 其它少见的栓子来源还有’ 手术所造成的来自腹内 其它脏器或腹壁血管内的栓子! 肺脓肿或脓毒血症 病人之带菌栓子可以通过肺进入体循环 =%>等" 由于 肠系膜上动脉自腹主动脉分出较早!且缺少侧枝循 环! 发生栓塞及肠坏死的机会明显高于肠系膜下动 脉" 本组 %0例在器质性心脏病% 其中 %)例合并房 颤& 的基础上突发肠系膜上动脉栓塞致不同程度肠 管缺血$坏死" 另 )例病人的栓子来源不清!考虑可 能是动脉粥样硬化斑块脱落! 随血液循环流至肠系 膜上动脉处发生栓塞" 突发上腹或脐周持续性剧烈绞痛是肠系膜上动 脉栓塞的最突出表现" 腹痛常呈阵发性加剧且不为 一般止痛剂缓解! 部分病人可向背部放射" 初期常 有频繁恶心呕吐! 腹泻等胃肠排空表现" 此时腹部 多无固定压痛!肠鸣音正常或稍亢进!呈所谓症状体 征不符!易误诊为其它疾病" 病变进一步发展!可出 现呕吐暗红色血性液或排血便!同时常伴有发热$脉 膊细弱等全身感染中毒症状" 当肠管坏死后! 临床 上可表现为明显的腹胀及典型的腹膜刺激征! 重者 可迅速发展为休克" 实验室检查表现为外周血白细 胞在病程早期便可明显升高" 常达 )’,’?%’&23 以 上"本组 /例@ABC)’,’D%’&23者!其中 ;例术中发 现肠管广泛坏死" 因此! 外周血白细胞记数在一定 第 %9期 +++++ ++++++ ++++++张 宏!等’急性肠系膜上动脉栓塞的诊断与治疗 !"( ( 程度上可能会反映病情的严重程度! 部分病人还可 能出现血"尿淀粉酶升高#甚至可达到诊断急性胰腺 炎的水平 !"#$%! 腹部透视或 & 线平片可见到气液平 面"肠腔积气"肠管扩张等肠梗阻征象! 急性肠系膜上动脉栓塞很难作出早期诊断#文 献报道其误诊率高达 ’()*+,)! --. /01234!5%在 "678 年提出的剧烈而没有相应体征的上腹或脐周疼痛# 器质性和并发房颤的心脏病#胃肠排空表现$ 恶心 呕吐#腹泻和肠鸣音亢进% 的急性肠系膜上动脉栓 塞三联症仍是临床早期诊断的主要依据! 尤其是对 于有器质性性心脏病或既往有肢体动脉栓塞病史的 患者# 应该高度怀疑本病! 彩色超声多普勒检查具 有简便无损伤的优点# 若发现肠系膜上动脉内栓子 图像及血流中断 # 即可明确诊断 ! 近几年 9:. :;<=>34!?%等的研究显示对比增强螺旋 @9 对于诊 断急性肠系膜上动脉栓塞具有很高的敏感性和特 异性!血管造影响是诊断肠系膜上动脉栓塞的最可 靠方法! A. @B3C01D!8%等认为肠系膜上动脉栓塞死亡 病人中 6,)是由于延误诊断造成的! 因此#为了能 对临床怀疑 AEF栓塞的病人做到早期诊断#尽管血 管造影是一种侵袭性检查# 也是十分有必要做的! 一般先做腹主动脉造影# 以了解肠系膜动脉开口部 有无堵塞#并除外夹层动脉瘤! 当近端通畅时#则做 选择性系膜上下动脉造影# 以确定栓子部位! 近期 A. FGH=D3!’%等的研究显示在急性肠管缺血的情况下 血浆纤维蛋白原降解产物 IJ 二聚体水平升高#这 对于 AEF 栓塞的诊断也有一定的辅助意义!由于临 床上对肠系膜动脉栓塞的认识不足# 早期常误诊为 急性胃肠炎"肠痉挛"肠梗阻! 晚期病人出现休克及 呕血便血#又常误诊为急性出血坏死性肠炎#急性重 症胰腺炎" 消化道出血! 本组有 6例入院前均在多 家医院诊为胃肠炎或胰腺炎行保守治疗#入院后已 出现小肠广泛坏死#失去挽救肠管生机的时机! 急性肠系膜动脉栓塞一经确诊应紧急手术治 疗! 在早期诊断时$ "$*"’.B% 应积极开展肠系膜上 动脉取栓术#可避免肠坏死或缩小切除范围!7%! 已发 生部分肠坏死#也应先取栓#使部分可逆的肠管恢复 血运# 然后再切除坏死肠袢! 本组 $ 例在发病后 7*6.B内手术#术中用 KH231DL导管取出栓子后#肠管 血运恢复而避免了肠切除! 8例取栓后部分肠管血 运改善! 人们曾经认为肠系膜上动脉栓塞时保守治 疗死亡率几乎达 ",,)! 然而近几年陆续有关于介 入溶栓治疗成功的报道 !+*",%! -E. M3NN02H!""%等报道 $ 例肠系膜上动脉栓塞应用尿激酶溶栓治疗成功! 9. O3>32;GB< !"$%等对 + 例临床上无肠坏死"腹膜炎征 象#@9也没有肠管梗塞表现的病人用动脉内溶栓治 疗#8例获得成功!我们认为应严格掌握保守治疗的 指征!只适用于发病 ’*+.B内无肠管坏死者#如果应 用溶栓药物 ?.B未出现动脉再通或发生了腹膜炎的 情况下# 应积极手术治疗! 术后合并症主要是感染 性休克和多脏器功能衰竭! 远期预后取决于是否再 发 AEF栓塞或发生其他脏器动脉栓塞! !"%.王有德P血管疾病所致急腹症的临床表现及其早期诊断!-%Q普外临 床#"6++#5R’ST5’,J 5’5P !$%. /HN0L. A9U. V3N0L3. WXU. /134YD. Z-P. E0=04D01CH=<= !-%P. A;12. @N<4. XH1DB. F>U. "66$U. 7$T. "+5J "+8P !5%. /01234. --P. W0[3=G;N31<\3D04D. H]. >0=04D0134. 9FU. /04H0=04D01<3T. [3N;0. H]. GH>^ ;D01<\0Y. DH>H213^ BL. Y<324H=<=!-%P . AGB_0<\. W;4Y=GB. E0Y. ‘13aU. $(((U. +6R$5ST. "("+J "($"P !8%. @B3C01D. AU. ‘H1GB01H4. -U. /3N04D. H]. 3G;D0. <4J D0=D<43N. 31D01<3N. <=GB0><3!-%P. -. @B<1U. "666U. "5’. R5ST. "5(J "58P !’%. FGH=D3. AU. X<431L. =D;YL. H]. IJ Y<>01. 3=. 3. ^H==31d01. H]. 3G;D0. CH_0N. <=GB30><3 !-%P . /1. -. A;12U. $(("U. ++R5ST. 5+8J 5++P !7%. 罗云峰U杨继震PKH231DL气囊导管取栓治疗埃及栓塞 6例报告!-%P 中国现代医学杂志U"667U7R?ST8(J 8"P !+%. A3[3==04D. H]. =;^010=04D01CHN<=>. _04D. H]. 3G;D0. =;g ^010=04D01CH0>CHN<=>. H]. DB0. =;^010=04D01<10\. ‘#. WHY1<2;0\. -EQ. WHN0. H]. ;1Hd<43=0. <4. DB0. =;^010=04D01CHN<=>!-%Q. A;1201L#. "66’#. "$, R"ST. ""5g ""8Q !"$% . O3>32;GB<. 9# . A30d<. E#. h_3=3d<. O#. 0D. 3NQ . ZHG3N. DB1H>CHNLD0=04D01CHN<=>T . GH>^ N. GN<4