欧洲心脏病学会指南(一) ST段抬高的急性心肌梗死患者处理原则

·标准与指南· 欧洲心脏病学会指南 (一) ST 段抬高的急性心肌梗死患者处理原则 张　维 (译) , 沈　洪 (审校) (解放军总医院急诊科, 北京　100853) 　　作者简介: 张　维 (1971 ) , 男 (汉族) , 黑龙江省人, 硕士研究生, 主治医师。 　　关键词: 欧洲心脏病学会指南; 心肌梗死, 急性 　　中图分类号: R 194; R 542. 22　　文献标识码: B　　文章编号: 1003 0603 (2003) 05 0317 02 1　绪言 有关急性心肌梗死 (急性心梗) 的治 疗目前还处于需要进行较大调整的 阶段, 好的治疗方案须依赖于严格的临 床试验结果。鉴于近年来在新疗法方面 开展的大量临床试验及有关诊断方面的 研究, 欧洲心脏病学会 (ESC) 提出, 目前 应是对 1996 年指南进行改进的时机。因 新的治疗方法会受到资源不足的限制, 在制定治疗策略的时候, 价格ö效益比越 来越成为一个重要的问。 推出新指南前, 工作小组试图将目 前推荐使用的常规治疗方法的有效性 (或疗效)以及这些方法制定依据的可信 度进行如下分级: É 级: 有明确的证据证 明有效并得到大多数人的认可; Ê 级: 疗 效的证据不明确, 且人们对此尚无统一 认识; Ê a: 疗效有一定的证据或观点支 持; Ê b: 疗效缺乏足够的证据或观点支 持; Ë 级: 有证据表明 (或观点认为) , 此 类方法没有疗效, 并在某些病例中会起 到有害作用。依不同证据, 其强度可分为 3 个水平: ①水平A , 其证据来自于至少 2 项临床随机试验; ②水平B , 其证据来 自于 1 项临床随机试验并 (或) 进行荟萃 , 或来自于非随机试验; ③水平 C, 专家们根据临床经验达成的共识意见。 这一点在以往的指南中未予规定。由于 患者表现千差万别, 因此, 治疗方案的个 体化尤为重要, 此时临床判断、经验以及 常识往往会发挥极大作用。 1. 1　急性心梗的定义: 急性心梗的定义 可归结为长期缺血所致心肌细胞死亡。 心电图 ST T 变化可反映出心肌 缺血的特征, 特征性Q R S 波形态的变化 可反映出心肌坏死。对急性进展的心肌 梗死定义可依据: ①有 ST 段抬高, 即在 V 1～V 3 导联 ST 段在 J 点位置上新近抬 高≥012 mV , 且其他导联≥011 mV ; ②或无 ST 段抬高, 即 ST 段压低或 T 波异常。临床上对心梗的确诊定义可依 据: 在V 1～V 3 导联出现的任何Q 波, 或É、Ê、aVL、aV F、V 4、V 5 或 V 6 等导联 出现Q 波≥0103 s。 心肌缺血时, 如果血液中的某些生 化标记物增加, 则可诊断心梗。反映心肌 坏死的首要标记物是肌钙蛋白 ( I或 T ) , 这一指标对心肌组织有着近乎绝对的特 异性和灵敏性。另外, 肌酸激酶同工酶 (CK M B ) 也是较好的标记物, 但是与 肌钙蛋白相比较, 其特异性稍差, 而在反 映不可逆性损伤方面则具有较高的特异 性。如果血液中肌钙蛋白或CK M B 值 升高, 在相关人群中其心梗的可能性超 过 99%。 此指南适用于具有缺血症状且心电 图 ST 段持续抬高的患者, 这些患者绝 大多数会出现反映心肌坏死的生化标记 物升高, 进而发展为Q 波性心梗。 1. 2　急性心梗的发病机制: 急性冠状动 脉 (冠脉)综合征几乎都是在动脉粥样硬 化基础上有血栓形成 (伴或不伴血管收 缩)造成冠脉血流突然减少所致。其临床 表现及结果取决于冠脉阻塞的位置及心 肌缺血程度与持续时间。在 ST 段抬高 的心梗中, 血管阻塞及持续性血栓性闭 塞较重。约 2ö3～ 3ö4 致死性冠脉血栓是 由粥样斑块不稳定、破裂、脱落所导致; 其他是由一些不明机制所形成的, 如斑 块糜烂。在梗死前及溶栓后, 由粥样斑块 演变来的占梗死相关血栓总数 3ö4 的栓 子仅会造成轻 中度坏死。然而, 严重血 管狭窄则更易受斑块阻塞变化的影响而 造成梗死。在严重缺血 (无主流及侧支供 血) 达 15～ 30 m in 后, 便会形成冠脉完 全阻塞而发生心梗, 并由心内膜下扩展 至心包下, 具有明显的时间相关性。再灌 注 (包括侧支循环的恢复)可以挽救那些 处于坏死灶边缘的心肌, 而亚临界持续 血流则可以延长完全再灌注后心肌获救 的时间窗。 粥样斑块破裂后血栓形成是一个动 态的过程: 即血栓形成与溶解并存, 经常 还可伴有血管痉挛, 从而导致间断性血 流阻断及形成末稍血栓。后者可导致微 血管的阻塞, 从而影响了心肌成功的再 灌注 (尽管此时心外膜下导致心肌梗死 的动脉已经开放)。在冠脉血栓形成过程 中, 开始通常是血小板聚集, 随后纤维蛋 白发挥了重要作用, 可使早期形成的易 碎血小板血栓变得坚固。因此, 血小板与 纤维蛋白在形成持久而稳固冠脉血栓中 都发挥了作用。 1. 3　急性心梗的自然史: 真正了解心梗 的自然史很困难, 这是因为: ①梗死经常 隐袭发作; ②很多急性心梗者在院外死 亡; ③对于心梗的诊断方法也不尽相同。 一系列社区调查均显示, 在发病后第一 个月内的总病死率为 30%～ 50% , 其中 有一半是在发病的前 2 h 内死亡。这种 较高的早期病死率与近 30 年所得结果 无大的差别。与社区病死率比较, 在医院 就诊患者的病死率则明显下降。在 19 世 纪 60 年代提出冠心病监护病房 (CCU ) 的概念以前, 住院患者的平均病死率为 25%～ 30%。一项系统回顾性调查研究 显示, 20 世纪 80 年代中期溶栓疗法应 用前的病死率平均为 18%。随着溶栓药 物、阿斯匹林及冠脉介入治疗的广泛应 用, 1 个月内总病死率已降至 6%～ 7%。 至少那些参加了大型临床调查并获得了 溶栓药物、阿斯匹林及介入治疗患者的 病死率不会高出这个范围。 很多年前, 人们就已发现, 通过某些 因素可以预知心梗的入院患者是否死 ·713·中国危重病急救医学 2003 年 5 月第 15 卷第 5 期 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 亡。其中重要的因素包括: 年龄、既往病 史 (如糖尿病、心梗史)、是否有大面积梗 死 (包括梗死部位)、初始血压是否较低、 入院时心功能 (K illip 分级) , 以及心肌 缺血的范围, 即 ST 段升高和 (或)下降。 1. 4　治疗的目的: 针对心肌梗死的治疗 目的应最大限度地减少患者的不适与痛 苦, 尽量缩小坏死心肌范围。治疗分为 4 个阶段。 11411　急诊救治: 迅速诊断并且进行早 期的风险分级, 缓解疼痛, 预防和处理心 脏停搏。 11412　早期院内治疗: 尽快实施再灌注 治疗以控制心梗的范围, 防止心梗的扩 展; 同时要紧急处理各种并发症, 如泵衰 竭、休克及威胁生命的心律失常。 11413　院内的进一步治疗: 此阶段主要 是控制可能出现的并发症。 11414　进行风险评价: 采取防止冠 脉疾病的进展、心肌再梗死、心力衰竭 (心衰)及死亡。 上述 4 个过程大致上分别与院前救 治、急诊 (或 CCU )、冠心病监护后病室 及普通病房相对应, 但也有重叠, 因为所 有的分类都只是人为制订的。 2　急诊救治 2. 1　初步诊断及早期风险分级: 对急性 胸痛患者来说, 给予快速诊断及早期风 险分级, 有助于早期干预的实施及改善 治疗结果; 另一方面讲, 当排除了急性心 梗后, 有助于下一步寻找引起目前症状 的其他心源性或非心源性因素。 首先, 必须明确心梗的诊断。通常主 要依据其有严重胸痛, 持续 20 m in 或以 上, 对硝酸甘油制剂治疗无效。其他重要 线索包括: 近期有冠心病史, 疼痛向颈 部、下颌或左臂放散等。有时疼痛可能不 严重, 特别是老年患者, 仅出现疲乏无 力、呼吸困难及头昏、晕厥等症, 但须引 起注意。心梗无特异性体征, 多数患者会 出现植物神经兴奋的表现 (如面色苍白、 出汗)及低血压或脉压差减少, 还会表现 为脉搏不、心动过速或心动过缓、出 现第三心音以及肺底部闻及口罗音。 应尽早做心电图, 因为即使在发病 早期, 心电图也常会表现出异常。对于 ST 段抬高或新近出现 (或推测为新近出 现)左束支阻滞的病例, 需进行再灌注治 疗, 而开始这些治疗前所需的各项检查 应尽早进行。然而, 在心梗最初的几个小 时内, 心电图表现常不明确, 甚至在一些 已经确诊为心梗的病例中, 心电图可能 从未出现过典型的 ST 段抬高及新的Q 波。因此需要反复检查心电图, 必要时还 可与既往的心电图作对比。加做V 7、V 8 导联心电图有时会对诊断有帮助, 如诊 断真后壁心梗。对所有怀疑心梗的患者 来说, 都应尽可能给予心电监护, 以能及 时发现可危及生命的心律失常。 在急性发病时须常规抽血查酶学标 记物, 但不能因等待其结果而耽搁再灌 注治疗的实施。在某些情况下 (如伴有左 束支阻滞的患者) , 反映心肌坏死的酶学 标记物的升高对于是否实施再灌注治疗 具有很大的指导意义。 二维超声心动图现已成为鉴别急性 胸痛的十分有用的床旁检查技术。在冠 脉阻塞后数秒 (还尚未出现坏死时) 即会 出现局部室壁活动异常。然而, 室壁活动 异常并非急性心梗的特异性表现, 它也 可由心肌缺血或陈旧性心梗所致。二维 超声心动图对于诊断其他原因所致的胸 痛 (如急性主动脉夹层、心包积液及大块 肺栓塞)十分有意义。如果未发现室壁异 常活动, 则可排除大范围的心梗。对于诊 断困难的病例, 冠脉造影会有意义。 心肌核素扫描也被成功地用来鉴别 急性胸痛患者, 尽管此法目前用得还不 多。正常的静息99m锝心肌灌注扫描可有 效排除大范围的心梗的可能。而异常的 急性期显像图还不能确定心梗的诊断, 除非确切知道其近期的结果曾正常; 但 它可说明患者有冠脉疾病, 并需进一步 的检查。 当病史、心电图及酶学标记物还不 能明确急性心梗的诊断时, 则在安全的 情况下患者可以去做负荷试验以明确冠 脉的基础病变。 小结: 急性心梗的初步诊断: ●胸痛或胸部不适的病史; ●入院时心电图示 ST 段抬高或新近 出现 (或推测新近出现) 左束支阻滞, 需 反复检查心电图; ●不能因等待反映心肌坏死的酶学 标记物 (CK M B、肌钙蛋白) 的结果而 耽搁再灌注治疗的实施; ●二维超声心动图及灌注显影术对 排除心梗有意义。 2. 2　缓解疼痛、呼吸困难及焦虑: 缓解 疼痛是至关重要的, 这不仅是出于人道 考虑, 而且还因为疼痛与植物神经的运 动有关, 植物神经兴奋可引起血管收缩 并增加了心脏的负荷。静脉用阿片类药 物——吗啡是最常用的镇痛剂 (例如, 给 予 4～ 8 m g 吗啡, 必要时间隔 5 m in 再 给2 m g, 直到疼痛缓解) , 应避免肌肉注 射给药, 重复给药是必要的。不良反应有 恶心、呕吐、低血压伴心动过缓以及呼吸 抑制。在应用阿片类药物的同时可以给 予止吐剂, 低血压及心动过缓通常对阿 托品敏感, 而呼吸抑制对纳洛酮敏感, 这 类药须备用。如果阿片类药物反复应用 后无法缓解疼痛, 可静脉给予 Β 受体阻 滞剂或硝酸盐类, 它们有时会起作用。当 患者呼吸停止或有心衰及休克迹象时, 应给予吸氧 (2～ 4 L öm in, 鼻罩或吸氧 管)。无创性血氧饱和度 (SO 2)监测仪十 分必要, 它可提示是否需要氧疗, 对于严 重病例, 可提示是否需要通气支持。 焦虑是患者对疼痛及心梗发作的一 种自然反应。因此使患者及其亲属保持 镇静是十分必要的。如果患者过分不安, 可适当给予镇静剂, 但如果已使用了阿 片类药物, 它也会起到这个作用。 小结: 缓解疼痛、呼吸困难及焦虑: ●静脉给予阿片类药物 (吗啡 4～ 8 m g) , 必要时间隔 5 m in 再给 2 m g; ●如果出现呼吸停止或心衰, 应吸氧 (2～ 4 L öm in) ; ●如果阿片类药物无法缓解疼痛, 可 静脉给予 Β 受体阻滞剂或硝酸盐类; ●镇静剂可能会有效。 2. 3　心脏停搏: 2. 3. 1　基本生命支持: 在无法提供高级 生命支持技术及设备的情况下, 须按《国 际心肺复苏指南 2000》的建议进行基本 生命支持, 以实施复苏及心血管急救。 2. 3. 2　高级生命支持: 经过训练的医士 或其他专业健康人员, 需按照《国际心肺 复苏指南 2000》实施高级生命支持, 以 实施心肺复苏及心血管急救。 (未完待续) (收稿日期: 2003 03 26 修回日期: 2003 04 04) (本文编辑: 李银平) ·813· Ch inese C rit ical Care M edicine,M ay 2003, V o l. 15, N o15 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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