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射频导管消融治疗快速心律失常指南

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射频导管消融治疗快速心律失常指南 õ指南õ 射频导管消融治疗快速心律失常指南 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组3 《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部   射频导管消融 (RFCA) 自1987年应用于临床以来, 已使 快速心律失常病人的治疗发生了划时代的变化。1991年至今 我国有24个省、自治区、直辖市的100多家医院开展了这项技 术, 治疗病人逾万例, 成功率为9516%、复发率217%、并发症 发生率118%、死亡率0106% (与操作有关的)。 我国 RFCA 技术的发展与普及、推广较快, 但不平衡。根 据注册登记的93家...
射频导管消融治疗快速心律失常指南
õ指南õ 射频导管消融治疗快速心律失常指南 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组3 《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部   射频导管消融 (RFCA) 自1987年应用于临床以来, 已使 快速心律失常病人的治疗发生了划时代的变化。1991年至今 我国有24个省、自治区、直辖市的100多家医院开展了这项技 术, 治疗病人逾万例, 成功率为9516%、复发率217%、并发症 发生率118%、死亡率0106% (与操作有关的)。 我国 RFCA 技术的发展与普及、推广较快, 但不平衡。根 据注册登记的93家医院的资料, 半数以上的医院治疗病例数 不足50, 其中有相当一部分是在有经验的单位帮助下完成 的。治疗病例数≥100的医院26家, 完成的 RFCA 例数占总例 数的7718% , 与治疗病例不足100例的医院相比, 成功率高 (9611% vs 9319% , P < 0. 025)、复发率低 (213% vs 317% , P < 01005)、并发症发生率低 (115% vs 219% , P < 0. 001)。死 亡的6例中5例发生在经验不足100例的医院。 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消 融学组和《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部组织全国 有关专家、导管消融学组成员对近5年来我国开展这一工作 的经验加以总结, 并参考文献[ 1~ 6 ]编写了“射频导管消融 治疗快速心律失常指南”(简称指南, 指南顾问组及写作组名 单附后——笔者注) , 旨在指导我国 RFCA 的健康发展。 对不同类型的快速心律失常的 RFCA, 指南主要包括三 方面内容: ①安全性与有效性 (成功率、并发症、复发率 和与操作有关的死亡)。②病人选择 (明确适应证、相对适应 证和非适应证)。③方法 (标测消融靶点、消融和成功消融终 点的判定)。 指南对开展 RFCA 所必不可少的仪器设备和专业人员 的配备与培训作了明确具体的规定。这对于安全有效地开展 这一技术具有重要意义。 专业人员的严格培训和良好的导管室装备以及认真掌 握适应证是控制 RFCA 质量的保证。 并发症分为与消融直接有关的 (如房室交界区改良导致 的完全性房室阻滞等)和与导管操作有关的 (如血管并发症、 瓣膜损伤、心脏穿孔等)两类。值得强调的是国内外注册登记 资料都表明与操作有关的少数死亡病例最常见于左侧房室 旁道 (简称旁道)的消融。因此熟练掌握左心导管技术对于减 少并发症和死亡有重要意义。RFCA 时应认真进行心脏电生 理检查和准确标测靶点并尽量减少无效放电。一次操作 X 线照射时间应控制在60 m in 以内。 RFCA 前作好充分准备。术者应了解患者的病情并对其3 联系人胡大一 (北京红十字朝阳医院心脏中心 100020) 进行体检, 复习心电图 (窦性心律与快速心律失常)、超声心 动图和 X 线胸片等资料; 停用所有抗心律失常药物至少5个 半衰期; 对有器质性心脏病的患者, 应认真作好心脏病性质 和心功能的评价。了解心脏、主动脉和周围动脉病变的情况, 并控制心绞痛和心力衰竭; 向患者及家属说明手术过程, 指 导患者进行配合, 并获签字同意; 需全身麻醉者应通知麻醉 科。RFCA 后无并发症的病人可在一般心内科病房观察, 穿 刺动脉的病人应卧床12~ 24 h, 沙袋压迫穿刺部位6~ 12 h。 仅穿刺静脉的病人应卧床6~ 12 h。注意监测血压、心率和心 电图的变化以及心包填塞、气胸、血管并发症的发生。有并发 症的病人经及时处理后, 在CCU 内监护。 出院前常规复查超声心动图和 X 线胸片, 术后建立随 访制度, 尤其应注意消融后3~ 6个月内的复发。术后口服阿 司匹林 (50~ 150 m göd) 1~ 3个月。 1 旁道的 RFCA 111 评价 R FCA 旁道是治疗房室折返性心动过速 (AV R T )、心房颤动 (简称房颤) 或其他快速房性心律失常伴 旁道前传的安全有效方法。我国10 035例消融病例中, 7 010 例 (70% ) 为旁道消融。国内外大系列临床研究证实左、右侧 旁道的 R FCA 成功率分别达91%~ 97% 和82%~ 92% , 总 并发症发生率和死亡率分别为211% 和012%。主要的并发症 有: 心包填塞、房室阻滞、瓣膜损伤和血管并发症等。 112 病人选择 11211 明确适应证 (1) 症状明显的AV R T , 药物治疗无效或不能耐受或不 愿接受长期药物治疗的病人。 (2)房颤或其他快速房性心律失常伴旁道前传所致快速 心室率, 药物治疗无效或不能耐受或不愿接受长期药物治疗 的病人。 11212 相对适应证 ( 1) 因其他心律失常进行电生理检查时证实的AV R T 或房颤伴旁道前传所致快速心室率的病人。 (2)房颤伴旁道前传, 但心室率不快的病人。 (3)无症状的显性预激, 有特殊需要 (如影响生活、职业、 公共安全)或有心源性猝死家族史的病人。 11213 非适应证 (1) 药物治疗有效的旁道参与的心律失常, 能耐受药物 治疗而不愿接受R FCA 治疗的病人。 (2)无症状的显性预激, 并无特殊需要者。 113 方法 11311 解剖定位 ·411· 中国心脏起搏与心电生理杂志1996年第10卷第3期 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. (1)左侧旁道: ①左前壁旁道: 冠状窦导管进入后伸向前 方, 从再次弯曲到顶端。②后间隔左侧旁道: 从冠状窦口向左 2 cm 以内。③左侧壁旁道: 后间隔左侧外界到左前壁起始。 ④中间隔左侧旁道: 希氏束导管与冠状窦导管间三角区。 (2)右侧旁道: ①右前间壁旁道: 右室前顶端到希氏束之 间。②后间隔右侧旁道: 右室后顶端到冠状窦口之间。③右侧 壁旁道: 右前间壁外到右后间隔外侧之间。④中间隔右侧旁 道: 冠状窦口上方到希氏束之间。 11312 常规电生理检查: 明确心动过速的发生机制和分辨 左、右侧旁道。 11313 消融 1131311 左侧旁道的R FCA : 消融方法和途径有经动脉逆 行法和穿间隔法。 经动脉逆行法: (1) 抗凝: 放置动脉鞘管后静脉注射肝素2 000~ 3 000 u, 操作中每小时追加1 000 u。 (2)标测: ①右前斜位30 °, 必要时取左前斜位, 消融电 极沿二尖瓣环细标心室最早激动点 (EVA ) 或心房最早逆传 激动点 (EAA )。②消融靶点: 显性旁道者窦性心律时, 双极 标测法记录到 EVA , 或单极标测法记录到Q S 波形; 心室起 搏或AV R T 时, 记录到 EAA ; 局部电位的振幅稳定, 伴或不 伴有旁道电位, 瓣上时A ÷V ≤1, 瓣下时A ÷V < 1。③多旁道 指相距2 cm 以上的两条或多条旁道, 应逐条标测消融。 (3)消融: ①窦性心律、心室起搏或AV R T 时消融, 输出 功率15~ 30 W 或预定温度70 °C, 试放电5~ 10 s, 有效则继 续放电至30~ 60 s; 如无效应停止消融, 重新标测靶点。②消 融过程中, 若阻抗急剧增高, 导管移位或患者诉不适, 应立即 停止消融。必要时撤出消融导管, 清除消融电极所附炭化焦 痂。③消融成功后30 m in 重复心房、心室刺激, 证实旁道传 导功能被阻断。 1131312 右侧旁道的R FCA (1)一般不需抗凝。 (2) 标测: ①左前斜位45~ 60 °, 消融电极沿三尖瓣环细 标 EVA 或 EAA。②消融靶点: 显性旁道者窦性心律时记录 到的 EVA 绝大多数表现为A、V 波融合, 少数病例A、V 波 间有等电位线, 但只要确定为 EVA 即可作为消融靶点。局 部心室激动比体表心电图D elta 波提早至少20 m s, A ÷V ≤ 1; 隐匿性旁道者心室起搏或AV R T 时记录到的 EAA 绝大 多数表现为V、A 波融合, 少数V、A 波间可有等电位线, 但 只要确定为 EAA 即可作为消融靶点。AV R T 时 EAA 最为 准确,A ÷V ≤1。 邻希氏束旁道系指位于记录到最大希氏束电位位置附 近、能记录到可识别的小H 波部位的旁道, 标测应在诱发出 AV R T 时进行。 (3)消融: ①窦性心律、心室起搏或AV R T 时消融, 输出 功率20~ 40 W 或预定温度70 °C, 试放电10 s, 有效则继续放 电至60 s, 可作1~ 2次60 s 的巩固放电。如无效应停止消融, 重新标测靶点。②消融过程中, 若阻抗急剧增高, 导管移位或 患者诉不适, 应立即停止消融。必要时撤出消融导管, 清除消 融电极所附炭化焦痂。③消融成功后30 m in 重复心房、心室 刺激, 证实旁道传导功能被阻断。 1131313 房2束旁道 (M ahaim 纤维)的R FCA (1) 定义:M ahaim 纤维系指只有前传功能和递减传导 特性的一类旁道, 绝大部分起自右房, 终止于右束支远端及 其周围的心室肌, 可参与形成AV R T ,Q R S 波群为左束支阻 滞图形和电轴左偏。 (2)标测: ①沿三尖瓣环作心房刺激, 产生最大程度预激 或最短刺激信号至D elta 波 (S2D elta 间期) 的部位为M a2 haim 纤维的心房端位置, 可作为消融靶点。②沿三尖瓣环或 右室内标测到M ahaim 纤维 (电位) 的部位可作为消融靶点。 ③消融导管顶端机械加压使D elta 波暂时消失的部位, 可作 为确定消融靶点的参考。 (3)消融: 一般应在心房起搏时进行。其余同右侧旁道的 消融步骤。 1131314 Ebstein 畸形合并旁道的 R FCA : Ebstein 畸形在 先天性心脏病中约占1% , 大约5%~ 20% 的病例合并预激综 合征, 旁道多位于右侧, 常见部位为右后间隔和右后侧壁。病 例选择同旁道的 R FCA , 但对于准备接受 Ebstein 畸形纠正 手术者, 旁道的阻断宜在术中一并进行。 方法与右侧旁道的消融相同, 但应注意以下几点: ( 1) 由于 Ebstein 畸形病例发生AV R T 或房颤时症状 重, 故应尽量简化刺激程序和减少心律失常诱发。 (2) 由于右室房化, 使得靶点图的V 波振幅相对较小, 故成功消融靶点图的A、V 波振幅比值多大于普通旁道靶点 图者。 (3) 瓣膜下移使消融电极的贴靠困难, 使用加硬导管或 长鞘管增加导管的支撑力和稳定性有助于提高成功率和减 少复发。 ( 4) 文献 Ebstein 畸形易合并多条旁道, 消融中应 予注意。 1131315 慢旁道的R FCA : 慢旁道系一类具慢传导特性的 隐匿性旁道。 (1)持续性交界区反复性心动过速 (Perm anen t junct ion2 al recip rocat ing tachycardia, PJR T ) : 系指由位于交界区的慢 旁道作为逆传支所形成的AV R T。其诊断要点有如下几条。 ①临床特点: ○a 多见于年轻人及儿童; ○b 心动过速持续时间 较长且反复发作, 并可因心动过速频发而致心脏扩大及 (或) 心功能不全; ○c 药物治疗效果不好。②心电图特点: ○a P’波在 II、III、aV F、V 2~ V 6 导联呈负向, 在 aV R 导联呈正向; ○b R 2P’≥P’2R。③电生理特点: ○a 心室刺激或心动过速时室房 传导最早激动点位于冠状窦口及其附近; ○b 经旁道的室房传 导呈递减或文氏传导。 (2) 其他部位慢旁道引起的AV R T: ①非位于冠状窦口 及其附近的具有递减传导特性的旁道所致的AV R T。这类 心动过速具有 PJR T 的临床特点, 其诊断类同 PJR T。②慢旁 道参与的AV R T。导致这类心动过速的慢旁道传导速度慢, 但无明显的递减传导, 其心动过速的特点类似AV R T。只是 其消融靶点图V、A 波不融合, 其间有等电位线。由于无V、 ·511·射频导管消融治疗快速心律失常指南 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. A 波融合, 故应寻找 EAA 作为靶点进行消融。 11314 成功消融终点 (1)D elta 波消失, 电生理检查证实旁道的前传功能丧 失。 (2) 旁道的逆传功能丧失, 心室刺激无室房传导或经房 室结逆传。 显性旁道应同时具备以上两项; 隐匿性旁道只须具 备第2项标准。 2 房性快速心律失常的 RFCA 211 评价 房性心动过速 (简称房速)约占阵发性室上性心 动过速 (简称室上速) 的5% 左右, 近年来 R FCA 治疗房速的 病例在逐渐增加, 其成功率为60%~ 90%、并发症< 1%、复 发率为10%~ 30% , 无死亡病例报道。对于心房扑动 (简称房 扑) 主要是 I 型房扑 R FCA 成功率为75%~ 93%、复发率为 7%~ 44% , 无死亡病例报道。对心房频率快 (340~ 430 bpm ) 的 II 型房扑 R FCA 成功率较低。R FCA 治疗房颤尚处于探 索阶段, 方法还有待于完善。 212 病人选择 21211 明确适应证: 症状明显的房速, 药物难以控制或不能 耐受或不愿接受长期药物治疗的病人。 21212 相对适应证 (1) 伴有阵发性房颤的房速或 (和) 房扑, 药物难以控制 或不能耐受或不愿接受长期药物治疗的病人。 (2) 有可确定局部起源点证据的房颤, 药物难以控制或 不能耐受或不愿接受长期药物治疗的病人。 21213 非适应证 (1) 药物治疗有效的房性心律失常, 能够耐受药物而不 愿接受R FCA 治疗的病人。 (2)多源性房速。 213 方法 21311 房速的R FCA (1)常规电生理检查: 确诊房速。 (2)标测: ①激动标测: 根据房速时高位右房、冠状窦、希 氏束等处记录的A 波提前情况初定房速异位灶或折返环的 关键部位, 右房房速用1~ 2根消融导管、左房房速用1根消融 导管通过未闭卵圆孔或穿房间隔区在右、左房内标测, 寻找 最早A 波, 所记录A 波比体表心电图最早 P 波提前25 m s 以上, 即可作为消融靶点。②隐匿性拖带标测: 用比房速稍快 的频率起搏, 起搏时的 P 波形态和心内激动顺序与房速时的 相同, 且心动过速不终止, 此为隐匿性拖带。用消融导管作隐 匿性拖带标测初定房速起源部位, 寻找最短的刺激信号至 P 波 (S2P 间期)的部位作为消融靶点。 临床上以激动标测常用, 隐匿性拖带标测对折返性房速 标测有帮助。 (3) 消融: 在房速时放电10 s, 输出功率15~ 30 W , 如有 效, 继续放电至60 s, 巩固放电60 s。最好采用温控消融。 (4)成功消融终点: 采用各种心房刺激方式 (包括静脉滴 注异丙肾上腺素)均不能诱发房速。 消融成功后观察30 m in 重复上述刺激。 21312 房扑的R FCA (1)常规电生理检查: 确诊房扑。记录房扑时的心房激动 顺序以及窦性心律时冠状窦口起搏的心房激动顺序。 (2)标测: ①解剖定位法: 三尖瓣环隔瓣心房侧至下腔静 脉开口的连线即为连续消融线 (靶点) , 如依此线消融房扑不 能终止, 可重复消融1~ 2次。如房扑仍不能终止, 可将三尖瓣 环心房侧至冠状窦口或从冠状窦口至下腔静脉开口的连线 作为消融线 (靶点)。②局部电位法: 在右房下后部冠状窦口 附近标测较体表心电图 F 波提前40 m s 以上、呈隐匿性拖带 且最短 S2P 间期的部位作为消融靶点。 (3)消融: 消融电极导管可选择顶端电极长度为4 mm 或8 mm 的, 输出功率20~ 40 W 或设定温度70 °C。连续消融 时每一部位放电20~ 30 s, 消融电极紧贴心房壁回撤3~ 5 mm , 依消融线进行消融。如消融过程中房扑终止, 则继续完 成消融线的消融。局部电位标测时, 试放电10~ 20 s, 如有效 继续放电至90 s, 巩固放电60 s。如试放电无效则需要重新标 测。 (4)成功消融终点: ①采用各种心房刺激方式 (包括静脉 滴注异丙肾上腺素) 均不能诱发出房扑。②为减少复发率于 消融后在冠状窦口起搏, 心房激动顺序与消融前相比发生改 变, 即低位右房电位延迟出现。 消融成功后观察30 m in 重复上述刺激。 3 房室结折返性心动过速的 RFCA 311 评价 房室结折返性心动过速 (AVN R T ) 临床常见, 在我国 R FCA 注册登记资料10 035例中占24% , 其中慢2快 型占90% 以上, 快2慢型和慢2慢型少见。目前消融慢径成为 R FCA 治疗AVN R T 的常规方法, 其成功率达95% 以上。并 发症少见, 严重并发症为 III 度房室阻滞 (AVB ) , 其发生率 为0~ 3%。复发率1%~ 10%。消融快径易合并 III 度AVB , 不宜采用。 312 病人选择 31211 明确适应证: 有症状的AVN R T , 药物治疗无效或不 能耐受或不愿长期服药的病人。 31212 相对适应证: 在心内电生理检查或R FCA 治疗其他 类型心律失常过程中, 发现存在或合并AVN R T , 或仅发现 房室结双径路伴心房回波而未诱发出AVN R T , 但病史中疑 有阵发性心动过速发作的病人。 31213 非适应证 (1) 药物治疗有效, 心动过速发作时能耐受或不愿接受 R FCA 治疗的病人。 (2) 心内或经食管电生理检查发现房室结双径路, 但不 能诱发AVN R T , 既往也无AVN R T 发作的病人。 313 方法 31311 常规心内电生理检查: 证实心动过速的机制为房室 结折返。 31312 标测: 有“解剖定位”和“电图定位”两类方法。推荐将 两者结合的“解剖2电图”定位法。 ·611· 中国心脏起搏与心电生理杂志1996年第10卷第3期 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. (1)X 线透视选用右前斜位30 °、后前位或左前斜位40~ 50 °。经股静脉穿刺放入消融导管。 (2) 估计冠状窦口的大小及其与希氏束电极之间的距 离。从后下到前上, 将冠状窦口下缘到希氏束电极之间分为 三个区域, 依次为后区 (P)、中区 (M ) 和前区 (A )。从后向前, 再将每一区域分为两个小区, 即 P1、P 2,M 1、M 2及A 1、A 2区。 (3)在冠状窦口边缘与三尖瓣环之间 (P 区) 以消融导管 远端的第1, 2级电极记录心内电图。如果房波明显小于室波 (A ÷V ≤015)、房波较宽、无H 波且心电波形稳定, 可作为靶 点试消融。 (4) 若无消融可能成功的标志, 可在冠状窦口到希氏束 电极之间的区域, 从后下逐步向前上, 寻找新的靶点。 31313 消融 (1)消融可能成功的标志: 消融时出现交界区搏动。若无 此现象, 一般为无效放电。 (2)应立即停止消融的情况: ①交界区心律的频率过快。 ②交界区心律时, 逆传心房出现阻滞。③P2R 间期延长, 出现 II 度或 III 度AVB。④X 线透视见消融电极位置改变。⑤阻 抗升高。 (3) 消融功率和时间: 10~ 30 W , 试放电10~ 20 s, 若出 现上述消融可能成功的标志, 且没有需要停止消融的情况发 生, 可延长消融时间, 其中至少一次连续放电时间在30 s 以 上。 消融过程中应严密观察消融电极位置有无改变。 31314 成功消融终点 (1)心房程序刺激时A 2H 间期跳跃现象消失, 且不能诱 发AVN R T。 (2)慢径前传功能仍存在, 但不能诱发AVN R T , 静脉滴 注异丙肾上腺素后仍不能诱发。若出现心房回波, 不应超过1 个。 符合以上两条标准之一者可视为消融成功。成功消融后 在导管室观察至少30 m in 再进行程序刺激, 仍不能诱发 AVN R T 时方可结束操作。 4 房室交界区的RFCA 和改良控制快速房性心律失常的心 室率 411 评价 对于药物难以控制心室率的快速房性心律失 常, 通过消融房室交界区形成 III 度AVB , 可有效地控制心 室率。其成功率为70%~ 95% , 一般在90% 以上, 并发症低于 2% , 与消融手术有关的死亡率011%。虽然这种方法能有效 控制心室率, 但不能消除血栓栓塞的危险和恢复心房收缩功 能, 并需要植入永久性起搏器, 还偶有晚期猝死的情况, 所以 适应证应从严掌握。最近应用选择性消融右房后、中间隔区 域或改良房室交界区的方法, 可控制慢性房颤的心室率, 并 可避免安装永久性起搏器。鉴于其成功率不是很高, 加之对 方法学尚有争议, 故宜慎重抉择, 并仍应作好安装永久起搏 器的准备。 412 病人选择 41211 明确适应证 (1)有症状的快速房性心律失常, 药物难以控制心室率, 而又能经R FCA 根治。 (2)有症状的快速房性心律失常, 虽药物能控制心室率, 但病人不能耐受或不愿长期服药治疗。 (3)房扑或房颤伴快速心室率 (无旁道) 存在潜在猝死危 险者。 41212 非适应证: 药物治疗有效的快速房性心律失常, 病人 愿意服药治疗。 413 方法 41311 房室交界区消融 (1)常规电生理检查: 如为持续性房颤, 则免予电生理检 查。 (2) 标测: 自静脉系统在房室交界区标测记录到大H 波 为靶点。 (3) 消融: 输出功率20~ 40 W , 试放电10 s, 出现交界区 心律或 P2R 间期延长或 AVB 时继续放电至出现 III 度 AVB, 巩固放电1~ 2次, 每次30 s。试放电无效可继续放电达 30 s, 仍未出现 III 度AVB 时应重新标测消融。对于反复消 融难以成功者可穿刺动脉在左室主动脉瓣下消融希氏束。 (4)成功消融终点: 出现持续 III 度AVB。成功放电后观 察30 m in。 (5) 术后处理: 植入永久性起搏器后至少48 h 保持起搏 频率≥80 ppm , 以防止与缓慢心率有关的恶性心律失常发 生。此后根据病情需要调整起搏频率。 41312 房室交界区改良 (1)标测与消融: 同房室结慢径的方法。 (2)成功消融终点: 持续性房颤时放电后心室率≤90 bpm , 静脉滴注异丙肾上腺素 (1~ 5 ngöm in) 时心室率≤120 bpm , 成功放电后观察30 m in。 5 室性心动过速的 RFCA 511 评价 室性心动过速 (V T )分为特发性V T ( IV T ) 和器 质性心脏病并发的V T , 前者系指临床上无明显器质性心脏 病证据的V T。IV T 的 R FCA 成功率较高, 起源于右室流出 道和左室间隔的 IV T 成功率90% 左右, 而起源于其他部位 的 IV T 成功率50%~ 70%、复发率3%~ 5%。器质性心脏病 并发的V T 标测较困难, 成功率较低, 复发率较高, 因此选择 病人应十分慎重。心肌梗塞后V T 和扩张性心肌病引起的 V T 消融成功率分别为66% (54%~ 80% ) 和68%。致心律失 常性右室发育不良 (A RVD )V T 的消融不易成功。器质性心 脏病, 尤其是A RVD 的V T 消融成功后可能出现与消融前 的Q R S 波群图形不同的V T。束支折返性V T 的消融成功率 接近100%。 512 病人选择 51211 明确适应证 (1) 有症状的持续性单形性V T , 药物治疗无效或不能 耐受或不愿接受长期药物治疗的病人。 (2)束支折返性V T。 51212 相对适应证 ·711·射频导管消融治疗快速心律失常指南 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. (1) 有症状的非持续性单形性V T , 药物治疗无效或不 能耐受或不愿接受长期药物治疗的病人。 (2) 器质性心脏病并发的单形性V T 具备下列条件者: ①V T 发作仅有一种形态。②V T 发作时血液动力学稳定, 允 许进行V T 起源点标测。③临床记录到的V T 能被心室程序 刺激诱发。 51213 非适应证 (1) 药物治疗有效, 能耐受药物治疗且不愿接受R FCA 者。 (2)临床无症状的非持续性V T 的病人。 (3)多形性V T 或尖端扭转型V T。 513 方法 51311 常规电生理检查: 证实V T。左室V T 消融时需抗凝 (同左侧旁道消融)。 51312 标测 (1) 体表心电图可以对 IV T 的起源部位作出大致判断。 典型左室 IV T 发作时12导联心电图Q R S 波群呈右束支阻 滞图形伴电轴左偏, 病灶位于间隔后部左后分支分布范围; 右室 IV T 以起源于右室流出道常见, 发作时心电图Q R S 波 群呈左束支阻滞图形, 电轴正常或右偏。对于器质性心脏病 并发的V T 体表心电图定位不可靠。 (2) IV T 的标测有激动标测和起搏标测。对于血液动力 学稳定的持续性 IV T , 一般采用激动标测, 寻找 IV T 发作时 最早心室激动处消融。成功消融靶点的局部电图较体表心电 图提前多在20 m s 以上。左室 IV T 的靶点电图在V 波前常 有一高频低振幅电位, 而右室 IV T 的靶点电图V 波前一般 无异常电位。起搏标测应力求记录到12导联心电图的Q R S 波群图形与V T 发作时完全一致。 (3) 除上述 IV T 的标测方法外, 心肌梗塞后V T 与扩张 性心肌病引起的V T 还可采用隐匿性拖带与舒张期碎裂电 位标测法。 ( 4) 符合以下条件为束支折返性室速。①窦性心律时 Q R S 波群多为完全性左束支阻滞或室内阻滞图形。②V T 时 每个 V 波前都能记录到希氏束电位 (H ) 或右束支电位 (RB )。③每次V T 时H 2V 间期相同, 等于或长于室上性搏动 的 H 2V 间期。④V 2V 间期的变化总是继发于 H 2H 间期或 RB 2RB 间期的变化。 需要注意的是, 束支折返性V T 常合并起源于心肌的单 形性V T。 51313 消融: 功率10~ 30 W , 试放电10~ 15 s, 如有效则继 续放电至60 s, 巩固放电1~ 2次, 每次30~ 60 s。束支折返性 V T 应在记录到RB 处消融。 51314 成功消融终点 (1) 静脉滴注异丙肾上腺素时程序刺激不能诱发原 V T。 (2)束支折返性V T 成功消融后, 窦性心律时的Q R S 波 群为右束支阻滞图形。 (3)成功放电后观察30 m in 再重复刺激证实无复发。 6 小儿快速心律失常的 RFCA 611 评价 R FCA 对儿科患者亦是安全和有效的。14岁以 下小儿快速心律失常消融成功率: AV R T 和 AVN R T 为 82%~ 95%、房扑67%、IV T 38%~ 75% , 自律性房速成功率 高。 AV R T 在小儿快速心律失常中最为常见, 消融疗效肯 定。AVN R T 预后相对良好, 且消融中一旦发生 III 度AVB , 需安置起搏器, 适应证选择应从严。自律性房速和 PJR T , 易 导致心肌病, 为R FCA 的适应证。小儿房扑和房颤的R FCA 尚处探索阶段。 612 病人选择 61211 明确适应证 (1) 症状明显、发作频繁且药物治疗无效或不能耐受药 物的阵发性室上速和 IV T。 ( 2) 心动过速导致血液动力学障碍及 (或) 心功能不全 者。 61212 相对适应证 (1) 发作不频繁, 发作时药物或刺激迷走神经方法虽可 终止但不能正常就学, 家长和本人精神负担过重严重影响其 生活质量者。 (2)起病年龄小、病程长、病情呈逐渐加重趋势。 (3)先天性心脏病合并阵发性室上速拟行心脏外科手术 的病人, 根据病情可酌情先行 R FCA 以减少外科术中的危 险因素。 61213 非适应证 (1) 药物治疗有效, 能耐受药物治疗而不愿接受R FCA 治疗者。 (2) 经检查发现显性预激或房室结双径路, 但临床上无 AV R T 或AVN R T 的证据。 613 方法 61311 小儿患者穿剌困难易误伤动脉, 心肌壁薄易导致心 脏穿孔。不同年龄小儿的解剖生理特点不同, 用药及剂量也 有差异, 消融应由儿科心血管专业医师操作或配合。对精神 紧张不能充分合作的患儿应予静脉麻醉, 宜选择对心电生理 没有影响的麻醉药。手术需要在麻醉医师配合下进行。根据 患儿年龄、身高和体重选用4~ 6 F 电极导管。如涉及左心导 管操作, 常规使用肝素。放入动脉鞘管后即刻静脉给予肝素 25~ 50 uökg, 以后每小时追加首次量的半量 (总量不超过 2 000 u)。术后口服肠溶阿司匹林每次2~ 3 m gökg, 每日1 次, 连服3个月。 61312 常规电生理检查及标测: 操作程序同成人。 61313 消融: 不同部位所用功率不同。左侧旁道15~ 20 W、 右侧旁道25~ 40 W、房室结10~ 30 W。 儿童正处于生长发育阶段, 与成人相比放射线对其更具 危害性, 术中应在患儿身体下方 (视机器球管设置部位而定) 放置防护脖套和铅衣。总透视时间不应超过40 m in, 对疑难 病例亦应严格掌握在60 m in 以内。 ·811· 中国心脏起搏与心电生理杂志1996年第10卷第3期 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 7 RFCA 的专业人员与设备要求 711 专业人员的配备和培训 71111 专业人员配备 (1) 至少1名合格的心电生理专业医生和1~ 2名心内科 医师。 (2) 1~ 2名导管室护士或技术员。 (3)心外科作后盾, 能够随时迅速处理严重并发症。 71112 专业人员培训 (1)由中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导 管消融学组组建全国与地区的 R FCA 培训中心 (13个培训 中心及负责人名单附后——笔者注) , 负责专业培训和复训 提高。 (2) 接受R FCA 专业训练前应掌握心电生理基本知识、 心脏血管影像的基本概念, 以及心导管操作方法, 并至少有 两年的心内科临床工作经历。 (3) 专业培训时间6~ 12个月, 理论讲课与实际操作并 重。 ( 4) 结业前至少独立完成 R FCA 10~ 20例, 并通过笔 试, 由中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会授予合 格证书。 (5) 新开展R FCA 的单位, 前30例应选择明确适应证病 例, 并在有经验的医生指导下完成。 712 仪器设备及其安全使用 (1)具备心导管检查的基本条件和心脏起搏与心电生理 的工作基础。 (2)至少配备心脏血管单C 臂 X 线电视透视造影装置, 并有专业维修人员。 (3) 有性能可靠的多导生理记录仪, 且有抗射频干扰能 力。 (4) 射频消融仪应为正式通过国家鉴定的产品, 漏电流 < 10 ΛA。 (5)程控电生理刺激仪应性能可靠, 并具心室感知功能。 (6)具备2台性能可靠的心脏直流电复律除颤器, 应由专 人负责管理, 进行定期充电、术前检查并形成制度。 (7) 应具备临时起搏、冠状动脉急症与心脏复苏抢救的 必要设备和药品。 (8)配置专用地线并保证各种电器设备安全使用。 (9) 具备导管器械消毒系统, 确保消毒完全及导管与器 械的完好性 (包括导管的电学测试)。 (10) 工作人员应佩戴可靠的铅裙、颈围、屏蔽眼镜与 X 线照射剂量针, 并定期测算剂量。 (11) 有合理存放铅裙的场所与悬挂方法, 定期透视围 裙, 以尽早发现和更换有漏X 线者。 (12)建立每例病人每次操作X 线照射剂量登记制度。 参考文献 1 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会射频消融学组. 射 频消融治疗快速心律失常资料. 心脏起搏与心电生理杂志, 1995, 9: 174 2 Zipes D P. Guidelines fo r clin ical in tracardiac electrophysio logical and catheter ab lation p rocedres. JA CC, 1995, 26: 555 3 Scheinm an MM. NA SPE po licy statem ent NA SPE survey on car2 diac ab lation. PA CE, 1995, 18: 1 474 4 H indrink s G. on behalf of the m ulticen tre European radiofre2 quency survey (M ERFS) investigato rs of the wo rk ing group on arrhythm ias of the European society of cardio logy the m ulticen2 t re European radiofrequecy survey (M ERFS) : Comp lications of radiofrequecny catheter ab lation of arrhythm ias. Eur H eart J , 1993, 14: 1 644 5  Zipes D P. Radiofrequency ablation2w hat is left? Eur H eart J , 1995, 16 (Supp l G) : 24 6 全国快速心律失常的非药物治疗专题研讨会纪要附件: 关于导管 射频消融术的疗效判断与旁路定位标准推荐. 中华心血管病 杂志, 1993, 21: 203 (1996- 06- 30收稿) (编辑 蒋锡嘉) 附注: 顾问组 (以姓氏笔划为序) 孙瑞龙 吴 宁 李庚山 陈 新 林传骧 黄 宛 黄永麟 蒋文平 写作组 (以姓氏笔划为序) 丁燕生 马 坚 马长生 王方正 邓 华 任自文 刘志华 吴书林 江 洪 杜日映 李小梅 李万镇 杨延宗 陈润芬 杨新春 胡大一 张奎俊 黄元铸 黄从新 黄德嘉 曾国洪 蒋锡嘉 廖德宁 射频消融治疗快速心律失常培训中心 (排名不分先后, 括号内为负责人名单) 中国协和医科大学协和医院 (吴宁 邓华 兰志强)、中国协和医科大学阜外心血管病医院 (王方正 张奎俊)、首都医科大学 北京红十字朝阳医院 (胡大一 杨新春 商丽华)、北京医科大学第一医院 (任自文 丁燕生)、湖北医科大学附属第一医院 (黄从新 江洪)、广东省人民医院 (林曙光 吴书林)、华西医科大学附属第一医院 (黄德嘉)、第四军医大学附属唐都医院 (杜日映 王毅)、 哈尔滨医科大学附属第一医院 (黄永麟 孟繁超)、中国医科大学附属第一医院 (曾定尹 孙英贤)、大连医科大学附属第一医院 (林治湖 杨延宗)、南京医科大学附属第一医院 (黄元铸 曹克将)、苏州医学院附属第一医院 (刘志华 宋建平) ·911·射频导管消融治疗快速心律失常指南 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.
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