冠心病危险因素及整体危险评估(国际冠心病防治指南摘编)

·综 述· 　　文章编号: 100426194 (2001) 0120046203 冠心病危险因素及整体危险评估 (国际冠心病防治指南摘编) 王晓玲, 顾东风 (中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 阜外心血管病研究所, 北京　100037) 　　关键词: 冠心病; 危险因素; 整体危险评估　　　中图分类号: R 5411402　　　文献标识码: A 　　尽管西欧、北美和澳大利亚冠心病 发病率在下降, 但世界范围内冠心病发 病仍呈上升趋势。预计到 2020 年, 冠心 病将成为世界排名第一的最重要疾病。 为迎接这一挑战, 急需有效的防治策略。 最近 10 年, 冠心病的预防研究取得 了重大进展。其间, 降脂和降压的随机对 照临床实验的结果以及大规模流行病学 研究如明斯特心脏研究得出的结论, 都 促使整体危险这一概念的形成, 即个体 罹患冠心病的危险或发生冠心病的概率 取决于多个危险因素的协同作用, 很少 由单一危险因素决定。要实现对冠心病 危险因素的综合防治, 首先必须进行整 体危险的评估。这一步极为重要, 因为它 决定治疗强度和治疗目标。 整体危险评估要做到准确量化, 不 仅依赖于对个体冠心病危险因素的识 别, 也有赖于对危险因素与冠心病关系 认识的深入和评估方法的不断完善。 1　冠心病的危险因素 高脂血症、高血压、吸烟、肥胖、糖尿 病和缺乏体力活动是冠心病的主要危险 因素, 在人群中普遍存在, 并可通过预防 和治疗加以纠正。最近, 积累了血浆甘油 三酯, 脂蛋白L p (a) 和纤维蛋白原水平 升高与冠心病危险增加密切相关的证 据。正在研究的其他危险因素包括凝血 因子Ï、同型半胱氨酸和É 型纤溶酶原 激活物抑制剂水平的升高。 111　血脂与冠心病　脂质研究结果表 明低密度脂蛋白胆固醇 (LDL 2C) 与冠心 病呈直接和因果相关, 而高密度脂蛋白 胆固醇 (HDL 2C)水平与之呈负相关。处 收稿日期: 2000201209 作者简介: 王晓玲 (19742) , 女, 河北省人, 博 士在学, 科研主攻方向: 冠心病的遗传因素。 于 150～ 400 m gödl 的高甘油三酯水平 与增加的冠心病危险性有关, 特别是伴 有低 HDL 2C 时。哥本哈根男性研究发 现甘油三酯水平升高是冠心病独立的危 险因素〔1〕, 但至今仍无旨在降低升高甘 油三酯水平的临床试验。高甘油三酯血 症经常与LDL 的一种致动脉粥样硬化 的亚型2小密度LDL 相关。近年来, 降低 LDL 2C 的随机对照临床实验的结果提 示我们必须注意以下概念: ①应根据病 人罹患冠心病的整体危险脂质水 平。②脂质水平与冠心病危险之间的相 关是连续的, 无界值可言, 也就是说, 没 有单一数值区分正常与异常。③总胆固 醇 TC 或LDL 2C 水平与冠心病危险性 成半对数关系: 脂质水平较高时, 每 40 m gödl 的差别所引起的危险差别要远远 大于脂质水平较低时〔2〕。 112　血压与冠心病　高血压是脑卒中、 冠心病和其他心血管疾病的独立危险因 素, 单纯收缩压升高也可增加冠心病危 险。降压治疗可降低脑卒中和冠心病发 生, 75 岁以下轻度和重度高血压患者均 可获益。尽管 140ö90 mmH g 通常用于定 义高血压和作为抗高血压治疗的目标, 但我们必需注意到血压升高增加冠心病 的危险性并无界值。降压治疗的目标是 以最小的副作用降低心血管病的发病率 和死亡率。HO T〔3〕研究结果显示收缩压 139 mmH g, 舒张压 83 mmH g 为最佳血 压水平, 能够最大限度地降低心血管病 发病危险。把舒张压降到 83 mmH g 以下 也同样安全。该研究还显示, 对于有冠心 病病史的高危患者, 大胆的降压治疗安 全有效, 而且没有发现舒张压水平与主 要心血管事件发生率之间存在 J 型曲线 关系。 113　营养与冠心病　对营养因素与冠 心病关系的认识由来已久。人群中广泛 存在的不良饮食方式通过影响某些危险 因素水平如血脂、血压和超重发挥作用。 流行病学调查、动物实验和干预研究已 发现, 人群饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄 入量通过作用于血浆脂蛋白和改变血小 板聚集性以及凝血因子的促凝活性与冠 心病危险正相关, 而多不饱和脂肪酸摄 入量与冠心病危险负相关。谷类纤维中 的可溶性纤维能够显著降低血浆胆固醇 水平, 与冠心病危险负相关。营养对血压 的调节也有显著作用, 如限制饮食中钠 摄入量或增加钾摄入量可降低血压〔4〕。 饮食中能量过剩可以导致超重和肥胖, 后者不仅是冠心病重要的危险因素, 也 与血压水平密切相关。流行病学研究显 示, 冠心病危险与饮食中抗氧化物摄入 量呈负相关, 如维生素 E 和 Β2胡萝卜素 水平。这些营养素对脂质及冠心病其他 危险因素的作用不仅对心血管疾病病因 研究极为重要, 也显著影响冠心病危险 因素的管理。饮食调控依然是治疗高脂 血症的基础, 合理膳食是降低人群冠心 病发病的重要策略。 114　社会经济地位和心理因素与冠心 病　越来越多文献证实某些心理因素和 冠心病发病率增加有关。其中应激、缺乏 社会支持、抑郁和社会经济地位的作用 最为显著。这方面进行的干预研究很少, 部分还存在统计学效率低下和方法学错 误。心理状态诊断后各种治疗内容有部 分重叠。例如, 治疗抑郁症或精神紧张同 时也为患者提供了一种社会支持环境, 从而难以将观察到的疾病改善归因于一 个特定心理因素。但综合考虑, 这些研究 支持对心理因素提供治疗的观点, 至少, ·64· Ch in J Contr Ch ron N on2comm un D is, February 2001, V o l 9,N o. 1 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 这种治疗有助于病人坚持药物治疗和改 善生活质量。现在似乎已有充足证据可 用于判断心理社会因素是否应进入预测 冠心病初发和再发的数学。 115　其他危险因素　年龄、性别、粥样 硬化疾病的个人史和家庭史是冠心病不 可改变的危险因素, 也是冠心病危险评 估不可缺少的重要因素, 无论是临床评 价还是预测冠心病的数学公式都需要考 虑这些因素。最近, 认识到无症状动脉粥 样硬化是冠心病危险性增加的强预测因 子。颈动脉狭窄患者发生心肌梗死 (M I) 的危险是正常动脉者的 6 倍; 存在斑块 可使危险性增加 4 倍, 内膜和中层增厚 而无斑块和狭窄者, 危险性增加 2 倍。外 周动脉粥样硬化也可增加冠心病危险。 一项研究显示, 仅 10% 有外周血管病的 患者具有正常冠状动脉, 而有冠状动脉 粥样硬化者达 30%。多达 50% 的间歇性 跛行患者有颈动脉粥样硬化〔5〕。外周血 管病患者, 死亡率较年龄和性别匹配的 人群增加 2～ 3 倍, 其中 10%～ 20% 死 于脑卒中, 40%～ 60% 死于冠心病〔6〕。 2　冠心病整体危险评估 211　定量评估　对个体每一危险因素 进行适度控制, 关键是判断个体冠心病 危险水平。尽管这种观点已被普遍接受, 但推荐的方法差别很大。许多试图使之 定量化的尝试存在不一致和不完整的缺 陷。某些建议表中规定的需要治疗的危 险因素水平是武断和主观的, 且每年有 115%～ 415% 的波动。定量表仅采用了 冠心病仍在增多的众多危险因素中一小 部分, 判别效率低。 基于以上原因, 最近几年, 弗明汉研 究和明斯特心脏研究运用前瞻性流行病 学研究的资料, 识别独立冠心病危险因 素, 运用数学模型评价这些危险因素的 相对重要性, 获得了预测危险的数学公 式。 以明斯特心脏研究 (T he P ro spec2 t ive Cardiovascu lar M unster Study, PROCAM , M unster H eart Study ) 的 PROCAM 公式为例, 该公式包括 9 个独 立变量: 年龄、吸烟史、心绞痛病史、心肌 梗塞家族史、收缩压、LDL 2C、HDL 2C、 甘油三酯和糖尿病〔7〕。其中吸烟史、心绞 痛病史和心肌梗塞家族史为二分变量, 输出变量或应变量为 8 年内发生冠心病 事件 (致死性心肌梗塞、非致死性心肌梗 塞和冠心病猝死)的概率。该公式可从互 联网上下载 (网址: h t tp: ø øwww. Chd2 taskfo rce. com )。PROCAM 在相当宽的 范围内区分个体危险, 如把个体危险分 为五等分, 危险值处于第五分位数和第 一分位数的个体, 危险相差 40 倍。其他 危险因素如升高的纤维蛋白原水平或脂 蛋白 (a) 水平, 尽管未列入公式, 但有助 于危险的分层。PROCAM 公式是对年 龄在 36～ 65 岁的 4 849 名高加索男性 随访 8 年的结果, 是否适于女性、其他年 龄段和其他种族, 还有待验证〔8〕。 212　定性评估　另一种在实践中行之 有效的方法是临床判断, 以取代对危险 的定量评价。临床判断可能整合所有冠 心病危险相关信息, 如年龄、性别和是否 绝经, 以及危险因素的数目及其严重程 度, 这种方法简便易行, 普遍应用于临床 评价。 临床评价中通常将个体危险分为以 下 3 个级别: 轻度危险: 存在一种危险因素的中 度改变, 如中年人血浆总胆固醇水平 200～ 300 m gödl 而无脂质的其他危险 因素; 或 TCöHDL 2C 比值为 4～ 5; 或每 天吸烟 10 支, 无其他危险因素; 或包括 9 个危险因素的 PROCAM 数学公式定 量评估, 中年人发生冠心病事件危险每 年约 013%。 中度危险: 某一危险因素严重改变, 如中年人每天吸烟 20 支; 或存在两种危 险因素中等程度的改变, 如中年人血浆 总胆固醇水平 200～ 300 m gödl 和血浆 HDL 2C 低于 40 m gödl 或肥胖; 或 1 型 或 2 型糖尿病, 无大血管并发症; 或 PROCAM 危险定量评估位于第 4 分位 数, 中年人每年发生冠心病事件的危险 约 017%。 高度危险: 有心肌梗塞病史; 或存在 冠状动脉粥样硬化、颈动脉粥样硬化、外 周动脉粥样硬化的客观证据; 或存在三 种或三种以上危险因素, 如中度高血压、 血浆胆固醇在 200～ 300 m gödl 和每天 吸烟 10 支; 或存在两种危险因素且程度 严重, 如血浆胆固醇> 300 m gödl 和每 天吸烟大于 20 支; 或有遗传性高脂血 症, 如家族性高胆固醇血症或Ë 型高脂 血症; 或 1 型或 2 型糖尿病, 有大血管并 发症; 或 PROCAM 危险定量估计, 位于 第 5 分位数, 中年人发生冠心病事件的 危险每年约为 213%。 213　冠心病再发危险评估　二级预防 中冠心病危险评估因研究样本量较小尚 无突破性进展, 但有证据表明, 有明确冠 心病和动脉粥样硬化 (A S) 病史的个体, 致命或非致命性心肌梗塞的危险因素在 一定程度上有别于无冠心病和A S 疾病 的个体。高LDL 2C 水平、低 HDL 2C 水 平、高血压和吸烟是冠心病患者再次发 生冠心病事件的预测因子。由于心肌梗 塞患者危险性显著增高, 降脂治疗显著。 3　未来研究趋势 现在进行的遗传学、分子生物学、血 管生理和无创性动脉影像学研究, 可能 有助于冠心病危险因素研究, 这些领域 包括: 遗传多态性和异常; 内皮细胞功 能; 斑块不稳定和炎症; 氧化LDL ; 促凝 危险因素; 同型半胱氨酸。新的危险因素 的确立将推动冠心病整体危险评估。同 时冠心病危险因素有性别和种族差异, 因而识别不同人群冠心病危险因素并确 定适合该人群整体危险评估的数学公式 也是进一步研究的任务。 参考文献: 〔1〕Jepp sen J , H ein HO , Suadican i P, et al. 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B r M ed J , 1988, 297∶3292338. 〔5〕H erzer N R , Beven EG, Young JR , et al. Co ronary artery disease in peripheral vas2 cu lar patien ts. A classification of 1000co ronary angiogram s and resu lts of surgi2cal m anagem ent〔J〕. Am Surg, 1984, 199∶2232233.〔6〕Jelnes R , Gaardsting O , Jensen KH , etal. Fate in in term itten t claudication2out2com e and risk facto rs〔J 〕. B r M ed J ,1986, 293∶113721140. 〔7〕A ssm ann G, Schulte H , Cullen P. N ewand classical risk facto rs2the M unsterheart study (PROCAM )〔J〕. Eur J M edRes, 1997, 16∶2372242.〔8〕Cullen P, Eckardstein AV , A ssm ann G.D iagno sis and m anagem ent of new car2diovascu lar risk facto rs〔J〕. Eur H eart J ,1998, 19∶13219. 《中国慢性病预防与控制》杂志 第九届常务编委扩大会会议纪要 　　《中国慢性病预防与控制》杂志第九 届常务编委扩大会于 2000 年 12 月在天 津召开, 参加会议的有编委专家 21 人, 特约北京、天津、上海、广东、四川、浙江、 内蒙、沈阳、大连等省市卫生行政部门官 员 9 人参加, 卫生部疾病控制司邵瑞太 副司长、中国预防医学科学院李立明院 长、中华预防医学会王贺祥副会长、天津 市卫生局张柏捷副局长等领导出席会议 并做了讲话, 常务副主编魏荃就 2000 年 工作做了总结汇报并提出 2001 年工作 要点, 与会代表就期刊的质量、期刊的发 展、栏目设置、扩大发行等问进行了认 真的讨论, 提出了很好的意见和建议。 大家一致认为《中国慢性病预防与 控制》杂志, 在卫生部的领导下, 在中华 预防医学会的指导下, 在各位编委的努 力下, 自 1992 年创刊以来, 有了很大的 发展, 主要表面在如下几个方面。 11 办刊宗旨定位准确。刊物以新时 期卫生方针为指导, 适应医学模式的转 变, 紧密围绕我国慢性病预防与控制任 务, 结合我国慢性病防治工作现状, 报道 国内外慢性病防治动态和信息; 探讨慢 性病防治策略和工作模式; 指导全国慢 性病防治工作实践; 为社区慢性病综合 防治服务, 为提高人们生命质量服务。目 前已经成为慢性病防治的信息窗口, 在 全国慢性病防治工作中显示出越来越强 大的生命力。 21 刊物以慢性病预防与控制为主 线, 集实践与理论探讨、集卫生行政管理 与专业技术研究于一体, 充分利用刊物 覆盖多学科的优势, 不断充实刊物内容, 丰富内涵, 既突出专家的重点文章、报道 国家重点课题项目, 亦注重基层工作经 验介绍, 成为全国慢性病防治工作理论 研究与实践活动的重要论坛。 31 努力办好重点栏目, 提高刊物质 量, 充分发挥编委作用, 依靠专家, 有计 划地请专家撰稿, 通过专家笔谈、专家评 述突出专题和重点。通过综述、讲座, 发 挥对基层医务人员的指导作用。 41 刊物坚持科学性、指导性、创新 性、可读性, 重视理论与实践的结合, 重 视对基层的指导作用, 赢得了全国 29 个 省、市、自治区广大读者和作者的关注和 厚爱, 为刊物的发展和提高奠定了坚实 的基础。 通过讨论, 大家对刊物的前景取得 共识, 随着社会的发展、人民生活水平的 提高, 慢性病预防与控制的任务会越来 越重,《中国慢性病预防与控制》杂志发 展的空间也会越来越大, 我们要充分利 用优势、依靠专家、面向全国努力把杂志 办好。 卫生部疾病控制司邵瑞太副司长指 出:“刊物作为慢性病防治的重要载体, 定位要准确, 要成为提供补充知识、信息 动态、介绍经验、科学研究的重要园地。” 中华预防医学会王贺祥副会长提 出:“刊物就是永不休止的学术研讨会, 刊物的发展要和学科发展相结合, 要和 慢性病防治工作相结合, 要和学会中心 工作相结合。” 中国预防医学科学院李立明院长针 对刊物发展的政策策略、技术性策略等 方面提出重要的指导性意见。 与会代表充满信心, 献计献策, 经过 热烈的讨论, 提出如下意见与建议。 11 政策策略要有跨世纪的思考, 刊 物要抓住 21 世纪公共卫生的挑战与任 务, 扑捉公共卫生策略、公共卫生信息, 报道国家慢性病防治策略, 报道全国各 地慢性病防治对策, 从而更好地体现刊 物的导向。 21 技术性策略以综合性防治为重 点, 对综合性防治开展理论性研讨, 探讨 一、二、三级预防的作用, 增加实践内容 和经验介绍; 针对实践和经验可以开展 争鸣、讨论。 31 加大全球信息动态与慢性病防 治进展报道, 办好信息专栏, 慢性病防治 在我国没有现成的经验, 要很好地吸取 国外的经验, 多报道一些国外的经验与 教训。 41 加强慢性病防治的继续教育, 按 照卫生部慢性病防治培训要求, 有 地组约专题讲座及培训内容稿件, 如科 研、统计学理论与应用, 为基层医务 人员提供继续教育教材。 51 逐步在全国大、中城市建立通联 站, 提高刊物的知名度, 扩大发行量。 本刊历来得到全国各级卫生部门、 全国各地卫生工作者、广大读者的大力 支持, 仅此表示深深的谢意。希望在新的 一年里, 各级领导继续给予更大的支持 和关怀, 希望广大读者和作者继续给予 关注和厚爱, 力求《中国慢性病预防与控 制》杂志尽快加入国内外著名学术期刊 之林。 ·84· Ch in J Contr Ch ron N on2comm un D is, February 2001, V o l 9,N o. 1 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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