为了正常的体验网站,请在浏览器设置里面开启Javascript功能!
首页 > 美国和欧洲高血压治疗新指南评析

美国和欧洲高血压治疗新指南评析

2012-11-05 3页 pdf 81KB 29阅读

用户头像

is_511431

暂无简介

举报
美国和欧洲高血压治疗新指南评析 作者单位 :200025 上海第二医科大学附属瑞金医院 上海市高血 压研究所 ·指南导读· 美国和欧洲高血压治疗新指南评析 张维忠   美国和欧洲最近分别公布了各自的高血压治疗新指南 (分别为 : the seventh report of the joint national committee on prevention , detection , evaluation , and treatment of high blood pressure , 简称 JNC27 指南 ; European society o...
美国和欧洲高血压治疗新指南评析
作者单位 :200025 上海第二医科大学附属瑞金医院 上海市高血 压研究所 ·指南导读· 美国和欧洲高血压治疗新指南评析 张维忠   美国和欧洲最近分别公布了各自的高血压治疗新指南 (分别为 : the seventh report of the joint national committee on prevention , detection , evaluation , and treatment of high blood pressure , 简称 JNC27 指南 ; European society of hypertension/ European society of cardiology , 简称 ESH/ ESC指南) ,在全球范 围内产生很大影响。虽然这两份指南都是以近年来大规模 临床试验和研究的结果为依据 ,但是由于起草指南的指导 思想与目的、疾病流行和医疗状况等有所不同 ,因此这两份 指南在具体指导医师评估和处理患者方面存在较明显的差 异。为了学习和汲取对推动我国高血压防治有益的新观 念 ,本文分别介绍这两份指南的一些主要内容 ,并进行比 较。 JNC27 指南   一、背景 JNC27 指南为美国高血压预防、、评估和治疗联合 委员会第七份报告 (简要版本) ,2003 年 5 月在美国《Journal of American Medical Association》第 289 卷 2560 至 2572 页上发 表。自从 1997 年 JNC26 公布以来的 6 年间 ,全球已经有 30 多个大规模高血压治疗临床试验获得结果。这些研究结果 几乎一致地证实 ,不论年龄、性别、种族与社会经济状况如 何 ,降低血压具有决定意义的重要性 ,这些研究结果为制定 新的较简易的治疗提供了更充分的依据。美国高血压 的知晓率、治疗率和控制率在近年来略有改善 ,分别从 10 年 前的 68 %、54 %、27 %增长到目前的 70 %、59 %、34 %。虽然 有所改善 ,但是治疗率和控制率仍然较低 ,控制率与 2010 年 预定达到的 50 %目标相差还较大 ,其中一个重要原因是患 者未得到有效的治疗 ,过去较复杂的评估与治疗方案相当 程度上妨碍了临床医师对人数众多高血压患者实施治疗。 为了加速血压控制率提高的步伐 ,治疗指南应该与时俱进 , 汲取科学研究的新成果 ,因此美国心、肺、血液研究院 (NHLBI)的全国高血压教育项目 (NHBPEP) 协调委员会组织 了专门的 JNC27 起草组 ,制定一份简明、可操作性强的新指 南。 二、要点 11 调整血压分类 :新分类将血压水平分为正常、高血压 前期、高血压 1 级、高血压 2 级。而过去的 JNC26 将血压分 为理想、正常、正常高值、高血压 1 级、高血压 2 级和高血压 3 级。JNC27 的正常血压等同于过去的理想血压 [收缩压 < 120 mm Hg(1 mm Hg = 01133 kPa) 和舒张压 < 80 mm Hg] ; 将过去的正常血压 (收缩压 < 130 mm Hg 和舒张压 < 85 mm Hg)和正常高值 (收缩压 130~139 mm Hg 或舒张压 85~ 89 mm Hg)合并为现在的“高血压前期”,即 :收缩压 120~139 mm Hg或舒张压 80~89 mm Hg。作出这种划分的依据是 : (1) Framingham研究显示 ,在过去认为属于正常或正常高值 血压的 55 岁人群中 ,90 %以上以后将发生高血压 ; (2) 年龄 40~70 岁、100 万人群的血压与心、脑血管病危险关系的分 析显示 ,心、脑血管病危险性从 115/ 75 mm Hg开始随着血压 升高而增大 ,血压从 115/ 75~185/ 115 mm Hg范围内 ,收缩压 每升高 20 mm Hg 或舒张压每升高 10 mm Hg ,心、脑血管病 发生的危险加倍 ,即使血压在过去划定属正常或正常高值 范围内也是如此。新分类的目的在于推动健康教育 ,促使 人们及早采取预防措施。按照血压新分类 ,美国成人 54 % 血压正常 ,22 %处在“高血压前期”,24 %有高血压。预防措 施是指改善生活行为 ,提倡以蔬菜、水果和脱脂牛奶为主的 饮食途径阻止高血压 (dietary approaches to stop hypertension) , 目前并不主张采用药物治疗。新分类的高血压 1 级为收缩 压 140~159 mm Hg 或舒张压 90~99 mm Hg ;而将过去的高 血压 2 级 (收缩压 160~ 179 mm Hg 或舒张压 100~ 109 mm Hg)与 3 级 (收缩压 ≥180 mm Hg或舒张压 ≥110 mm Hg) 进行合并 (现在的高血压 2 级为收缩压 ≥160 mm Hg 或舒张 压 ≥100 mm Hg) ,认为 2 级与 3 级的治疗原则和方案基本上 相同 ,过细分类对指导治疗的意义不大。 21 简化治疗流程 :将降压治疗对象分为无强制和强制 治疗指征。在无强制治疗指征的 1 级高血压患者 ,推荐大 多数使用噻嗪类利尿剂 ,单独或者与其他降压药物联合使 用 ;也可以使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 (CCB) 、血管紧 张素转换酶抑制剂 (ACEI) 、血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂 (ARB) 开始治疗 ;2 级高血压患者 ,即血压水平的目标控制值在 20/ 10 mm Hg以上 ,应该采取 2 种降压药物联合开始治疗 ,处方 联合或者固定剂量联合 ,有利于血压在相对较短时期内达 到目标值。新指南显然采纳了 ALLHAT、LIFE等临床试验和 BPLT前瞻性荟萃分析的最新证据 ,既强调了利尿剂的基础 治疗地位 ,又肯定了 CCB、ACEI、ARB 降压治疗能有效减少 心、脑血管病。需要指出 ,新指南对 CCB 和 ARB 的不同 于 JNC26。JNC26 实际上并未对长效 CCB 治疗高血压作总体 ·056· 中华心血管病杂志 2003 年 9 月第 31 卷第 9 期 Chin J Cardiol , September 2003 , Vol . 31 No. 9 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 评价 (除了治疗老年单纯性收缩期高血压) ,因为当时长效 CCB 治疗高血压的一些临床试验还正在进行之中。由于在 ALLHAT研究中 ,长效 CCB 的安全性不仅再次得到证实 ,而 且在不同的患者群 (冠心病、糖尿病、高龄老年人、不同种 族)显示出疗效的一致性 ,因此 JNC27 肯定了长效 CCB 的治 疗地位 ,这对美国临床医师改变观点尤为重要。对 ARB 的 评价 ,JNC26 仅将它作为不能耐受 ACEI的时候使用 ,而 JNC2 7 扩大了 ARB 可使用的对象。由于 70 %以上高血压患者需 要 2 种以上降压药物联合使用 ,新指南改变过去开始治疗 时一律采用单种药物小剂量、然后递增剂量、再联合治疗的 流程 ,采用联合治疗方式对高血压 2 级患者开始治疗 ;当然 对老年人和糖尿病患者仍需注意安全 ,避免血压下降过快 和体位性低血压。新指南对强制治疗指征 (包括冠心病、心 力衰竭、糖尿病、慢性肾脏病、脑血管病) 按照循证医学原 则 ,根据证据强度采取药物优先选择的原则。 31强调收缩压控制 : 虽然新指南定义正常血压为 < 120/ 80 mm Hg ,但是目前尚无非常充分的证据认为降压治 疗后血压 < 120/ 80 mm Hg肯定比 < 140/ 90 mm Hg能获得更 大的益处和安全性 ,而且较低的血压控制目标值需要耗费 巨大的医疗卫生资源。因此 ,降压治疗的血压控制目标值 仍然为 < 140/ 90 mm Hg ,但在糖尿病或慢性肾脏病合并高血 压患者改为 < 130/ 80 mm Hg (JNC26 指南为 < 130/ 85 mm Hg) 。尽管目前血压控制目标值不很低 ,然而患者治疗后能 达到此目标的比例却并不高 ;在美国 ,约 2/ 3 的高血压患者 未达标 ,主要是收缩压未获得控制。患者随年龄增长 ,治疗 率有所提高 ,但血压控制率反而下降 ,收缩压控制率明显低 于舒张压控制率。HOT、ALLHAT等重要临床试验和许多观 察性资料中都显示 ,降压药物联合治疗能使 90 %的患者舒 张压控制在 90 mm Hg 以下 ,但只有 60 %左右的患者收缩压 能控制在 140 mm Hg以下 ,即“60/ 90 规则”。美国退伍军人 管理局调查结果显示 ,58 %的老年高血压患者血压未获控 制 ,其中3/ 4是单纯收缩期高血压。由于收缩压比舒张压是 更为重要的心血管危险因素 ,新指南十分强调降压治疗对 收缩压的控制。 ESH/ ESC指南   一、背景 多年来欧洲始终根据世界卫生组织与国际高血压学会 (WHO/ ISH)制定的指南指导高血压治疗。然而 ,欧洲目前 已经成为全球高血压流行最严重的地区 ,35 岁以上人群血 压的平均水平 (136/ 83 mm Hg) 和高血压患病率 (4412 %) 明 显高于北美 ,而社会经济状况和医疗条件又不同于发展中 国家。因此 ,按照第四版或 1999 年 WHO/ ISH高血压治疗指 南中关于各个地区或国家按照实际情况制定治疗指南的建 议 ,在 WHO/ ISH认可下 ,欧洲高血压学会 ( ESH) 和心脏病学 会 ( ESC)的学术团体以临床试验和研究获得的证据为基础 , 以教育和提供较全面平衡的信息知识为目的 ,起草并在 2003 年 6 月《Journal of Hypertension》第 21 卷 1011 至 1053 页 上发表了首次欧洲高血压治疗指南 ,即 ESH/ ESC指南。 二、要点 1.维持原有的血压分类 :仍将血压水平分为理想、正 常、正常高值、高血压 1 级、高血压 2 级和高血压 3 级。18 岁 以上成年人高血压定义为收缩压 ≥140 mm Hg 和 (或) 舒张 压 ≥90 mm Hg。认为血压水平与心、脑血管病之间是连续的 正相关关系 ,高血压定义是人为划分的 ,判断某个具体人是 否血压升高 ,不仅从血压水平而且要根据心血管危险因素 情况而定。新指南废除了临界高血压概念 ,保留了单纯收 缩期高血压定义。 2.强调心血管危险分层 :新指南继续采用心血管危险 因素、靶器官损害和有关的心、脑、肾、血管并发症情况进行 心血管绝对危险性水平分层的指导原则 ,分为低危、中危、 高危、极高危四种 ,分别表示 10 年内将发生心脑血管病事件 的概率为 < 15 %、15 %~20 %、20 %~30 %、> 30 % ,并对各项 评估指标做了修正 ,进一步具体化。新纳入的危险因素是 腹部肥胖 (腹部周径 :男 ≥102 cm ,女 ≥88 cm) 和炎症标记物 血浆 C反应蛋白增高 [ CRP ≥1 mg/ dl (10 mg/ L) ]。血脂异常 不仅包括总胆固醇升高 (TC > 615 mmol/ L) ,而且还包括低密 度脂蛋白胆固醇升高 (LDL2C > 410 mmol/ L) 或高密度脂蛋白 胆固醇降低 ( HDL2C :男 < 110 mmol/ L ,女 < 112 mmol/ L) 。将 糖尿病从危险因素中分出来 ,单独作为分层的重要依据。 靶器官损害的指标中 ,剔除了眼底视网膜血管 1 级和 2 级病 变 ,对各项指标列出了具体的判断 :左心室肥厚指心电 图 Sokolow2Lyons 电压 > 38 mV或 Cornell 电压乘积 ≥2 440 mm ·ms ,或者超声心动图计算的左心室重量指数增大 (LVMI:男 ≥125 g/ m2 ,女 ≥110 g/ m2 ) ;颈动脉超声有内膜中层增厚 ( IMT≥019 mm)或粥样斑块证据 ;血肌酐轻度升高 (男 115~ 133 mmol/ L ,女 107~124 mmol/ L) ;尿有微量白蛋白 (30~300 mg/ 24 h) 。这样的分层原则有利于根据患者具体病情实施 不同强度的降压治疗 ,也使一部分血压水平在 120~139/ 80 ~89 mm Hg的高危患者接受降压治疗并从中获益。 3.重视长期降压治疗策略 :新指南认为 ,利尿剂、β受体 阻滞剂、ACEI、CCB、ARB 都是可用于启动和持续治疗的合适 降压药物 ,因为随机临床试验还未能提供不同类型降压药 在血压降低程度相同时对长期结果有不同的影响。关键的 问题是如何使患者长期依从治疗 ,提出应该更多关注治疗 过程中的不良反应 ,主张低剂量单药或低剂量联合治疗开 始 ,推荐使用长效降压药。降压药物的选择主要取决于具 体患者的降压疗效、禁忌证、不良反应以及价格。新指南确 立的血压控制目标值与 JNC27 相同 ,认为要达到此目标值 , 目前主要通过联合治疗方法。新指南推荐比以往更多的联 合治疗方案 :利尿剂和β受体阻滞剂 ,利尿剂和 CCB ,利尿剂 和 ACEI或 ARB ,二氢吡啶类 CCB 和β受体阻滞剂 ,CCB 和 ACEI或 ARB ,β受体阻滞剂和α受体阻滞剂。 ·156·中华心血管病杂志 2003 年 9 月第 31 卷第 9 期 Chin J Cardiol , September 2003 , Vol . 31 No. 9 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. JNC27 与 ESH/ ESC指南的比较和评价   JNC27 与 ESH/ ESC指南的核心思想相同 ,都认为降压治 疗的益处主要来自血压降低 ,尽管一些新型降压药物可能 存在降压以外的有益作用 ,但是临床试验和荟萃分析都还 未证明“超越血压”在减少心、脑血管病发生上有重要地位。 因此 ,两个新指南一致强调 ,努力提高人群和患者的血压控 制率是目前最主要的目标和任务 ;确立的血压控制目标值 也相同 ,都主张采用降压药联合治疗途径。这个策略思想 对和推动临床高血压治疗将发挥重要的导向作用。 JNC27 与 ESH/ ESC 指南的差别主要在以下三个方面 : (1)血压分类 :JNC27 简化了血压分类 ,提出了“高血压前期” 概念。此概念试图反映血压水平与高血压发生之间关系的 新认识 ,虽然有积极意义 ,但是学术依据欠充分。中年后血 压水平随年龄增长而升高 ,主要是动脉弹性功能减退的结 果 ,不同于少年儿童期存在的“血压轨迹”现象。中、青年处 在“高血压前期”并不必然发展到高血压 ,即使 1 级高血压 患者数年后也有相当大比例恢复到正常血压。“高血压前 期”的名称也不妥当 ,容易引起误解。JNC27 将高血压 2 级 和 3 级合并 ,虽然不影响指导治疗 ,但不利于对患者预后作 准确判断。相比较而言 , ESH/ ESC 指南的血压分类保持了 连续性 ,仅作了少许变更 ,容易接受和推广。事实上 ,任何 血压分类都是人为的 ,关键是要符合目前阶段的防治水平 和能力。(2)降压治疗指导原则 :JNC27 不采用曾在 JNC26 倡 导的对患者进行危险分层 ,仅根据血压水平指导治疗 ,其理 由是危险分层对于血压升高的患者是否降压治疗并不发挥 实际影响 ,即使是低危的高血压患者也同样受益于降压治 疗 ;采用危险分层是否优于根据血压水平指导治疗 ,目前也 无临床试验证据 ;对于血压在正常高值或“高血压前期”、已 有心脑血管病或糖尿病的高危患者 ,JNC27 采用了另一种强 制治疗指征的表述方法 ,根据临床试验已经获得的证据来 指导治疗 ,从而避免遗漏这部分应该治疗的人群。相反地 , ESH/ ESC指南坚持心血管危险分层 ,将高血压作为一种主 要的心血管危险因素 ,统一在心血管危险的理论旗帜下 ,试 图使降压治疗更趋合理性 ,避免在一些低危患者不必要地 实施长期降压治疗。因此 , ESH/ ESC 指南强化了分层细则 , 将分层的各项标准作了更具体化的规定 ,增加了一些新进 展的内容。相比较而言 ,JNC27 方案容易普及 ,增强了治疗 的广泛性 ,不需要作较多靶器官损害的实验室检查 ,但是合 理性稍差些 ,特别对于血压在正常高值同时有多种危险因 素存在或者已经有靶器官损害 (左心室肥厚、内膜中层增厚 等)的高危患者 ,强制治疗指征没有列入 ,从而遗漏了治疗 ; ESH/ ESC指南方案虽然较合理 ,但是从普及的角度可操作 性较差 ,基层医院条件和医师认识水平的提高需要有一个 过程 ,危险分层更适合较高层次的医院和医师。(3) 降压药 物选择和降压治疗模式 :JNC27 强调利尿剂的基础治疗地 位 ,在单药治疗或联合治疗 ,都极力推崇优先选择利尿剂 , 建立以利尿剂为主体的降压治疗模式。ESH/ ESC 指南认 为 ,各类降压药物具有同等的治疗地位 ,强调应该根据具体 患者的疗效和不良反应选择药物 ,更重视长期治疗的依从 性 ,推荐数种不同的联合治疗方案 ,即多种降压治疗模式并 存。相比较而言 ,ESH/ ESC指南的主张较容易被接受 ,在临 床实践中的适应性和可行性均较好些。以利尿剂为主体的 降压治疗模式尽管有较强的循证医学证据 ,但是 HOT、LIFE 等研究也奠定了其他降压治疗模式的地位。临床医师面临 的是生物个体多样化的具体患者 ,不可能只采用一种降压 治疗模式 ,应该允许、也需要多种降压治疗模式。 上述差别产生的原因可能与两个指南起草的背景、目 的、治疗现状等因素有关 ,对于中国高血压治疗指南的修订 具有重要的参考和借鉴意义。 (收稿日期 :2003207231) (本文编辑 :郭林妮) 中华心血管病杂志 30 卷全文光盘征订启事 亲爱的读者 : 中华心血管病杂志已经出版 30 年了 ,感谢您多年来对我刊的支持和厚爱。 或许由于纸质版本储存和搬运不方便 ,您保留的中华心血管病杂志已经不完整 ? 或许您想保留更久远且查询和打印更 方便 ? 为此 ,中华心血管病杂志编委会和编辑部决定在纪念我杂志创刊 30 周年之际与清华同方光盘电子出版社联合制作并 出版《中华心血管病杂志》(世纪光盘) 。此套为 2 盘装多媒体光盘 ,内容包括中华心血管病杂志自 1973 年创刊至 2002 年全部 30 卷中发表的所有文章。读者可按“年、期、篇名、关键词、摘要、引文、作者、机构、基金、全文、英文篇名、英文作者等”进行检 索及打印。如果您认为这套光盘有收藏价值 ,请与我们联系。定价 180 元 (人民币) 。 如果您想获得该光盘 ,请与部分公司的代表 (如辉瑞制药、阿斯利康、红惠、北大维信、勃林格、施贵宝、东盛制药等) 联系。 也可购买该光盘 ,汇款和联系地址 :北京市东四西大街 42 号 中华心血管病杂志编辑部 ;邮政编码 :100710 ;电话 : + 862102 65229209 ; Email :cjc @cma1org1cn。 ·256· 中华心血管病杂志 2003 年 9 月第 31 卷第 9 期 Chin J Cardiol , September 2003 , Vol . 31 No. 9 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.
/
本文档为【美国和欧洲高血压治疗新指南评析】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑, 图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。 本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。 网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。

历史搜索

    清空历史搜索