2002年诊疗指南修订纲要 2、难治性的慢性心绞痛治疗及对明确或可疑无症状冠心病患者的诊断与治疗

经静脉低能量体内电复律是一种治疗心房颤 动的强有力的和有效的方法。它也是研究针对阵 发性心房颤动的体内埋藏式心房颤动复律器的基 础。今后的发展方向是 : ①研究将复律电极安放在 漂浮导管头上 ,使经静脉低能量体内电复律不需 X 线透视 ,可在床边进行。②对放电波形、导管形状、 导管位置作进一步研究以提高电复律的有效性并 进一步减少患者不适感觉。③进一步研究心房颤 动的病理基础 ,通过各种方法与经静脉低能量体内 电复律合用 ,以提高复律成功后维持窦性节律的比 率和延长复律成功后维持窦性节律的时间。 参考文献 1 Boriani G , Biffi M , Camanini C , et al. Transvenous low energy internal cardioversion for atrial fibrillation : A re2 view of clinical applications and future developments. PACE , 2001 , 24 :99 - 107. 2 Wharton J M , Johnson E E. Catheter2based atrial defibril2 lation. PACE , 1994 , 17 :1058 - 1066. 3 Alferness C A , Ayers G M , Cooper R A , et al. Lead sys2 tems for atrial defibrillation. PACE , 1994 , 17 : 1043 - 1047. 4 Ayers G M , Alferness C A , Ilina M , et al. Ventricular proarrhythmic effects of ventricular cycle length and shock strength in a sheep model of transvenous atrial defibrilla2 tion. Circulation , 1994 , 89 :413 - 422. 5 Cooper R A S , Johnson E E , Wharton M. Internal atrial defibrillation in humans. Improved efficacy of biphasic waveforms and the importance of phase duration. Circula2 tion , 1997 , 95 :1487 - 1496. 6 Luceri R M , Accorti P R. Temporary transvenous car2 dioversion and defibrillation : A new method for practical tachyarrhythmia management . PACE , 1997 , 20 : 168 - 172. 7 Sra J , Bremmer S , Krum D , et al. The effect of biphasic waveform tilt in transvenous atrial defibrillation. PACE , 1997 , 20 :1613 - 1618. 8 Cooklin M , Olsovsky M R , Brockman R G , et al. Atrial defibrillation with a transvenous lead. J Am Coll Cardiol , 1999 , 34 :358 - 362. 9 J ung J , Heisel A , Fries R , et al. Tolerability of internal low - energy shock strengths currently needed for endocar2 dial atrial cardioversion. Am J Cardiol , 1997 , 80 :1489 - 1490. 10 Lau C P , Lok N S. A comparison of transvenous atrial de2 fibrillation of acute and chronic atrial fibrillation and the effect of intravenous sotalol on human atrial defibrillation threshold. PACE , 1997 , 20 :2442 - 2452. 11 Tse H F , Lau C P , Ayers G M. Long term outcome in patients with chronic atrial fibrillation after successful in2 ternal cardioversion. Am J Cardiol , 1999 , 83 :607 - 609. (收稿日期 :2002211224) 2002 年 ACC/ AHA 慢性稳定型心绞痛诊疗 指南修订纲要 2、难治性的慢性心绞痛治疗及对明确或可疑无症状 冠心病患者的诊断与治疗 卜军1 　王琳1 △ 　　[关键词 ] 　心绞痛 ;诊断 ;治疗 　　[中图分类号 ] 　R541. 4 　　[文献标识码 ] 　A 　　[文章编号 ] 　100121439 (2003) 0520317203 (续本卷第 4 期第 253 页) 1 　难治性的慢性心绞痛的治疗 Ⅱa 类 :外科激光心肌血运重建术 ( TMR) (证 据水平 : A) 。 Ⅱb 类 : ①增强型体外反搏 ( EECP) (证据水 平 : B) 。②脊髓电刺激 (SCS) (证据水平 : B) 。 对于这些难治性慢性心绞痛的治疗手段 ,相对 1 华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科 (武汉 , 430030) △审校者 有效或无效的证据均有。这些方法仅用于药物疗 效不佳和非介入性和 (或) 外科血运重建术适应证 的患者。 1 . 1 　SCS SCS 的效果与刺激电极的位置有关 ,有效位置 在背部硬膜外 C72 T1 水平。一些关于接受 SCS 治 疗临床试验 (包括回顾性或前瞻性队列研究等) 的 结果显示 SCS 治疗慢性顽固性心绞痛是有希望的 , 然而关于这种治疗中、远期的益处仅有极少的资 料。 ·713·临床心血管病杂志 2003 年 5 月第 19 卷第 5 期 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 1 . 2 　EECP 在一项旨在评估 EECP 安全性和有效性的多 中心随机对照试验中 ,慢性稳定型心绞痛 ‰明确的 冠心病和平板运动试验阳性的患者被随机分配到 EECP 组或非 EECP 组 ,观察期超过 4～7 周 ,结果 显示 EECP 可减少心绞痛频率并改善运动诱发的 心肌缺血时间。另两个多中心研究评估了 EECP 在治疗慢性稳定型心绞痛的安全性和有效性 ,结果 发现这些治疗通常有很好的耐受性和有效性 ,75 % ～80 %的患者心绞痛症状得到改善。但是 ,要将 EECP 作为明确推荐的措施 ,还需要进行更进一步 的临床试验。 1 . 3 　激光 TMR 对药物和其他治疗不能控制的严重的慢性稳 定型心绞痛 ,激光 TMR 是另一项新的治疗方法。 其目的为创建跨室壁心肌内通道以改善心肌血运。 经皮 TMR 技术未被食物药品管理局 ( FDA) 核准 , 所以仅为一种实验性治疗。外科性 TMR 技术通常 能改善慢性稳定型心绞痛患者的症状 ,而其改善心 绞痛症状的机制仍有争论。这种方法是否能提高 运动耐力 ,资料显示不一。虽然其可明显减轻心绞 痛症状 ,但并未证明其能增加心肌的灌注。 2 　对明确或可疑的无症状冠心病患者的诊断与治 疗 特别工作小组在这篇新修订的指南中涉及到 明确的或可疑的无症状冠心病患者。诊断是依据 既往心肌梗死的 ECG证据或病史 ‰冠状动脉造影 或一项非侵入性检查的异常。在此将非侵入性检 查的异常作为无症状患者的诊断依据 ,并非是支持 此类检查用于冠心病的筛选目的 ,而仅是承认此类 方法用于评估无症状冠心病患者有一定的临床可 靠性。各种 ACC/ AHA 指南及科学公告均不支持 将动态心电图 (AECG) ‰踏车运动试验 ‰负荷超声 心动图 ‰负荷心肌灌注显像 ‰电子束电脑断层摄 影 ( EBCT)作为无症状者的常规筛选试验。 2 . 1 　对无症状冠心病患者使用非侵入检查进行诊 断和危险分层的建议 Ⅱb 类 : ①当 AECG上有可疑心肌缺血或在 E2 BCT 有严重的冠状动脉钙化 ,但无下列异常 ECG 者 ,使用运动 ECG试验 :a. 预激综合征 (证据水平 : C) ;b. 起搏器起搏性室性心律 (证据水平 :C) ;c. 静 息时 ST 段压低 > 1mm (证据水平 :C) ;d. 完全性左 束支传导阻滞 (证据水平 :C) 。②当 AECG上有可 疑心肌缺血或在 EBCT 上有严重的冠状动脉钙化 , 伴有下列异常 ECG之一并且能运动者 ,使用运动 心肌灌注显像或运动超声心动图 : a. 预激综合征 (证据水平 :C) ; b. 静息时 ST 段压低 > 1mm (证据 水平 :C) 。③当在 EBCT 上有严重的冠状动脉钙 化 ,并有下列基础 ECG异常之一时 ,使用腺苷或双 嘧达莫心肌灌注显像 : a. 起搏器起搏性室性心律 (证据水平 :C) ;b. 左束支传导阻滞 (证据水平 :C) 。 ④当 AECG上有可疑心肌缺血或在 EBCT 上有严 重的冠状动脉钙化但不能运动者 ,使用腺苷或双嘧 达莫心肌灌注显像或多巴酚丁胺超声心动图 (证据 水平 :C) 。⑤对在运动 ECG 试验中 Duke 积分为 中、高危的无症状患者 ,使用运动负荷心肌灌注断 层显像或运动超声心动图 (证据水平 : C) 。⑥对在 运动 ECG试验中不能达到负荷量的无症状患者 , 使用腺苷或双嘧达莫心肌灌注显像或多巴酚丁胺 超声心动图 (证据水平 :C) 。 Ⅲ类 : ①当 AECG 上有可疑心肌缺血或在 E2 BCT 上有严重的冠状动脉钙化 ,并有上述 Ⅱb 类建 议中所列出的异常 ECG之一者 ,使用运动 ECG试 验 (证据水平 : B) 。②如果依据既往心肌梗死史或 冠状动脉造影的证据已确诊为冠心病时 ,使用运动 ECG试验诊断冠心病显然已无必要 ;但该试验有助 于对心功能和预后进行评估 (证据水平 : B) 。③对 伴左束支传导阻滞的无症状患者 ,使用运动或多巴 酚丁胺超声心动图 (证据水平 : C) 。④当不伴左束 支传导阻滞或起搏器起搏性室性心律并且能运动 时 ,使用腺苷或双嘧达莫心肌灌注显像或多巴酚丁 胺超声心动图 (证据水平 :C) 。⑤在运动 ECG试验 中 Duke 积分为低危者 ,使用运动心肌灌注显像或 运动超声心动图 ‰ 腺苷或双嘧达莫心肌灌注显像 或多巴酚丁胺超声心动图 (证据水平 :C) 。 正如 ACC/ AHA 运动试验修订指南所提到 ,对 无症状者 ,运动 ECG 试验不适于作为冠心病的常 规的筛选手段。AECG出现一过性 ST 段压低提示 冠心病 ,但目前尚无证据显示 AECG能对既无症状 又无明确冠心病客观证据者提供可靠的心肌缺血 的信息。有时 EBCT 用作冠心病的一种筛选手段 , 但目前亦无充分依据支持对无症状者推荐 EBCT 用于筛选目的。临床医生常常遇到在 AECG和 E2 BCT 上有异常发现的无症状者 ,这种患者患严重冠 心病可能性低 ,但相关的现有资料尚很少。运动试 验阴性只能提示患病可能性较小 ,而阳性结果并不 足以提示临床患病的可能性增大。 对于大部分无症状者 ,负荷影像试验 (负荷心 肌灌注显像或负荷超声心动图等) 通常并不作为初 选试验。但是 ,对于静息 ECG异常而使运动 ECG 无法正确评价者 ,负荷影像试验可取代运动 ECG 试验。对运动 ECG试验中 Duke 积分属中危或高 危的无症状者 ,负荷影像试验可作为次选的诊断性 试验。运动 ECG异常对无症状患者的预测能力较 低 ,并且可能是一种假阳性。但是 ,有关负荷影像 试验在这些特殊情况中的应用价值的公开资料罕 ·813· J Clin Cardiol (China) ,May 2003 ,Vol 19 ,No 5 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 见。对运动试验中 Duke 积分属低危的无症状患 者 ,负荷影像试验通常无诊断价值。 对于无症状患者 ,危险分层及预后评估比诊断 更重要。因为对无症状患者 ,治疗并不能改善其症 状 ,其主要评价和治疗目标是通过减少死亡率和非 致死性心肌梗死发生率来改善患者的预后。在一 项主要为无症状患者的大规模试验中 ,Duke 积分 对未来心脏事件有预测作用。但由于即使在高危 积分的患者中 ,绝对事件发生率也很低 ,因此血运 重建术对此类患者改善预后的价值也是有限的。 2 . 2 　对无症状冠心病患者使用冠状动脉造影进行 危险分层的建议 Ⅱa 类 :非侵入性检查所提示的心肌缺血达到 高危标准者 (证据水平 :C) 。 Ⅱb 类 :非侵入性检查未能提供充分的预后信 息者 (证据水平 :C) 。 Ⅲ类 :不愿行血运重建术者 (证据水平 :C) 。 非侵入性检查判定高危患者的标准 ,其依据来 自于对有症状患者的研究。这些标准可能亦适用 于无症状患者 ;但当无症状时 ,其判定的危险水平 较低。对仅有左室功能不全的无症状患者 ,冠状动 脉造影可能并不适用 ;但是 ,对非侵入性检查提示 有高危心肌缺血的其他情况 ,如运动 ECG中 Duke 积分为高危者、负荷诱发的大面积的心肌灌注缺 损、心率不快时超声心动图上出现广泛性室壁运动 障碍者等 ,则可能是冠状动脉造影的适应证。对此 类患者冠状动脉造影改善预后的能力尚不明确。 2 . 3 　对无症状冠心病患者使用药物疗法预防心肌 梗死和死亡的建议 Ⅰ类 : ①有心肌梗死史的患者 ,无禁忌证时使 用阿司匹林 (证据水平 :A) 。②有心肌梗死史的患 者 ,无禁忌证时开始使用β受体阻滞剂 (证据水平 : B) 。③有明确冠心病和低密度脂蛋白胆固醇 (LDL2C) > 3. 38 mmol/ L ,进行降脂治疗 ,目标使 LDL2C < 2. 60 mmoL (证据水平 :A) 。④并发糖尿 病和 (或)左室功能不全的冠心病△ ,使用血管紧张 素转换酶抑制剂 (ACEI) (证据水平 :A) 。 Ⅱa 类 : ①无心肌梗死史的患者 ,无禁忌证时使 用阿司匹林 (证据水平 :B) 。②无心肌梗死史的患 者 ,无禁忌证时开始使用β受体阻滞剂 (证据水平 : C) 。③有明确冠心病和 LDL2C 在 2. 60 ～ 3. 35 mmol/ L 者 ,进行降脂治疗 ,目标使 LDL2C < 2. 60 △指由冠状动脉造影或心肌梗死史明确的冠心病 mmol/ L (证据水平 : C) 。④所有冠心病△或其他血 管疾病者 ,使用 ACEI(证据水平 :B) 。 有心肌梗死史的患者 ,即使没有症状 ,也推荐 使用阿司匹林和β受体阻滞剂。支持这些建议的 资料详见 ACC/ AHA 的急性心肌梗死处理指南。 无心肌梗死史而依据无创试验或冠状动脉造影证 实有冠心病的患者 ,也可能从阿司匹林中获益 ,虽 然相关的资料有限。几项研究观察了β受体阻滞 剂对运动试验和 (或) AECG 监测提示的无症状心 肌缺血者的可能作用 ,其中多数研究提示β受体阻 滞剂治疗有益。正如之前所提到的 , 4S 和 CARE 研究均证实了降脂治疗能降低无症状冠心病患者 恶性缺血事件的发生率。 2 . 4 　危险因素的治疗 对无创试验或冠状动脉造影证实有冠心病的 无症状患者 ,前述的危险因素的处理亦适用。即使 缺乏冠心病依据时 ,也应根据一级预防标准对危险 因素进行处理。其主要针对高血压、糖尿病 ,戒烟 , 加强体育锻炼和减轻体重。降脂治疗应根据 A TP Ⅲ中的一级预防标准进行。 2 . 5 　TMR 对于无症状患者 , TMR 不能改善症状 ,唯一指 征是改善预后。1999 年版诊疗指南中有关稳定型 心绞痛患者的 TMR 的建议大部分亦适用于无症状 患者 ,因其均是基于改善预后的原则。对无症状患 者 ,有关 TMR 的推论似乎是合理的 ,但其证据还很 局限。 一项非随机试验提示 ,对左主干病变的无症状 患者 ,冠状动脉搭桥术比药物治疗预后为佳。对无 症状患者 ,目前最有说服力的随机试验则是无症状 心肌缺血 (ACIP) 研究。该试验将无心绞痛症状或 已良好控制症状的确定有冠心病的患者 ,随机分配 为 TMR 组和药物治疗组 ,经 2 年随访结果显示前 者的心脏事件发生率明显低于后者。进入该研究 的患者 ,入选时虽无心绞痛症状 ,但均有 AECG监 测和运动试验支持的心肌缺血及明显的冠状动脉 病变。在整个研究对象中 ,39 %的患者有三支冠状 动脉病变 ,40 %有心肌梗死史 ,59 %在 6 周前有心 绞痛。ACIP 研究的结果对于从来就没有症状或症 状不严重的冠心病患者的适用程度尚不能确定。 (续完) (收稿日期 :2003203211) ·913·临床心血管病杂志 2003 年 5 月第 19 卷第 5 期 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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