ACCAHA不稳定型心绞痛与非ST段抬高心肌梗死治疗指南(2002年最新重要修订)

国外学术动态 ACC/ AHA 不稳定型心绞痛与非 ST 段抬高心肌梗死 治疗指南 (2002 年最新重要修订) 编者按 　2000 年 9 月美国 ACC/ AHA 发布了有关不稳定心绞痛和非 ST 段抬高心肌梗死 (UA 及 NSTEMI) 的治疗 指南 (以下简称《指南》) 。由于这一领域的研究处于高度活跃期 ,《指南》发表后陆续不断有新的大型研究结果发 表。ACC/ AHA 的有关专家在原有《指南》的基础上新增了 38 篇最新参考文献 ,对一些重点内容作了修订。2002 年 3 月 　http :/ / www. acc. org 网上重新全文发表了 2000 年版《指南》的全文 ,而对其中修改和补充的部分做出了 标识便于读者对照阅读。2000 年 9 月版的《指南》已由北京中日友好医院颜红兵、柯元南等医生翻译为中文 ,现将 2002 年 3 月版的重点修改内容摘译如下 ,供同道参考。文中每小节开始括号内的评介为译者加注。 本指南中的适应证分类及资料分级沿用原有的定义。 适应证分类 Ⅰ类 :指那些已证实和/ 或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗。 Ⅱ类 :指那些有益性或有效性的证据存在不同观点或意见分歧的操作或治疗。 Ⅱa 类 :有关证据/ 观点倾向于有用/ 有效。 Ⅱb 类 :有关证据/ 观点不能充分说明有用/ 有效。 Ⅲ类 :指那些已证实和一致公认没有用/ 无效并在有些情况下可能是有害的操作或治疗。 资料分级 A 级 :资料来自多中心大规模临床随机对照试验。 B 级 :资料来自例数有限的对照试验或非随机试验等。 C 级 :专家们的一致意见是建议的主要根据。 　　　　ACC/ AHA《不稳定型心绞痛 (UA) 和非 ST 段抬高 心肌梗死 (NSTEMI) 治疗指南》2002 年版在内容上与 2000 年版相比 ,新增或修订了一些内容 ,重点为对 UA/ NSTEMI 患者的危险性评估、抗血小板和抗凝治疗建议及早期进行强 化调脂治疗等。本文仅就《指南》中增补和修订的内容作一 简述。 TIMI 7 分危险评分法 (本评分法用简单的量化指标评估 UA/ NSTEMI患者的危险 程度 ,适于临床推广应用) 　 7 项评估指标 : ①年龄 > 65 岁 ; ② > 3 个冠心病危险因 素 ; ③既往冠脉造影证实有血管闭塞 ; ④ST 段偏移 ; ⑤24 h > 2 次心绞痛发作 ; ⑥7 d内使用阿司匹林 ; ⑦心肌标志物升 高。上述各项指标有则记 1 分 ,无则记 0 分。总评分越高表 明危险性越高 ,而危险性越高者将从新的治疗手段 ———皮下 注射低分子肝素 (LMWH) 、应用血小板 GP Ⅱb/ Ⅲa 受体拮 抗剂和心脏介入治疗获益也越大。这一评分方法来源于 TI2 MI 11B 临 床 研 究 资 料 , 其 评 定 结 果 的 有 效 性 已 在 ESSENCE、TACTICS2TIMI 18 和 PRISM2PLUS 三个临床试 验中得以证实。 关于 UA/ NSTEMI患者抗血小板和抗凝治疗的建议 (与 2000 版内容相比这方面治疗建议分类更细 ,用药强度更 大 ,特别强调持续用药的时间更长) 具体的适应证分类及其资料分级更新 Ⅰ类 1. 应迅速开始抗血小板治疗。一旦出现症状 ,就应马上 给阿司匹林 ,并持续给药 (A 级) 。 2. 对阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受的患者 ,应使用氯 吡格雷 (A 级) 。 3. 对早期行非介入治疗的患者 ,入院时应尽早联合应用 氯吡格雷和阿司匹林 ,至少 1 个月 (A 级) ,并持续用药 9 个 月 (B 级) 。 4.对已计划行经皮冠脉介入 ( PCI) 治疗的患者 ,应使用 氯吡格雷 ,术后持续用药至少 1 个月 (A 级) ,对没有出血危 险性的患者 ,应持续用药 9 个月 (B 级) 。 5.对正在使用氯吡格雷又计划行 CAB G(冠脉搭桥) 术 的患者 ,术前应至少停药 5d ,最好能停药 7d(B 级) 。 6. 除了使用阿司匹林和/ 或氯吡格雷进行抗血小板治疗 外 ,还应使用皮下注射低分子肝素 (LMWH)或静脉注射普通 肝素进行抗凝治疗 (A 级) 。 032 内科急危重症杂志 2002 年　第 8 卷　第 4 期 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 7.对计划行导管术和 PCI 的患者 ,除使用阿司匹林和肝 素外 ,还应使用 GP Ⅱb/ Ⅲa 拮抗剂 , GP Ⅱb/ Ⅲa 拮抗剂也可 在 PCI 术前即刻使用 (A 级) 。 Ⅱa 类 1.对持续性心肌缺血、肌钙蛋白升高或并存其它高危特 征又不打算行有创的介入治疗的患者 ,除使用阿司匹林和 LMWH或普通肝素外 ,还使用 GP Ⅱb/ Ⅲa 拮抗剂 , eptifi2 batide 或替罗非班 (A 级) 。 2. UA/ NSTEMI患者在24 h内不行 CAB G的情况下 ,低 分子肝素 (enoxaparin ,依诺肝素 ,克赛) 的抗凝效果优于普通 肝素 (A 级) 。 3.对已经在使用肝素、阿司匹林和氯吡格雷又计划行导 管术和 PCI 的患者 ,使用 GP Ⅱb/ Ⅲa 拮抗剂。GP Ⅱb/ Ⅲa 拮 抗剂也可在 PCI 术前即刻使用 (B 级) 。 Ⅱb 类 对没有持续性心肌缺血及高危因素 ,又不准备行 PCI 的 患者除使用阿司匹林和 LMWH 或普通肝素外 ,应用 eptifi2 batide 或替罗非班 (A 级) 。 Ⅲ类 1. 对没有急性 ST 段抬高、后壁心梗或新出现左束支传 导阻滞 (LBBB)的患者应用静脉溶栓治疗 (A 级) 。 2.不准备行 PCI 的患者应用阿昔单抗 (abciximab) (A 级) 。 　　血小板 ADP 受体拮抗剂的选择 　(此节内容强调了血 小板 ADP 受体拮抗剂氯吡格雷在 UA/ NSTEMI患者中应用 的明显优越性) 　CURE试验对随机抽取的 12 562 名 UA 和 NSTEMI患者进行研究 ,结果表明应用氯吡格雷抗血小板治 疗可明显减少住院期间严重心肌缺血事件的发生率和血管 再重建治疗的需要 ,还可减少溶栓治疗或静脉使用 GP Ⅱb/ Ⅲa 拮抗剂的需要 ( P < 0. 001) 。CURE 试验以强有力的证 据说明 UA 和 NSTEMI患者入院后若不考虑介入治疗 ,除使 用阿司匹林外 ,还应使用氯吡格雷 ,并持续用药平均 9 个月 以上时可改善预后。试验中发现氯吡格雷的副作用主要为 出血 (3. 7 %) ,但危及生命的出血很少。PCI2CURE 试验应 用随机、双盲的方法 ,对2 658名已行 PCI 的 UA/ NSTEMI 患 者进行研究 ,发现联合应用氯吡格雷 + 阿司匹林治疗 1 个月 或更长时间有利于减少主要心血管事件的发生率。因此 UA/ NSTEMI患者无论其是否行早期介入治疗都应联合应 用阿司匹林和氯吡格雷 ,用药时间至少 1 个月 ,并持续用药 9 个月 (没有大出血的危险情况下) 。鉴于氯吡格雷可增加手 术期间出血的危险性 ,对计划行 CAB G治疗的患者 ,应在术 前停药 5d ,最好 7d。氯吡格雷优于噻氯匹啶 ,因为氯吡格雷 起效更快 ,尤其在使用了负荷量以后 ,其安全范围也大于噻 氯匹啶 ,此外噻氯匹啶严重的副作用 (腹泻、腹痛、恶心、呕吐 等胃肠道反应、严重的中性粒细胞减少和罕见的血栓性血小 板减少性紫癜)限制了它的临床应用。 　　抗凝剂的应用 　(修改版主要强调了普通肝素和低分子 肝素各自恰当的适应证) 　对计划行导管术或 PCI 的 UA/ NSTEMI患者 ,应用 LMWH的安全性尚待进一步考证 ,但已 有 (Couett)试验表明接受常规剂量的依诺肝素进行抗凝治疗 可安全完成 PCI。N ICE21 观察性研究 828 名行 PCI 治疗的 患者 ,结果表明静脉使用依诺肝素出血的发生率与过去研究 普通肝素时的对照组的发生率相当。为安全起见 ,心脏治疗 专家建议行介入治疗的当天早晨停用 LMWH(停用 8h) ,按 PCI 常规应用普通肝素。对 24h 内可能行 CAB G术的患者 , 优先选择普通肝素 ,对已经使用 LMWH 的患者应在术前停 用。另有 ( EV ET) 研究比较了依诺肝素与 tinzaparin 的治疗 效果 ,发现依诺肝素治疗后 UA 的再发率和血管再重建治疗 的需要明显减少。 　　GP Ⅱb/ Ⅲa 拮抗剂的应用 　(在本节中修改版参阅了较 多的新的临床试验结果 ,作了较多补充) 　Ⅱb/ Ⅲa 拮抗剂是 PCI治疗 UA/ NSTEMI患者的一大进展 ,可使早期行 PCI 治 疗的 UA/ NSTEMI患者明显受益 ,对不行 PCI 治疗的患者是 否受益未能肯定。近期多个研究 (包括 CAPTURE、PRISM、 PRISM2PLUS、PURSU TT、ESPRIT 等) 结果分别表明 ,阿昔 单抗、替罗非班、eptifibatide 均能明显降低 UA/ NSTEMI 患 者的病死率、MI 发生率和急诊血管重建治疗的需要。TAR2 GET 试验比较了阿昔单抗与替罗非班的疗效 ,结果表明阿昔 单抗可使患者更加受益 ,但两者终止观察事件发生的严重程 度相似 ,分析可能与试验中替罗非班的用量不适当有关。目 前还没有 eptifibatide 与阿昔单抗、替罗非班治疗效果的比 较。GUSTO IV2ACS试验对7 800名 UA/ NSTEMI患者进行 研究发现对不准备行 PCI 治疗的患者应用阿昔单抗与安慰 剂相比不能使患者受益。PRISM2PLUS 试验结果表明替罗 非班可使高危 UA/ NSTEMI 患者 ( TIMI 评分 ≥4) 受益 ,但 不能使低危患者受益。综合以上研究 ,研究者认为 UA/ NSTEMI患者若不准备行血管再重建治疗 ,但存在血栓形成 并发症的高危因素者 ,可考虑使用 GP Ⅱb/ Ⅲa 拮抗剂。关于 GP Ⅱb/ Ⅲa 拮抗剂与 LMWH联合应用问题 ,已有 ACU TE Ⅱ 试验表明 ,联合应用替罗非班与依诺肝素治疗并不会增加出 血。 UA/ NSTEMI患者行早期介入治疗的建议 (修改后的建议对行早期介入治疗获益的证据更多 ,适应证 更趋向扩大) Ⅰ类 1. UA/ NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者 ,行 早期介入治疗 (A 级) : ①虽然已采取强化抗凝治疗 ,但仍在 静息或低活动量时发生复发性心绞痛/ 心肌缺血。② TnT 或 TnI 升高。③新出现或可能为新出现的 ST 段压低。④ 复发性心绞痛/ 心肌缺血伴充血性心力衰竭症状、S3奔马律、 肺水肿、肺部罗音增多或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全。 ⑤无创性负荷试验有高危表现。⑥左心收缩功能障碍 (即 无创检查 EF < 0. 40) 。⑦血流动力学不稳定。⑧持续性室 性心动过速。⑨6 个月内曾做过 PCI。⑩既往做过 CAB G。 2. 同 2000 年《指南》,故从略。 Ⅱa 类 1. 治疗后仍有复发性急性冠脉综合征 (ACS) 表现 ,但是 132内科急危重症杂志 2002 年　第 8 卷　第 4 期 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 没有进行缺血或高危特征的患者 ,进行早期有创治疗 ( C 级) 。 2. 同 2000 年《指南》,故从略。 Ⅲ类 2. 同 2000 年《指南》,故从略。 早期保守治疗与早期介入治疗的比较 (新的指南提供了较多的大规模临床对比研究结果 ,表明早 期介入治疗的效果优于早期保守治疗) TACTICS2TIMI 18 试验对 2 220 名 UA/ NSTEMI 患者 进行研究 ,结果表明 TnT 升高 > 0. 01 ng/ ml、ST 段改变和 TIMI 危险性评分 > 3 的中危和高危 UA/ NSTEMI 患者行早 期介入治疗可改善预后 ,与早期保守治疗相比 ,可降低 6 个 月病死率、MI 的发生率 ( P < 0. 05) 。FRISC Ⅱ和 TACTICS2 TIMI 18 试验表明 ,UA/ NSTEMI 高危患者平均使用 6d 的 LMWH、阿司匹林、硝酸酯类药、β受体阻滞剂或平均使用 22h GP Ⅱb/ Ⅲa 拮抗剂替罗非班后行介入治疗较保守治疗更 能使患者受益 ,且替罗非班可消除早期 (7d 内) 发生 AMI 的 危险性 ,但替罗非班在有创治疗前何时开始应用最合适还未 确定。 UA/ NSTEMI患者出院后药物治疗的建议 (修改后的指南更加强调急性期治疗后预防心梗发生或再发 以及预防猝死的药物治疗) Ⅰ类 1. 无禁忌证时 ,阿司匹林 75～325 mg/ d(A 级) 。 2. 因过敏或胃肠道不能耐受而不能使用阿司匹林时 ,使 用氯吡格雷75 mg/ d(没有禁忌证的情况下) (A 级) 。 3. UA/ NSTEMI患者联合应用阿司匹林和氯吡格雷 9 个月 (B 级) 。 4. 无禁忌证时使用β受体阻滞剂 (B 级) 。 5. ACS 患者包括血管重建治疗患者 ,如果 LDL2C > 130 mg/ dl ,口服调脂药物和控制饮食 (A 级) 。 6.控制饮食后 LDL2C 仍 > 100 mg/ dl ,口服调脂药物 (C 级) 。 7.充血性心力衰竭、左心室功能障碍 ( EF < 0. 40) 、高血 压病或糖尿病患者口服 ACEI(A 级) 。 UA/ NSTEMI患者出院后消除危险因素的建议 (修改后的建议进一步明确了清除危险因素的多项措施在 UA/ NSTEMI患者出院后仍应受到重视、重点是强化调脂治 疗) Ⅰ类 1. 应特别强调下述各项 : ①戒烟 ,保持适当的体重、日 常活动和饮食 (B 级) 。② HM G2CoA 还原酶抑制剂治疗 LDL2C > 130 mg/ dl 者 ( A 级 ) 。③ 控制饮食后 LDL2C > 100 mg/ dl者 ,使用调脂药 (B 级) 。④仅 HDL2C < 40 mg/ dl或 合并其它脂质代谢异常 ,应用贝特类药或烟酸 (B 级) 。⑤控 制高血压 ,维持血压 < 130/ 85 mmHg (B 级) 。⑥糖尿病患 者 ,严格控制血糖水平 (B 级) 。 2.让吸烟患者参与戒烟计划或门诊心脏康复计划 (B 级) 。 Ⅱa 类 1. LDL2C > 100 mg/ dl ,入院 24 至96 h即开始应用 HM G2 CoA 还原酶抑制剂 ,并进行饮食控制 ,出院后继续该治疗 (B 级) 。 2. HDL2C < 40 mg/ dl和 TG > 200 mg/ dl的患者 ,使用吉 非罗齐或烟酸 (B 级) 。 美国国家胆固醇教育计划 Ⅲ(NCEP Ⅲ) 已提出 HDL2C 不应低于40 mg/ dl ,无论是大规模的 MIRACC 试验 ,还是较 小规模的 L2CAD 试验 ,结果均表明 ACS 患者入院后即开始 进行强化调脂治疗 (阿托伐他汀、普伐他汀) ,可明显降低死 亡、非致死心肌梗死、复苏的心脏骤停或再发严重的心肌缺 血等终止观察事件的发生率 ,并可增加患者在以后的时间里 坚持此调脂治疗的可能性。NCEP Ⅲ推荐这种早期强化调脂 治疗。 华中科技大学同济医学院附属同济医院　官玉红摘译　陆再英审校 讯 :《临床医师手册》出版 《临床医师手册》由华中科技大学同济医学院附属同济医院王家驮龙教授主编、胡昭明、陆再英教授副主编 ,现由武汉出版社出版。 《临床医师手册》包括人体检验正常参考值、临床常用药物、临床常用医学名词缩写及英汉全称对照、附录及索引等 5 个部分。人体检验正 常参考值有习惯应用的传统单位与目前提倡应用的国际单位以及两者间的相互转换系数。临床常用药物包括药物名、商品名、规格、常用剂量 和用法。临床常用医学名词缩写及英汉全称对照有助于了解缩写词的含义和正确应用。附录包括国际单位和其他保留应用单位、计量单位换 算、处方外文缩写、体表面积查阅等。药名中英文索引使药物检索更加便捷。 《临床医师手册》是临床各科医师、护士、医学生的一本很好的小型工具书 ,48 开本 ,随身携带 ,方便查阅。定价 19 元/ 册。欲购者请将书 款 (邮购另加邮寄费 1 元/ 册)汇至武汉市解放大道 1095 号同济医院《内科急危重症杂志》社 (邮编 430030)并注明购《临床医师手册》。联系人 : 周慧军 ,联系电话 :027 - 83662560。 232 内科急危重症杂志 2002 年　第 8 卷　第 4 期 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.