川崎病诊断指南

较高。本研究未证实中枢性 Α兴奋剂能使心血管事件发生率下 降。至于各类降压药使 PP 缩小幅度不同是否会影响心血管事 件的发生率尚待研究确定。 湖南衡阳市核工业 415 医院 邓万俊摘译　郭之慧校 收稿日期: 2002202228 022　急性心肌梗死后稳定期患者白细胞计数和再发心脏事件 的关系[H aii2A li R , Zareba W , Ezzeddine R , et al. Am J Cardi2 o l, 2001, 88: 122121224 (英文) ] 越来越多的证据明炎症在冠状动脉疾病发病机理的作 用, 许多流行病学研究已显示动脉粥样硬化疾病和各种炎性标 志物有联系, C 反应蛋白和冠状动脉疾病、中风及周围血管疾 病有联系, 已发现纤维蛋白原是冠状动脉疾病和死亡率的一个 危险因素。几项研究已另一种非特异炎性标志物白细胞计 数是心血管事件和普通人群总死亡率的一个危险因素。急性心 肌梗死 (AM I)急性期白细胞计数的升高和愈后不良有关,AM I 后稳定期患者白细胞计数在预测心脏事件长期预后意义的资 料有限, 为探讨在心肌梗死 (M I) 后稳定期白细胞计数升高是 否是以后死亡和再M I 的一个独立危险因素, 我们进行了此研 究。 共有 2 466 例AM I病人纳入M D P IT 试验, 年龄在 25～ 75 岁, 住院期间 75% 有Q 波, 25% 无Q 波, 只有 10% 的病人接受 溶栓治疗 (链激酶) , 无人行冠状动脉成形术, 其中1 294例 (52% ) 被列入本研究, AM I 后 6 月内测定白细胞计数, 其余 1 172例病人由于死亡或在 6 个月期间再梗死 (n= 161) 或未查 白细胞计数 (n= 1101) 被排除。在开始测定白细胞计数时随访 413～ 49 个月 (平均 25 月) , 本研究主要研究终点为再梗死或死 亡 (总死亡率) , 次要终点为心源性死亡或再梗死。 结果: 根据上升白细胞计数, 1 294 例病人被分成 4 组,Q 1, Q 2, Q 3, Q 4, 平均白细胞计数分别为 5 200ömm 3, 6 700ömm 3, 7 900ömm 3, 10 600ömm 3 在平均随访 25 月期间, 163 例患者 (13% )达到主要终点死亡或再梗死, 白细胞均数是8 100± 2 400ömm 3, 非事件病人是 7 600±3 200ömm 3 (p < 01001)。达 到主要终点的 163 例患者在 Q 1, Q 2, Q 3 和 Q 4 组分别为 817%、1019%、1410% 和 1617% (p = 0101)。采用 Cox 分层风 险显示白细胞记数升高和主要终点 (风险率ö1 四分位数增 加 1126; p = 01003; 95% 的可信区间 1108～ 1147) 及次要终点 (风险率增加 1118ö1 四分位数; p = 0105; 95% 的可信区间 1100～ 1140)的危险增加有关。 本研究显示在M I 后稳定期长期随访中, 白细胞计数升高 和发病率及死亡率有关, 即使白细胞计数在正常范围。白细胞 计数是非特异性炎性标志物, 我们目前研究发现进一步支持增 加动脉粥样硬化疾病炎性性质的假设, 在动脉硬化损害所有期 已发现炎性细胞, 炎性细胞因子例如肿瘤坏死因子、巨噬细胞 集落刺激因子、白细胞介素21 和动脉粥样硬化损害的进展有 关, 通过增加低密度脂蛋白和内皮及平滑肌细胞的结合, 增加 低密度脂蛋白受体基因的转移。另外, 已证明炎性细胞和冠状 动脉斑块破裂及管腔血栓的发展有关。 在M I后稳定期白细胞计数升高和增加心脏事件的危险有 关, 这些发现白细胞计数可能是动脉粥样硬化炎性过程 (有助于M I后心脏事件预测)的另一种标志物。 第四军医大学西京医院 李慧芳摘译　李　源校 收稿日期: 2002202210 023　Cer ivasta tin 使原发性高胆固醇血症患者 C 反应蛋白迅 速降低 [R idker PM , R ifai N , L ow en thal SP. C ircu lat ion, 2001, 103: 119121193 (英文) ] 作者研究了 785 例原发性高胆固醇血症患者, 均龄 5619 ( 24～ 76) 岁; 62% 为男性; 92% 为白种人; 14% 为现行吸烟者, 36% 为戒烟者。有下列情况者被除外: 3 个月内有急性血管事 件; 6 个月内作过血管重建术; 糖尿病和活动性肝病, 入选后患 者均进入预备期 10 周。此期停用全部降脂药; 进食美国心脏协 会规定的第一步饮食, 然后病人被随机以 4∶1 比率分配到 Cerivastat in 0. 4 毫克ö日或 018 毫克ö日, 睡前口服, 共 8 周。用 Cerivastat in 前后, 测定C 反应蛋白 (CR P)、低密度脂蛋白2胆固 醇 (LDL 2C)和高密度脂蛋白2胆固醇 (HDL 2C)。 结果: LDL 2C 从治疗前的 19217m gödl (4. 99mmo löL ) 显著 降至治疗后的 11218m gödl (2. 92mmo löL ) (降低 4110% , p < 01001) ; 而 HDL 2C 从 4910 m gödl (1. 27 mmo löL ) 增至 5217 m gödl (1. 36 mmo löL ) (增加 718% , p < 01001) ; 中数 CR P 从 0115 m gödl 降至 0113 m gödl, 这一中数浓度 1313% 的降低归 功于Cerivastat in 的效果 (p < 01001) ; 平均CR P 从 0133 m gödl 降至 0125 m gödl, 平均降低 2415% (p < 01001)。 高 ( 018m g )、低 ( 014m g ) 剂量 Cerivastat in 均明显降低 LDL 2C 和升高 HDL 2C, 但 LDL 2C 降低有剂量效应关系。 Cerivastat in 0. 4m g 平均降低LDL 2C 3713% ; 而 018 m g 降低 4212% (p < 01001) ; 但Cerivastat in 对CR P 无剂量效应关系 (p = N S) , 作者进一步分析表明, CR P 改变的幅度与LDL 2C 和 HDL 2C 改变的幅度无关。实际上, 在整个研究期间, 两个脂蛋 白中任一脂蛋白参数改变百分数可能影响CR P 改变百分数< 2%。 结论: 在 Cerivastat in 治疗原发性高脂血症患者的头 8 周 CR P 浓度明显降低; 且与脂质改变无关。 海 南 省 人 民 医 院 苏哲坦摘译 收稿日期: 2001207224 024　川崎病诊断指南[A HA Scien tific Statem en t. C ircu lat ion, 2001, 103: 3352336 (英文) ] 川崎病 (Kaw asak i D isease) , 又名粘膜皮肤的淋巴结综合 征 (m ucocu toneous lymph node syndrom e)。病因不明, 常累及 婴幼儿, 亦见于成人。正确诊断与早期治疗尤为重要, 如早期阿 斯匹林配合 Χ2球蛋白能降低冠脉损害危险近 20%。本病缺乏 特异诊断, 主要依据临床症状及体征加以诊断。现将美国心脏 协会晚近推荐的本病诊断指南简介如下: 主要临床指标: 持续发热> 5 天, 伴下列 5 项指标之 4 者: 191心血管病学进展 2002 年第 23 卷第 3 期 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. (1)肢端改变: 急性期, 四肢末端红斑水肿, 恢复期, 指尖脱屑; (2)多形性皮疹; (3) 无渗出的对称性无痛性球结膜充血; (4) 唇 及口腔改变: 唇起红斑干裂、草莓舌、口咽粘膜弥漫充血; (5) 颈 淋巴结肿大, 直径> 115cm , 常为非对称性; 即可诊断本病。若持 续发热伴 4 项或以下上述指标改变, 而超声心动图或冠脉造影 示有冠状动脉病, 亦可诊断本病。 次要临床与实验指标: (1) 心血管系统: ①听诊: 奔马律或 心音遥远; ②ECG: 心律失常, 异型Q 波、PR 和ö或Q T 间期延 长、偶有低电压或 ST 2T 改变; ③X 胸片: 心影扩大; ④超声心动 图: 心包积液、冠状动脉瘤或心室收缩乏力, 二尖瓣和ö或主动 脉瓣关闭不全, 少有外周动脉瘤; ⑤心绞痛或心肌梗死。 (2) 消 化系统: 腹泻、呕吐、腹痛、胆囊积液、麻痹性肠梗阻、轻度黄疸、 和转氨酶轻度升高。 (3) 血液系统: 赤沉增快、白细胞增多伴核 左移、C2反应蛋白阳性、低白蛋白血症、急性期可轻度贫血。(4) 泌尿系统: 无菌性脓尿、偶有蛋白尿。(5)皮肤系统: 亚急性期会 阴皮疹及脱皮, 恢复期甲沟横皱。 (6) 呼吸系统: 咳嗽、鼻溢、肺 浸润。(7)关节系统: 关节痛、关节炎。(8)神经系统: 脑脊液中单 核、淋巴细胞增多, 明显易怒, 罕有面瘫。 四川省第五人民医院　袁志敏摘译 成都市第三人民医院　刘运德校　 收稿日期: 2001207227 025　男性心肌梗死患者血浆载脂蛋白A 21 水平和 C2肽水平 的相关性[von Eckardstein A , F ischer F, Schu lte H , et al. Am J Cardio l, 2001, 88: 7232726 (英文) ] 有资料显示在低高密度脂蛋白胆固醇 (HDL ) 和心肌梗死 (M I) 的危险因素之间存在着因果关系, 低HDL 患者伴有血浆 胰岛素水平的增高、血糖正常且存在胰岛素抵抗, 而人类中低 HDL 很少发现, 本文作者比较了冠心病 (CHD ) 患者人群中, 血 浆 HDL 或载脂蛋白A 21、葡萄糖、胰岛素或 C 肽与 CHD 危险 因素间的相关性。 选择 159 例有M I 病史的男性患者, 年龄< 60 岁, 所有患 者均经行冠状动脉造影检查证实。对照组 1: 61 例非炎性退行 性骨踝部疾病的患者; 对照组 2: 来自流行病学的人群调查 92 例 (PROCAM 研究)。三组间在年龄、体重指数和吸烟习性方面 相比配。用酶法测定血糖、总胆固醇、甘油三酯、HDL 水平, 用 测浊法测定血浆载脂蛋白A 21 和B 水平, 用化学发光法测定血 浆胰岛素、C 肽水平。所有结果取均值, 做 t 检验。 结果: 观察组的血压、血糖、血浆胰岛素、C 肽水平显著高 于对照组 p < 0101) , 而HDL、载脂蛋白A 21 水平显著低于对照 组 (p < 01001) , 三组间血浆载脂蛋白B 水平无差异。多因素分 析结果显示: 除了 HDL 和胰岛素外, 收缩压、血糖、载脂蛋白 A 21、C 肽与CHD 之间存在独立的相关性。 研究证实: HDL 或载脂蛋白A 21 与M I之间存在独立的相 关性, 后者是HDL 成份中的主要蛋白成份。HDL 和载脂蛋白 A 21 存在各种的抗动脉硬化的特性。动物试验证实: 突变的载 脂蛋白A 21 的过度表达有助于预防甚至逆转动脉粥样硬化。既 往的研究认为高胰岛素作为 CHD 的危险因素之一, 但不能区 分胰岛素与胰岛素原二者中哪一个与 CHD 的相关性, 故作者 认为胰岛素水平不应作为观察 CHD 患者危险因素, 同时认为 由于 C 肽不受肝脏代谢的影响, 可作为今后观察CHD 患者危 险因素指标之一。 研究认为: (1)血浆C 肽的水平与无糖尿病的男性CHD 患 者的早期表现有关。(2)载脂蛋白A 21 是另一个与CHD 密切相 关的重要因素, 作者认为载脂蛋白A 21 与 C 肽的测定相结合, 有助于确定无糖尿病的CHD 患者的危险性。 　　　　　　　北京解放军 263 医院 韩常宝　魏敏捷摘译　陈　帆校 收稿日期: 2002202204 026　移植后心脏肥大与肿瘤坏死因子2Α持续表达相关 [Stet2 son SJ , Perez2V erdia A ,M azur W , et al. C ircu lat ion, 2001, 104 (6) : 6762681 (英文) ] 有关同种异体心脏移植后心脏肥大的机制尚不清楚, 本研 究试图明确全身高血压在心脏肥大发展过程中的作用、肥大的 组织学特征和接受心脏移植后心肌肿瘤坏死因子2Α(TN F2Α)的 表达过程。 研究对象为接受心脏和肺移植的患者, 其中心脏移植组 10 例 (男 8 例, 女 2 例) , 平均年龄 51 岁, 平均血压 101mmH g (1mmH g= 0. 1333 kPa) , 移植后使用环胞霉素A 238m g (n= 8) 和强的松 5m g (n = 9) 等免疫抑制药物, 并有 7 例接受降压治 疗。肺移植组 18 例 (男 6 例, 女 12 例) , 平均年龄 50 岁, 平均血 压 100mmH g, 环孢霉素A 和强的松用量分别为 218m g (n= 10) 和 10m g (n= 14) , 另有 10 例接受降压治疗。移植 1 年后作连续 心肌活组织检查, 并应用二维超声心动图评估左室重量, 其中 接受心脏移植者在移植前测定供体心脏基础超声值, 肺移植患 者则在移植前测定心脏基础超声值, 随访研究在移植后 12 个 月进行。对照心肌来源于非移植心脏的供体中, 移植后心肌则 取自于接受心脏移植患者。分析心肌细胞体积、总胶原量和胶 原É、胶原Ë 和 TN F2Α水平, 采用随机、双盲法分析标本和获 得的数据, 并采用苏木精2伊红染色测定心肌细胞大小, 通过半 定量分析被 TN F2Α染色的心肌组织测定 TN F2Α量。 结果: 尽管两组患者高血压程度、免疫抑制疗法及年龄无 显著性差异, 但第 1 年内心脏移植患者的左室重量显著高于肺 移植患者 (73% vs 7% , p < 01000 1) , 全身血压在同种异体移 植心脏肥大的发展过程中并不起主要作用。同时, 所有患者总 胶原、胶原É 和胶原Ë 量均显著增加 (p < 01000 1) , 心肌体积 增加也见于所有接受移植者 (与基础水平相比, 平均增加 47% , p < 01000 1) , 且心肌体积随时间进行性增加。此外, 在移植组 心肌中 TN F2Α水平均显著增加, 其中 9 例心脏移植后前 12 个 月获得的系列标本中的心肌 TN F2Α水平在整个第 1 年内一直 异常升高, 而在对照心肌中, 可免疫的 TN F2Α不存在或非 常低。结果还显示心肌内 TN F2Α水平与排斥分数或收缩功能 异常无关。 本研究表明移植后的心肌并不是“正常”的, 尽管有治疗的 介入, 但心肌在呈加速性方式肥大的同时, 有刺激心脏生长能 力的 TN F2Α水平的表达也增加, 实验结果提示 TN F2Α在心脏 移植中可能是促肥大和纤维化的介质。本研究为引导目的在于 291 心血管病学进展 2002 年第 23 卷第 3 期 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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