南京市门慢申请表

南京市城镇职工基本医疗保险 参保人员门诊慢性病准入申请表 姓 名   性 别   个人编号   申 请 病 种 第 Ⅰ 类 (1)高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期；(2)心绞痛、心肌梗塞；(3)风湿性心脏病；(4)扩张性心肌病；(5)糖尿病1型、糖尿病2型；(6)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；(7)帕金森氏病、帕金森氏综合症；(8)癫痫；(9)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；(10)支气管哮喘；(11)活动性肺结核；(12)淋巴结核；(13)骨结核；(14)类风湿性关节炎；(15)强直性脊柱炎；(16)硬皮病/系统性硬化症；(17)白塞氏病；(18)多发性硬化；(19)自身免疫性肝炎；(20)多发性肌炎/皮肌炎；(21)干燥综合症；(22)银屑病；(23)系统性血管炎；(24)血友病；(25)真性红细胞增多症；(26)原发性血小板增多症；(27)原发性血小板减少性紫癜；(28)自身免疫性溶血性贫血；(29)骨髓异常增生综合症；(30)慢性萎缩性胃炎；(31)慢性溃疡性结肠炎；(32)克罗恩病；(33)重症肌无力 第 Ⅱ 类 (34)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；(35)慢性丙型肝炎；(36)肝硬化失代偿；(37)慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗） 第 Ⅲ 类 (38)系统性红斑狼疮；(39)慢性再生障碍性贫血；(40)颅内良性肿瘤；(41)骨髓纤维化；(42)运动神经元病 定点医院 患者本人填写 ①非社区 定点药店 患者本人填写   ②社 区 确疗 诊机 定构 点意 医见 认定慢性病名称 确诊依据： 科别 主任医师签字 医保办（盖章） 年 月 日 医管 疗理 保中 险心 结意 算见 医保中心（盖章） 负责人： 经办人： 年 月 日                 办理、就诊流程、限额补助请见本表背面。 一、办理流程： 1、领表——患有本表所列慢性病的参保人员，向用人单位(灵活就业人员向所在区社会保险所)提出申请，领取并填写本表（一式两份）。 2、认定——患者持本表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结，到三级定点医疗机构（其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二级定点医疗机构）相关科室，由专科副主任以上医师按的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。 3、送件——用人单位(区社会保险所)经办人带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》，到市医保中心办理审核准入手续。送件同时附下列材料之一：①审核医院医务处出具的疾病诊断证明书原件；②相关病种的病理报告、出院小结原件复印件；③近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。 4、定点——门诊慢性病人员定点医院可选三家，即：中医（中西医结合）、社区和非社区医疗机构各一家；定点药店可选一家。专科疾病在专科医院直接就诊无需定点。 二、就诊流程： 1、就诊：①患者持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到本人所选定的定点医疗机构      ②挂“门慢”号        ③就诊        ④开具相关检查和处方        ⑤刷卡（交费）取药。 2、购药：①患者持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到本人所选定的定点医疗机构        ②挂“门慢”号      ③就诊      ④开处方      ⑤加盖外配处方章      ⑥持外配处方到本人选定的定点药店刷卡（交费）购药。 三、补助标准   在职职工 退休（职）人员 70岁以上退休人员 建国前老工人 起付标准 1000元 800元 600元 无 补助比例 社区医院：70% 非社区医院：60% 社区医院：85% 非社区医院：75% 社区医院：95% 非社区医院：85% 社区医院：100% 非社区医院：95% 最高 补助限额 第Ⅰ类 2000元 3000元 3500元 4000元 第Ⅱ类 4000元 5000元 5500元 6000元 第Ⅲ类 10000元 10000元 10000元 10000元 同时患有两种及两种（以序号病种为准）以上慢性病，在原最高补助限额基础上增加2000元。             四、定点变更： 1、门诊慢性病人员在市医保中心办理病种准入后，若需变更定点医疗机构或定点药店的，可持南京市劳动和社会保障卡(或南京市民卡)到南京市任一家三级以下具有门慢服务范围的定点医疗机构，申请办理定点变更。市医保中心原则上不受理门诊慢性病定点医疗机构和定点药店变更。 2、门诊慢性病人员定点变更一个月后，原则上方可进行第二次变更。 3、门诊慢性病各类定点医疗机构和定点零信药店名单附后。