2005 年美国心脏学会( AHA)心肺复苏与心血管急救指南解读( 五)_五_心脏骤停的处理

·复苏与心血管急救· 2005年美国心脏学会( AHA)心肺复苏与心血管急救指南解读(五) 心 脏 骤 停 的 处 理 刘瑛琪 　钱方毅 1 　导言 在新的 2005 年 ECC 国际指南中 , 心脏骤停作为 单独的章节进行了详细的论述。新指南指出四种心律 失常会产生无脉搏心脏骤停 : 室颤 (VF) , 快速室速 (vr) , 无脉搏电活动 ( FEA) 和无收缩。患者若想在 发生这些心脏骤停的心律后存活下来 , 既需得到有效 的基础生命支持 (BLS) , 也需得到高级心血管生命 支持 (ACLS) 。高级心血管生命支持的基础是要有优 良的 BLS , 从高质量的现场目击者 CPR 开始 , 对于 室颤和无脉搏室速 , 要在几分钟内给予电除颤。对于 有目击的室颤 , 目击者 CPR 和早期除颤能明显增加 患者的出院生存率。 2 　药物的使用 正确的优先给药次序 , 心脏骤停发生时 , 基础 CPR 和早期除颤是最重要的 , 给药是次要的。治疗心 脏骤停的药物鲜有强有力的证据支持。开始 CPR 和 尝试除颤后 , 急救者可以建立静脉通路 , 考虑给药并 开通气道。 新指南建议大多数复苏不需建立中心静脉通路。 成人外周静脉给药时峰值药物浓度低、药物循环时间 长 , 但建立外周静脉通路不需中断 CPR。经外周静脉 给复苏药物时仍推荐采用静推的方式 , 并随后静推 20 ml 液体。抬高肢体 10～20 s 有利于药物到达中心 循环。经骨 ( IO) 通路是液体复苏、给药、取血安 全、有效的通路 , 适用于各年龄组。如果无法建立静 脉通路 , 急救者可考虑经骨通路 ( IIa 级) 。如果除颤 后经外周静脉及经骨通路给药后自主循环未恢复 , 可 考虑建立中心静脉通路 (除非存在禁忌证) 。注意对 进行溶栓治疗的中风和 ACS 患者来说 , 中心静脉通 路是相对禁忌证。经气管给复苏药仅在不能建立静脉 作者简介 : 刘瑛琪 , 医学博士 , 副主任医师 作者单位 : 解放军 306 医院 , 北京　100101 和骨通路时推荐使用。经气管给药的血药浓度较同等 剂量经静脉给药低。因此优先选择经静脉和骨通路给 药 , 这种方式和药效更可靠。大多数药物最佳的气管 给药剂量还是未知数 , 一般来说是静脉给药剂量的 210～215 倍。 3 　引起心脏骤停的心律 311 　室颤/ 无脉搏室速 室颤和无脉搏室速发生的最初几分钟之内 , 最重 要的干预措施是立即进行目击者 CPR (Box 1) , 不间 断胸部按压和除颤 ( I 级) 。心脏骤停现场有除颤器 时 , 医务人员在给予二次人工呼吸后应检查脉搏。如 果 10 s 内确定无脉搏 , 立即取除颤器 , 接上电极板 , 检查心律 (Box 2) 。如果医务人员未目击到院外发生 的心脏骤停 (如 EMS 人员到达心脏骤停现场) , 则在 除颤前给予五个周期的 CPR。如果室颤或无脉搏室速 存在 (Box 3) , 急救者应给予一次电击 (Box 4) , 然 后立即恢复 CPR , 首先是胸部按压。如果为双相除颤 器 , 急救者选择能有效终止室颤的能量 (一般为 120 J～200 J) 。如果急救者不知该设备的有效能量范 围 , 初次电击选择 200 J , 二次电击和随后的电击选 择相同或更高的电击能量。如果使用单相除颤器 , 初 次电击能量 360 J , 再次电击仍选择该能量。如果初 次电击终止室颤 , 接着又复发 , 再次电击选择前次成 功电击的能量。新指南推荐急救者给予一次电击治疗 室颤和无脉搏室速 , 而非以往 ECC 指南所推荐三次 连续的电击。因为双相除颤器初次电击成功率很高 , 并且能最少地中断胸部按压。虽然未直接对比研究一 次和三次电击策略 , 但有明确证据显示中断胸部按压 会减低冠脉灌注压。除颤器充电、电击和检查脉搏的 时间可中断胸部按压长达 37 s。如果发现心律为室颤 / 室速 , 急救者应一边实施 CPR 一边给除颤器充电 , 尽快完成电击 , 电击后立即恢复五个周期的 CPR (从 胸部按压开始) 或给予 2 min 的 CPR (当已行气管插 管时) , 然后检查心律 (Box 5) 。在院内有持续心电 ·13·中国急救复苏与灾害医学杂志　2007 年 1 月第 2 卷第 1 期 和血流动力学监测时 , 可根据医生的医嘱修改抢救程 序。 在新指南的 ACLS 无脉搏心脏骤停流程图中 , 制 定处理策略的目的是尽量减少中断胸部按压的时间 , 使急救者能有效地完成电击。电击后应限制而不推荐 检查脉搏、心律 , 相反 , 电击后立即给予五个周期的 (约 2 min) CPR , 然后再检查心律。理想的做法是只 有在通气 (气管插管前) 、检查心律或电击时 , 才中 断胸部按压。一旦高级气道开放 (气管内插管 , 食道 一气管联合管加喉面罩气道 〔LMA〕) , 2 名急救者不 需为了通气而周期性地中断胸部按压。相反 , 按压者 持续给予每分钟 100 次的胸部按压 , 通气者给予 8～ 10 次/ min 的呼吸 , 避免过度通气。多名急救者应轮 流 (每 2 min 一次) 担任按压者角色 , 以防因疲劳而 影响按压质量和速率。建立静脉通道很重要 , 但不应 影响 CPR 和电击。尚无足够证据确定给药前 CPR 和 电击次数的最佳。流程图中推荐的步骤是根据专 家意见确定的。如果给予 1～2 次电击加 CPR 后室颤 或室速仍持续 , 则给予血管降压药物。不要因给药而 中断 CPR。 新指南建议在 CPR 过程给予药物 , 检查心律后 立即给药。电击前后都可给药 , 按照 CPR 检查心律 - CPR (给药和充电时) 一电击序列 (必要时重复) 。 宗旨是尽量减少中断胸部按压。2000 年指南中的推 荐造成了多次中断胸部按压。2005 新指南推荐在治 疗心脏骤停时 , 在检查心律前将药物准备好 , 一旦检 查完毕 , 尽快给药。检查心律过程应简短。五个周期 的 CPR 后 , 再次心律 (Box 7) , 如果需要 , 立即 再次准备电击。在 CPR 加 2～3 次电击及升压药治疗 后 , 若室颤及无脉搏室速仍存在时 , 考虑给予抗心律 失常药物如胺碘酮 (Box 8) 。如无胺碘酮 , 可考虑利 多卡因。长 QT 间期并尖端扭转性室速时使用镁剂。 在分析心律后的 CPR 过程中给药。如果出现非电击 心律 (波形窄而规律) , 可尝试摸脉搏 (Box 12) 。只 有当出现规律心律时才检查脉搏。如果对是否有脉搏 存有疑问 , 立即开始 CPR。如果患者恢复自主循环 , 则应开始复苏后的处理。 312 　无收缩和无脉搏电活动 (Box 9) 无脉搏电活动 (PEA) 包含一组不同的无脉搏心 律。如假性一电机械分离 , 室性自搏 , 室性逸搏 , 除 颤后室性自搏和缓慢无收缩心律。PEA 常有可逆性原 因 , 如果这些病因能被识别和纠正 , 则病情可逆。无 收缩或 PEA 的患者 , 不能从除颤中获益。复苏的重 点是完成高质量的 CPR , 尽量减少中断 , 识别可逆性 原因或并发因素。 如果检查脉搏时发现为无收缩或 PEA , 立即恢复 CPR。此时可给予升压药 (肾上腺素或血管加压素) 。 心脏骤停时约每 3～5 min 可给予肾上腺素一次 , 首 剂或第二剂肾上腺素可由血管加压素代替 (Box 10) 。 对于无收缩或节律慢的 PEA 患者 , 考虑应用阿托品。 在给药和约五个周期的 CPR 后 , 再检查心律 (Box 11) 。如果出现可电击心律 , 立即电击 (Box 4) 。 如果无心律或心电图无改变 , 立即恢复 CPR (BOx 10) 。如果出现规律心律 (BOx 12) , 尝试摸脉搏。如 果未摸到脉搏 (或对有无脉搏有疑问) , 持续 CPR (Box 10) 。如果有脉搏 , 急救者应识别心律并正确治 疗。如果患者出现规律的心律和脉搏 , 可开始复苏后 的处理。 4 　何时终止复苏 新指南仍强调 : 只要患者未表示放弃复苏 , 复苏 小组就应尽心尽职地完成 CPR 和 ACLS。最终决定停 止复苏努力绝不应简单地看作一段孤立的时问间期 , 在作决定时要考虑临床判断和人的尊严。 急救医疗反应系统不应要求现场工作人员将每位 患者都运送至医院或急诊室 ( ED) 。如果一些治疗措 施在现场无法完成 , 只能在急诊室完成 (如严重低温 的患者给予心肺旁路或体外循环) , 则边转运边行 CPR 是合理的 ( IIb 级) 。 除非出现特殊特殊情况 (如低温) , 对院外非创 伤性心脏骤停患者 , 证据显示急诊室的 ACLS 救护较 现场 ACLS 救助并不具有优势。在院外环境终止复苏 时 , 所有 EMS 系统人员 , 都应遵循系统特定的标准 , 并在直接的医疗控制下。 5 　治疗心脏骤停的药物 511 　升压药 51111 　室颤和无脉搏室速 肾上腺素 : 肾上腺素对心脏骤停的患者有益。主 要因其肾上腺素能受体刺激特性 (血管收缩) 。这种 效应能增加 CPR 过程中冠脉和脑灌注压。肾上腺素 的 p 肾上腺素能效应和安全性还有争议 , 因为这会增 加心肌的做功 , 减少心内膜下心肌的灌注。 复苏中普遍采用肾上腺素 , 却极少有证据显示在 人体它能提高生存率。初次或依次递增的肾上腺素剂 量偶尔能增加自主循环恢复率和早期生存率。与标准 剂量相比 , 高剂量肾上腺素对出院生存率无提高 , 甚 至在初次给予高剂量肾上腺素的亚组。也未见提高。 在成人心脏骤停 , 每 3～5 min 经静脉或经骨给 予 1 mg 肾上腺素是合理的 ( IIb 级) 。特殊情况下使 用较高剂量 (β- 阻滞剂或钙通道阻滞剂过量) 。如果 经静脉或经骨通道给药延迟或不能建立 , 可经气管给 ·23· CHINA JOURNAL OF EMERGENCY RESUSCITATION AND DISASTER MEDICINE January 2007 , Vol12 , No11 予 210～215 mg 的肾上腺素。 血管加压素 : 研究显示心脏骤停时 , 与肾上腺素 相比 , 40 U 的血管加压素未能增加自主循环恢复率 和生存率。一项大规模院内心脏骤停研究中 , 200 名 患者随机分为接受 1 mg 肾上腺素组或 40 U 血管加压 素组。二组问 1 h 生存无差异 (35 %与 39 %) , 出院 生存率也无差异 (14 %与 12 %) 。 一项回顾性分析比较了院外心脏骤停时单用肾上 腺素和肾上腺素 + 血管加压素的效果 , 其心律为室颤 / 室速 , PEA , 无收缩。当心律为室颤或 PEA 时 , 生 存率和自主循环恢复率无显著差异。但在无收缩患者 组 , 使用肾上腺素 + 血管加压素 , 自主循环恢复增 加。 因为心脏骤停时血管加压素和肾上腺素的效果未 显示出差异 , 在治疗无脉搏心脏骤停时可选择血管加 压素替代第一剂或第二剂肾上腺素 (未定级) 。 51112 　无收缩和无脉搏电活动 (PEA) 升压药 : PEA 和无收缩患者的研究显示 , 不管给 药次序如何 , 血管加压素和肾上腺素都未能显示出优 越性。在无收缩患者 , 一项大规模研究的分析显示血 管加压素较肾上腺素对生存有益 , 但不能增加神经系 统完整的生存率。在此基础上 , 治疗无收缩时 , 急救 者可考虑应用血管加压素。但无足够证据推荐或反对 PEA 时使用血管加压素。在复苏时 , 肾上腺素可每 3 ～5 min 给予一次。血管加压素可替代第一剂或第二 剂肾上腺素。 阿托品 : 无前瞻性对照研究支持在无收缩或慢 PEA 性心脏骤停使用阿托品。一项顽固性无收缩插管 患者的回顾性研究支持对无收缩患者使用阿托品 , 结 果显示院前生存率提高。一项成人心脏骤停的病例系 列研究显示八例患者中七名患者从无收缩转为窦性心 律。 在无收缩和 PEA 时可考虑使用阿托品。心脏骤 停时阿托品的推荐剂量为 1 mg , 静推。如果无收缩 持续存在 , 可每 3～5 min 重复一次 (最大总剂量为 3 剂或 3 mg) (未定级) 。 512 　抗心律失常药物 51211 　室颤和无脉搏室速 胺碘酮 : 静推胺碘酮可影响钠、钾和钙离子通 道 , 也影响α和β肾上腺素能阻滞性质。该药可用来 治疗对电击、CPR 和升压药无反应的室颤或无脉搏室 速。在成人院外顽固性室颤/ 无脉搏室速的双盲、对 照、随机研究中 , 与安慰剂和 115 mg/ kg 利多卡因相 比 , 非专业医护人员给予胺碘酮 (300 mg 或 5 mg/ kg) 可以提高院前生存率。另有研究显示对室颤和血 流动力学不稳定的室速 , 使用胺碘酮可以提高对除颤 的反应。 总之 , 室颤或无脉搏室速对 CPR、电击和血管收 缩药物无反应时可给予胺碘酮 ( IIb 级) 。初始剂量 300 mg 静推或经骨通路给予 , 继之可给 150 mg 静推 或经骨通路给予。 利多卡因 : 室性心律失常时应用利多卡因的证据 来源于动物试验和以往使用该药治疗室性早搏和急性 心梗时预防室颤的经验。三项随机研究比较了胺碘酮 和利多卡因 , 结果发现 : 利多卡因组自主循环恢复率 低 , 无收缩发生率高。院外的随机双盲对照研究显 示 : 胺碘酮提高院前生存率 , 利多卡因组则在除颤后 发生较多的无收缩。利多卡因可考虑作为胺碘酮的替 代治疗药物 (未定级) 。新指南中推荐剂量与 ECC 2000 年指南相同。 镁离子 : 二项观察研究显示静脉应用镁剂能有效 地终止尖端扭转性室速 (不/ 多形性室速伴长 QT 间期) 。对于正常 QT 问期患者的不规则和多形性室 速 , 镁剂不可能有效。当室颤/ 无脉搏室速性心脏骤 停与尖端扭转性室速有关时 , 急救者可给予硫酸镁 1 ～2 g 溶于 10 ml D5 W 溶液中经静脉或经骨推注 , 时 间 5～20 min ( Ⅱa 级) 。当尖端扭转性室速患者有脉 搏时 , 同样剂量 1～2 g 的硫酸镁溶于 50～100 ml D5 W 液体中 , 可更慢给药 (如 5～60 min Ⅳ) 。 6 　有潜在益处的治疗 溶栓 : 没有足够证据推荐或反对心脏骤停时常规 使用溶栓治疗。当怀疑肺动脉栓塞时可根据每个病例 的特点考虑溶栓治疗 ( Ⅱa 级) 。正在进行 CPR 不是 溶栓治疗的禁忌证。 7 　无证据支持的干预措施 711 　起搏在心脏骤停中的作用 几项随机对照研究未能显示起搏对无收缩的患者 有益。不推荐对无收缩性心脏骤停患者进行起搏治 疗。 712 　普鲁卡因酰胺与室颤和无脉搏室速 一项 20 例患者的回顾性对比研究支持心脏骤停 患者使用普鲁卡因酰胺。由于需缓慢静滴 , 且在急诊 情况下效果不确定 , 心脏骤停时使用普鲁卡因酰胺受 到限制。 713 　去甲肾上腺素 有限的人体研究资料显示去甲肾上腺素在心脏骤 停复苏中能产生和肾上腺素相同的疗效。在仅有的前 瞻性人体研究中 , 去甲肾上腺素未显示治疗益处 , 神 经系统预后方面更差。 714 　室颤或无脉搏室速时心前区捶击 ·33·中国急救复苏与灾害医学杂志　2007 年 1 月第 2 卷第 1 期 尚无前瞻性研究评价心前区捶击的效果。几项病 例研究的结果互相矛盾。新指南对实施基础生命支持 者不推荐心前区捶击。由于支持其有效性和有害性的 证据有限 , 不支持或反对 ACLS 提供者使用心前区捶 击 (未定级) 。 715 　电解质治疗 镁 : 在成人院内和院外心脏骤停的研究及动物研 究中 , 在 CPR 过程中常规给予镁离子未能增加自主 循环恢复率。治疗尖端扭转性室速可考虑镁离子 ( IIa 级) , 但它对治疗其他原因的心脏骤停无效。 716 　心脏骤停时常规静脉补液 无公开发表的人体研究评价正常血容量型心脏骤 停患者常规补液的效果 , 四项动物研究结果为中性。 无充分证据推荐补充液体治疗心脏骤停 (未定级) 。 怀疑低血容量时补充液体。 8 　小结 如果高级生命支持 (ACLS) 提供者能在心脏骤 停发生前进行干预 , 最好能预防无脉搏心脏骤停发 生。如果已经发生心脏骤停 , 立即开始高质量的 BLS。复苏过程中 , 急救者应提供优良的胸部按压 (足够的速率和深度) , 允许按压间期胸壁充分回弹 , 尽量减少中断胸部按压。急救者应注意避免过度通 气 , 特别当开通高级气道后。复苏药物未显示可以增 加出院生存率 , 没有哪种药物能达到早期有效的 CPR 和除颤的效果。 (收稿日期 : 2006 - 10 - 26) ·临床经验交流· 四季豆集体中毒事件救治 徐宏 1 　患者情况 2004 年 10 月 5 日 , 我院门诊部接诊了 40 例四 季豆中毒患者。诊疗经过如下 : 40 例患者全部为学 生 , 于当天下午 5 时左右分次来我院就诊。经询问 病史均有午餐在同一食堂食用四季豆 ; 并于餐后 1～ 3 h 左右出现恶心呕吐 , 呕吐物为胃物 , 呕吐次 数为两至数十次不等 ; 伴中上腹部疼痛 , 头晕、乏 力、无腹泻、无恶寒发热等不适 ; 有两名陪伴的学生 未在食堂用餐未发病。诊断为四季豆中毒。 2 　治疗与讨论 对于四季豆中毒治疗 , 症状轻者给予口服药物对 作者简介 : 徐宏 , 主治医师 , 门诊部副主任 作者单位 : 航空工业襄樊医院 , 湖北　441021 症处理 , 较重者给予输液治疗。同时上报医院感染办 及卫生防疫机构 , 禁止可疑物继续食用。第二天随诊 40 例患者病情缓解 , 随访 3 d 无复发现象 , 经卫生防 疫机构检验证实为秋季四季豆中毒。 四季豆含有甙类生物毒素 , 如果烹调加工方法不 当 , 没有煮熟 , 毒素未被破坏 , 可导致食物中毒。四 季豆不易煮熟煮透 , 建议集体食堂不要购买和加工这 类食品。 四季豆中毒主要表现为恶心、呕吐、腹通等消化道 症状 ,多发生于集体就餐人群 ,中毒人数较多 ,易导致 恐慌。大多数患者中毒症状较轻 ,给予对症治疗以及 观察恢复 ;病情较重者应给予输液加速毒素排泄。集 体食堂在加工四季豆时应煮熟后食用 ,应对民众普及 预防四季豆中毒的相关知识和正确的食用方法。 (收稿时间 :2006 - 10 - 05) ·43· CHINA JOURNAL OF EMERGENCY RESUSCITATION AND DISASTER MEDICINE January 2007 , Vol12 , No11