缺血性卒中血压控制新展望_2011AHA_ASA缺血性卒中及短暂性缺血性发作预防

中华脑血管病杂志 (电子版 ) 2011年 2月 第 5卷 第 1期 Ch in J CerebrovascD is (E lectron ic Edition), February 2011, Vol5, No. 1 � 1���� � �述评� 缺血性卒中血压控制新展望 � � � 2011 AHA /ASA缺血性卒中及短暂性缺血性发作预防指南 董强 � � 2010年 12月在 STROKE官方网站上率先公布了�2011版 AHA /ASA缺血性 卒中及短暂性缺血性发作 ( T IA )预防指南 � (后简称 �指南 � ) [ 1 ],与 2006版 ( 2)及 2006版之后的部分更新相比,该新版指南在针对血压控制方面, 根据最新的临床 研究结果提出了一些观点,就相关内容,我们进行讨论。 众所周知,血压对卒中的一级、二级预防均有显著获益,但始终对急性卒中的 血压干预极为谨慎,临床实践中针对急性卒中血压干预的时机及管理的幅度颇有 争议。 2011年新版 �指南 �针对血压控制治疗的推荐如下: �急性卒中超过 24 h或既往有卒中史的患者可通过降压治疗,预防卒中再 发及其他血管事件 ( A类证据, �级推荐 ) �所有卒中或 T IA的患者,不论是否有高血压史,都将从适度的降压治疗中 获益。 ( B类证据, � a级推荐 ) �绝对的靶目标血压及降低幅度目前尚不明确。指南推荐应个体化治疗,若 平均降低 10 /5 mm H g血压就能带来获益。目前根据 JNC�7, 正常血压定义为 120 /80 mm H g。 ( B类证据, � a级推荐 ) �改变生活方式可以降低血压, 故可作为降压综合治疗的一部分。 ( C类证 据, � a级推荐 )这些生活方式改变包括低盐饮食、减轻体重、摄入丰富水果蔬菜、 低脂饮食、规律有氧运动、限量饮酒等。 �为达到目标血压,如何选择最佳的降压药物尚无定论。目前的数据支持利 尿剂或利尿剂与 ACE I联合治疗可能有益,但目前由于药物选择存在限制而无直 接比较的证据。 ( A类证据, �级推荐 ) � � �根据药理学、药代动力学以及患者个体情况,如颅外血管闭塞性疾病、肾功 能不全、心脏病及糖尿病等,为每个患者选择合适的药物及靶目标血压。 ( B类证 据, � a级推荐 ) (新推荐 )。新版 �指南 �总体上与之前差别不大,目前也有越来越 多的数据支持降压治疗对于心血管事件的一级预防作用。但对于卒中本身来说, 仅仅有证据明控制血压在卒中或 T IA患者二级预防的作用 [ 3] ,而对于急性缺 � � 作者单位: 200020� 上海, 复旦大学附属华山医院神经内科 � 2���� � 中华脑血管病杂志 (电子版 ) 2011年 2月第 5卷 第 1期 Ch in J Cerebrovasc Dis (E lectronic Edit ion), February 2011, Vol 5, No. 1 血性卒中患者在超急性期升高的血压该如何处理尚无证据。本次指南提出一个 谨慎的降压治疗启动时间为 24 h,而最佳启动降压的时机尚无定论 [ 4]。 收缩压和舒张压的降低都可减少卒中的风险,且目前尚无明显界限,甚至收 缩压低于 115 mm Hg,仍提示降压可能带来的获益。通过 M eta分析随机对照研 究发现,降压治疗可减少 30% ~ 40%卒中风险 [ 5�7] ,降压幅度越大,卒中风险也越 低,并且与药物种类无明显关系 [ 7 ]。 具体的血压监测及个体化治疗的原则在 2002版指南中已经提到,根据第七 版预防、筛查、评估、治疗高血压联盟 ( Joint Nationa l Comm ittee on Prevention, De� tection, Evaluation, and T reatment o fH igh B lood Pressure, JNC 7) [ 8]提及并强调,改 变生活方式对于控制血压的作用。收缩压降低与体重减轻、摄入丰富水果蔬菜、 低脂饮食、规律有氧运动、限量饮酒等生活方式的改变密切相关 [ 8]。本次指南将 以上具体内容写进了指南推荐。 一项系统性回顾分析了包括 PATS研究 ( post�stroke antihypertens ive treatm ent study) ( 10)、HOPE研究 ( the heart outcom es prevention evaluation study ) ( 11)及 PROGRESS研究 ( random ised trial o f a perindopril�based blood�pressure�low ering) ( 12)在内的 7大降压治疗的随机对照临床试验,纳入了 15 527例缺血性卒中、 T IA及脑出血患者,在事件发生的 3周至 14个月内随机分组,随访 2~ 5年,研究 患者血压降低与卒中及其他血管事件的二级预防的关系 [ 9]。降压药物治疗可降 低所有卒中复发 [相对风险 ( re lative risk, RR), 0. 76; 95% 可信区间 ( confidence interva,l CI) 0. 63~ 0. 92]、非致死性卒中复发、心肌梗死 ( RR, 0. 79; 95% C I 0. 63~ 0. 98)及所有血管事件 ( RR, 0. 79; 95% C I 0. 66~ 0. 95)降低显著相关,同时 也发现其降低致死性卒中及血管性死亡风险的趋势。降压带来的获益不仅局限 于高血压患者,在所有卒中患者中也得到了类似的结果。收缩压降低越多, 患者 卒中的复发风险也降低越多。目前的数据支持单用利尿剂或利尿剂与 ACEI联 合治疗可显著降低卒中风险, 而单用 �受体阻滞剂或 ACE I并未能达到如此效 果 [ 11] ,且在所有血管事件为终点的研究中,也得出类似结论。由于仅少数研究局 限性地探讨了降压药物之间的比较, 故尚无定论。心脏事件预防评估研究 ( heart outcom es prevention eva luation, HOPE)中 1 013例既往卒中或 T IA史的血管高危 患者中进行了 ACE I与安慰剂的比较,降低了 24%卒中风险 ( 95% C I 5~ 40),并 可减少心肌梗死或血管性死亡的风险 [ 10 ]。虽然在该研究中,血压降低的幅度很 小 (平均 3 /2 mm Hg),且可能与血压测量方法相关。预防卒中复发研究 ( perindo� pril protection aga inst recurren t stroke study, PROGRESS)中探索了各降压药物的效 果, 共纳入 6 105例 5年内发生过卒中或 T IA的患者 [ 12 ],将高血压患者 (收缩压大 于 160 mm Hg或舒张压大于 90 mm Hg)及非高血压患者随机分组进行 ACE I单 中华脑血管病杂志 (电子版 ) 2011年 2月 第 5卷 第 1期 Ch in J CerebrovascD is (E lectron ic Edition), February 2011, Vol5, No. 1 � 3���� � 药或 ACE I与利尿剂联合治疗,联合治疗组血压降低平均达 12 /5 mm Hg, 使其卒 中复发风险降低 43% ( 95% C I 30~ 54) ,主要血管事件 (冠心病 )风险降低 40% ( 95% CI 29~ 49),且在高血压及非高血压患者中均有获益。但是单独 ACE I治 疗并没有得出显著获益。目前一项 �期临床研究随机将 342例卒中伴高血压患 者分组,进行卒中后第 1周启动 ARB与安慰剂对照的研究。服药 1周后,两组间 血压没有明显差别,之后两组都服用 ARB降压治疗。首周 ARB治疗组的血管事 件显著减少 ( OR 0. 475; 95% C I 0. 252~ 0. 895),但随访 3月,两组间预后没有显 著差异,而在随访 12个月 ARB治疗组的病死率又显著降低 [ 13]。因此急性期治 疗为何对 3个月的预后没有影响,而却造成了 12个月后的差别,其中的机制尚不 明确,有待进一步的研究。 因此,从新版 �指南 �看来,控制血压在卒中的二级预防中的地位越来越受到 重视,尤其是新推荐提及的从卒中发生后 24 h启动降压,通过改变生活方式控制 血压以及对于更多降压药物的开放性个体化选择,都旨在让卒中患者把血压控制 到更合适的范围,以减少卒中复发。 参 � 考 � 文 � 献 1� K aren LF, Sco tt EK, Robert JA, et a.l Guide line for the Prevention of S troke in PatientsW ith Stroke or Transi� ent Ischem ic A ttack: A Gu ideline forH ea lthcare Professiona ls From theAmericanH eartAssociation /Am erican S troke Association. 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