癫 痫

nullnull 癫 痫 epilepsy null 是脑神经元过度同步放电 引起的短暂脑功能障碍 通常指一次发作过程, 患 者可同时有几种痫性发作是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征 以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征, 是发作性意识丧失的常见原因癫痫&痫性发作null癫痫并非独立的疾病, 而是一组疾病或综合征 概念null神经系统疾病中 仅次于脑卒中的 第二大常见疾病 流行病学null特发性(idopathic)癫痫&癫痫综合征: 除可疑遗传倾向, 无明显病因 常在某特殊年龄段起病, 特征性临床& EEG表现 诊断标准较明确病因&发病机制 病因null(2) 症状性(symptomatic)癫痫&癫痫综合征: 各种CNS病变所致 脑结构异常或影响脑功能因素, 如 染色体异常 先天性畸形/围产期损伤 颅脑外伤/CNS感染/中毒/脑肿瘤/脑血管疾病 代谢遗传性疾病/变性疾病等病因&发病机制 病因null(3) 隐源性(cryptogenic)癫痫: 临床表现提示为症状性癫痫, 但未找到明确病因 可在特殊年龄段起病, 但无特定的临床& EEG特征 临床上相当多见 病因&发病机制 病因null(4) 状态关联性癫痫发作(situation related epileptic seizure): 发作与特殊状态有关(高热/缺氧/内分泌 改变/电解质失调/药物过量/饮酒戒断/睡眠剥夺 /过度饮水等) 去除有关状态即不再发作, 一般不诊断为癫痫 病因&发病机制 病因null 极复杂, 特征性EEG改变如棘波\尖波\棘-慢或尖- 慢波--异常神经元集合体高度同步化电活动 癫痫动物模型显示, 神经元恒定的短间隙放电, 发 作前放电频率显著增高→发作的同步化放电, 与 神经元静息膜电位延长的去极化漂移(PDS)有关 海马CA3区神经元阵发性PDS为钙依赖性, 阻断钙 内流, PDS消失, 许多离子通道与膜电活动有关 病因&发病机制 发病机制null电活动异常神经元高度同步 高频放电与静息膜电位去极化漂移电生理机制null 家系调查显示, 特发性癫痫患者近亲患病率为 2%~ 6%, 明显高于一般人群5‰ 特发性癫痫有不同的遗传方式 儿童期失神癫痫--常染色体显性遗传 婴儿痉挛症--常染色体隐性遗传 已克隆出多个家族遗传性癫痫基因或候选基因 &与癫痫相关的千余种基因突变 已克隆3种常染色体显性遗传特发性癫痫基因, 均编码离子通道蛋白病因&发病机制 发病机制null遗传学机制已克隆离子通道蛋白基因病因&发病机制 发病机制null②致痫灶(seizure focus): EEG一或数个明显的痫性放电部位(局部皮质神 经元减少&胶质增生所致) 致痫灶导致癫痫发作, 并非病理灶病因&发病机制 发病机制痫性发作起源概念①癫痫病理灶(lesion): 脑组织病变或结构异常直接或间接导致痫性放电 &癫痫发作--发作的病理基础 CT & MRI通常可显示, 或需显微镜下发现null生化学机制抑制性&兴奋性神经递质异常病因&发病机制 发病机制null 各类癫痫有特殊的发病机制&病理生理基础 但以下因素可影响癫痫发作 癫痫发作影响因素癫痫发作 影响因素癫痫发作与睡眠- 觉醒周期密切相互关不同状态致痫敏感性不同多种癫痫发病与年龄密切相关, 多20岁前首发 年龄 睡眠与状态关联性 癫痫有关脑功能 状态影响癫痫预致性 外显率受年龄影响内环境 改变癫痫发作 影响因素遗传因素癫痫发作影响因素null60%~80%的癫痫首次发作在20岁前 各年龄组癫痫常见病因不同 0~2岁: 围产期损伤\先天性疾病&代谢障碍 2~12岁: 急性感染\特发性癫痫\围产期损伤\发热惊厥 12~18岁: 特发性癫痫\颅脑外伤\血管畸形\围产期损伤 18~35岁: 颅脑外伤\脑肿瘤\特发性癫痫 35~65岁: 脑肿瘤/颅脑外伤/CVD\代谢障碍 >65岁: CVD\脑肿瘤 特发性癫痫外显率多与年龄有关(婴儿痉挛症多1周岁 内, 儿童失神癫痫多6~7岁, 肌阵挛癫痫多青少年起病 1. 年龄癫痫发作影响因素null仅影响癫痫预致性, 外显率受年龄影响 儿童失神癫痫EEG特征：3周/s棘慢波综合, 约40%患儿同胞5~16岁出现同样EEG异常, 但仅1/4发作 遗传因素可降低特发性全面强直-阵挛发作\高热惊厥的癫痫阈值2. 遗传因素癫痫发作影响因素null 癫痫发作与睡眠-觉醒周期有密切关系, e.g GTCS常在凌晨发作 婴儿痉挛症多在醒后&睡前发作 良性中央回-颞部癫痫多睡眠中发作 3. 睡眠癫痫发作影响因素null 内分泌改变\电解质失调&代谢紊乱可影响癫痫阈值 经期性癫痫或妊娠性癫痫 疲劳/缺睡/饥饿/便秘/饮酒/闪光/感情冲动&一过性 代谢紊乱均可诱发 过度换气--诱发失神发作 过度饮水--诱发GTCS 闪光--诱发肌阵挛发作4. 内环境改变癫痫发作影响因素null 大脑功能状态影响致痫敏感性 某些癫痫仅在睡眠某阶段发作 提高警觉性&注意力可防止惊吓性癫痫发作 5. 脑功能状态癫痫发作影响因素null一、部分性发作(partial seizure) 临床表现null 又称局灶性发作(focal seizure), 分为: 单纯部分性发作 发作时无意识障碍, 症状与相应皮质功能有关, 可→复杂部分性发作或→全面性强直-阵挛发作 复杂部分性发作 有不同程度意识障碍, 放电起源较深或近中线 如内侧颞叶(海马\杏仁核)一、部分性发作(partial seizure)概念 null 无意识障碍\局灶症状★ 临床& EEG提示部分神经元首先被激活 意识障碍\自动症\运动症状 由部分发作起始扩展为GTCS单纯性继发泛化复杂性分类 一、部分性发作(partial seizure)null分类&临床表现 癫痫发作国际分类1. 单纯部分性发作无意识障碍, 可分为: 运动发作 感觉(体感或特殊感觉)发作 自主神经发作 精神症状性发作 持续时间不>1min, 起始与结束均较突然一、部分性发作(partial seizure)null 放电沿脑皮质运动分布逐渐扩展 抽搐自对侧拇指沿腕\肘&肩部扩展 发作后遗留暂时性局部 肢体无力或轻偏瘫单纯部分性发作(SPS)临床表现--部分运动性发作起源于局 部的抽动杰克逊 (Jackson) 癫痫Todd 瘫痪部分性癫痫持续状态一、部分性发作(partial seizure)null部分感觉性发作 (体觉性或特殊感觉)性发作 体觉性发作 视觉性发作 听觉性发作 嗅觉性发作 眩晕性发作常为复杂部分性发作或 全面性强直阵挛性发作先兆临床表现--部分感觉性发作 单纯部分性发作(SPS)一、部分性发作(partial seizure)null 烦渴\多汗\排尿感\皮肤潮红&胃肠道症状 多为青少年 EEG: 阵发性双侧同步4~7Hz节律 病灶在杏仁核岛回或扣带回临床表现--自主神经性发作单纯部分性发作(SPS)一、部分性发作(partial seizure)null精神性发作可单独发作 也常为先兆 遗忘症: 海马 情感异常: 扣带回 错觉: 海马或颞枕部临床表现--精神性发作单纯部分性发作(SPS) 似曾相识\旧事如新 无名恐惧\抑郁\不适当愉快感 视物变大或变小\本人肢体变化一、部分性发作(partial seizure)null 也称颞叶发作\精神运动性发作 为部分性发作伴不同程度意识障碍 痫性放电通常起源于颞叶或额叶内侧 可先出现单纯部分性发作, 再出现意识障碍 先兆常为特殊感觉或单纯自主神经症状 深部结构(颞叶内侧\边缘系统)起源精神性发作可 很快出现意识障碍2.复杂部分性发作一、部分性发作(partial seizure)null有意识障碍, 可为起始症状, 也可由单纯部分性发作发展而来, 可伴自动症类型: 意识障碍 意识障碍&自动症 意识障碍&运动症状癫痫发作国际分类2.复杂部分性发作一、部分性发作(partial seizure)分类&临床表现 null自动症(automatism) 进食性\模仿性 手势性\词语性先兆: 特殊感觉&自主神经症状意识障碍: 常见意识模糊 少见意识丧失运动症状 不对称强直\阵挛\ 变异性肌张力动作或2.复杂部分性发作(CPS)分类&临床表现 一、部分性发作(partial seizure)null相应部位痫性放电 颞叶或额叶内侧 边缘系统 病 灶 EEG 其他部位 快速发展为CPS逐渐发展为CPS2.复杂部分性发作(CPS)一、部分性发作(partial seizure)分类&临床表现 null表现意识障碍: 常见意识模糊, 意识丧失较少见2.复杂部分性发作一、部分性发作(partial seizure)分类&临床表现 null成人“失神”几乎毫无例外地是复杂部分性发作 但小儿须注意与失神性发作鉴别 要点提示一、部分性发作(partial seizure)2. 复杂部分性发作分类&临床表现 null(2) 表现意识障碍与自动症: 经典的复杂部分性发作可从先兆开始, 常见上腹部 异常感, 可出现情感(恐惧)\认知(似曾相识)&感觉 性(嗅幻觉)症状, 随后意识障碍\呆视&动作停止, 发作通常持续1~3min一、部分性发作(partial seizure)2. 复杂部分性发作分类&临床表现 null 先兆: 痫性发作意识丧失前的表现, 患者可保留 某些记忆, 有时是痫性放电的唯一表现 自动症(automatism)是发作中或发作后意识模糊 状态出现的协调的无意识活动, 并伴遗忘 (口颊舌动作\面部或颈部其他运动, 可继发泛化)要点提示2. 复杂部分性发作分类&临床表现 一、部分性发作(partial seizure)null①进食样自动症: 如舔唇\伸舌\咂嘴&清喉, 常伴流涎\咀 嚼&吞咽等, 有一定程度的刻板性 ②模仿性自动症: 如恐怖\愉快\愤怒&思索等 ③手势性自动症: 咂嘴\呶舌\绞手\抓持物体&摆弄生殖器, 作困惑或领悟样动作等, 系纽扣\翻口袋, 搬东西\翻床铺 ④词语性自动症: 喃喃自语\背诵或伴叫声或笑声 ⑤走动性自动症: 遇障碍物有时可避开, 甚至骑自行车 持续数秒至数min, 连续发作持续数h至数d ⑥假自主运动性自动症: 剧烈摇摆\滚动\奔跑样动作 ⑦性自动症: 性兴奋表现&动作, 男性额叶癫痫常见自动症类型一、部分性发作(partial seizure)2. 复杂部分性发作分类&临床表现 null(3) 表现意识障碍与运动症状: 发作开始即可出现意识障碍&各种运动症状 运动症状可为局灶性或不对称强直\阵挛&变异性 肌张力动作, 特殊姿势(如击剑样动作)等, 也可不同 运动症状组合或先后出现一、部分性发作(partial seizure)2. 复杂部分性发作分类&临床表现 null 单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作 单纯或复杂部分性发作均可泛化为GTCS 3. 部分性发作继发泛化一、部分性发作(partial seizure)分类&临床表现 null 突发意识丧失不伴先兆高度提示痫性发作 局部感觉或运动症状(如一只手不自主抽动\偏侧 面部感觉异常&强迫转头等)提示对侧额顶叶皮质 痫性发作 恐惧感\嗅幻觉或味幻觉\内脏感觉或似曾相识感 常为颞叶发作 部分性发作临床表现 要点提示一、部分性发作(partial seizure)null二、全面性发作(generalized seizures) null 全面性发作: 发作最初临床& EEG改变提示双侧半 球受累, 表现多样, 抽搐或非抽搐性, 多伴意识障碍 肌阵挛性发作持续时间很短, 可无意识障碍 各类全面性发作临床表现& EEG特异性较强 如失神发作不论临床表现如何, 发作中EEG改变均 为阵发棘-慢波放电二、全面性发作(generalized seizures) null全面(泛化)性发作癫痫发作国际分类 强直-阵挛性 强直性 阵挛性 肌阵挛发作失神(典型与非典型) 失张力发作抽搐性非抽搐性二、全面性发作(generalized seizures) 分类&临床表现 null 简称大发作(grand mal), 常见 主要表现全身肌肉强直&阵挛, 伴意识丧失&自主 神经功能障碍, 发作前多无先兆, 或有发作前一瞬间 难以描述的先兆(胸腹气上冲\局部轻微抽动\无名恐 惧或梦境感等)分类&临床表现 1. 全面性强直-阵挛发作二、全面性发作(generalized seizures) null以意识丧失&全身抽搐为特征惊厥后期强直期阵挛期 意识丧失 肌强直收缩 呼吸暂停 持续10~30s 肌肉阵挛 持续30~60s 短暂的强直痉 挛后肌肉松弛 尿失禁 意识逐渐清醒 多持续数min二、全面性发作(generalized seizures) 分类&临床表现 1.全面性强直-阵挛发作null(1) 强直期 突发意识丧失, 常大叫一声跌倒, 全身肌强直收缩, 颈&躯干前屈→角弓反张, 呼吸肌强直呼吸暂停, 面色青紫, 眼球上翻, 持续10~30s, 肢端细微震颤, 幅度增大并延至全身, 进入阵挛期 1.全面性强直-阵挛发作二、全面性发作(generalized seizures) 分类&临床表现 null(2) 阵挛期 肌肉交替性收缩与松弛, 呈一张一弛交替抽动, 阵 挛频率逐渐变慢, 松弛时间逐渐延长, 持续30~60s 或更长, 上述两期可发生舌咬伤 伴心率加快\血压升高\瞳孔散大&光反射消失等, Babinski征可(+) 1.全面性强直-阵挛发作二、全面性发作(generalized seizures) 分类&临床表现 null(3) 痉挛后期 可出现短暂的强直痉挛, 面部&咬肌为主, 牙关紧闭, 可发生舌咬伤; 全身肌肉松弛, 括约肌松弛可发生尿 失禁, 呼吸\心率\血压&瞳孔相继恢复, 逐渐苏醒 发作后可有数分钟意识模糊\失定向或易激惹(发作 后状态), 部分患者进入昏睡, 持续数h, 清醒后常伴 头痛\周身酸痛&疲乏, 对发作无记忆, 个别患者清醒 前出现自动症\暴怒或惊恐等 发作后一过性偏瘫(Todd瘫痪)提示局灶性脑损害 1.全面性强直-阵挛发作二、全面性发作(generalized seizures) 分类&临床表现 null 痉挛后期呈明显脑电抑制(低平) 发作时间愈长, 抑制愈明显 GTCS典型EEG 强直期为逐渐增强的10次/秒棘波样节律, 然后频率不断降低, 波幅不断增高(募增节律) 阵挛期弥漫性慢波伴间歇发作棘波二、全面性发作(generalized seizures) 分类&临床表现 null强直－阵挛发作(GTCS) 临床表现全面(泛化)性发作 图像: 脑电图1null 弥漫性脑损害儿童多见, 多睡眠中发作 全身或部分肌肉持续强直性收缩, 不伴阵挛期， 呈角弓反张, 伴短暂意识丧失\青紫\呼吸暂停& 瞳孔散大等, 发作持续数秒至数十秒 典型发作期EEG为爆发性多棘波 2. 强直性发作(tonic seizure)二、全面性发作(generalized seizures) 分类&临床表现 null图像: 脑电图2强直性发作EEGnull 几乎均见于婴幼儿 特征: 重复阵挛性抽动伴意识丧失, 幅度\频率&分 布多变, 持续1至数min EEG无特异性, 快活动\慢波&不棘-慢波等 3. 阵挛性发作(clonic seizure)二、全面性发作(generalized seizures) 分类&临床表现 null 特征: 突发双侧肌群短促震颤样肌收缩, 全身闪电 样抖动, 面部\肢体&个别肌群肉跳, 单独或连续成 串, 入睡后&欲醒时频繁 见于任何年龄, 预后较好的特发性癫痫病人常见, 如婴儿良性肌阵挛性癫痫。 发作期典型EEG为多棘-慢波 4. 肌阵挛发作(myoclonic seizure)二、全面性发作(generalized seizures) 分类&临床表现 null5. 失神(absence)发作典型失神不典型失神 意识短暂中断 自动性动作 EEG背景活动正常 3Hz棘慢波或多棘慢波意识障碍发生&停止缓慢 肌张力改变明显 EEG背景活动异常 不规则棘-慢波\尖-慢波二、全面性发作(generalized seizures) 分类&临床表现 null 称小发作(petit mal), 儿童期起病, 青春期前停止发作 特征: 突发短暂(5~10s)意识丧失&动作中断, 双眼茫 然凝视, 呼之不应, 状如“愣神”, 可伴简单自动性动作 (擦鼻\咀嚼\吞咽等)或手中物坠落, 事后无记忆, 每日 发作数次至数百次 发作EEG呈双侧对称3Hz棘-慢综合波 丙戊酸治疗有效(1) 典型失神发作 二、全面性发作(generalized seizures) 分类&临床表现 5. 失神(absence)发作null(1) 典型失神发作 二、全面性发作(generalized seizures) 分类&临床表现 5. 失神(absence)发作nullnull(2) 非典型失神发作 意识障碍发生&休止较缓慢, 肌张力改变较明显 EEG显示较慢的(2.0~2.5Hz)不规则棘-慢波或尖- 慢波, 背景活动异常 弥漫性脑损害患儿多见, 预后较差 二、全面性发作(generalized seizures) 分类&临床表现 5. 失神(absence)发作null 姿势性张力丧失所致, 部分或全身肌张力突然降低 导致垂颈(点头)\张口\肢体下垂(持物坠落)跌倒或猝 倒发作, 持续数秒至1min 可有短暂意识丧失, 发作后立即清醒&站起 EEG示多棘-慢波或低电位活动 见于发育性障碍疾病&弥漫性脑损害, 如Lennox- Gastaut综合征\Doose综合征(癫痫伴肌阵挛-猝倒 发作)&亚急性硬化性全脑炎(SSPE)早期6. 失张力性发作(atonic seizure)二、全面性发作(generalized seizures) 分类&临床表现 null7. 不能分类的癫痫发作(unclassified seizure) 资料不充足或不完整 不能进行分类或无法归类二、全面性发作(generalized seizures) 分类&临床表现 null 癫痫多发于医院外, 通常根据患者发作史 可靠目击者提供的发作过程&表现的详细描述 发作间期EEG痫性放电可确诊 视频脑电监测发作表现&同步EEG记录 无可靠的目击者提供病史, 临床诊断困难 1. 诊断癫痫发作诊断&鉴别诊断null 诊断癫痫发作最重要依据是患者病史, 如先兆症状\发作时状态&发作后意识模糊等 并非依靠神经系统检查&实验室检查 要点提示癫痫发作诊断&鉴别诊断nullEEG是诊断癫痫最重要的辅助检查病史是诊断癫痫发作最重要的依据癫痫发作诊断&鉴别诊断nullEEG--癫痫诊断最重要的 辅助检查方法癫痫的诊断null(1) 是否癫痫发作 依据: 发作史\临床表现\发作期EEG 区别: 原发性神经系统疾病\系统性疾病(2) 发作类型: 部分性\全面性(3)癫痫与癫痫综合征的诊断(疾病诊断) 依据: 年龄\时间规律\诱因 发作临床表现& EEG 药物治疗反应(4)病因诊断: 遗传\外伤\脑炎等癫痫诊断步骤癫痫发作诊断&鉴别诊断null 新发的癫痫发作可因原发性神经疾病&系统性疾病 或代谢紊乱所致 原发性神经疾病如儿童期良性发热惊厥/特发性癫痫 /头外伤/脑卒中&血管畸形/占位病变/脑膜炎&脑炎 系统性疾病如低血糖(<2mmol/L)/低钠血症(<120meq /L)/高渗状态(血清渗透压>330mosm/L)/低钙血症(血 清钙4.3~9.2mg/dL)/尿毒症/肝性脑病/卟啉病/药物过 量/药物戒断/全脑缺血/高血压脑病/子痫&高热等1. 诊断癫痫发作诊断&鉴别诊断全面性发作全面性发作2. 鉴别诊断癫痫发作诊断&鉴别诊断null(1) 与其他发作性疾病鉴别 短暂性全脑灌注不足导致一过性意识丧失&跌倒 偶可引起肢体强直阵挛性抽动或尿失禁, 可能诱因: 久站\剧痛\见血&情绪激动, 排尿\咳嗽等 常有头晕\恶心\眼前发黑&无力等先兆, 跌倒较缓慢 面色苍白\出汗, 有时脉搏不规则2. 鉴别诊断1) 晕厥(syncope)癫痫发作诊断&鉴别诊断null(1) 与其他发作性疾病鉴别 单纯性晕厥发生于直立位或坐位, 卧位也出现提示 痫性发作 晕厥引起意识丧失极少>15秒, 以意识迅速恢复并 完全清醒为特点, 不伴发作后意识模糊2. 鉴别诊断1) 晕厥(syncope) 鉴别要点: 患者发作后意识模糊状态高度提示癫痫 发作, 躯体抽动&尿失禁并不一定提示痫性发作, 晕厥时偶可发生 癫痫发作诊断&鉴别诊断null(1) 与其他发作性疾病鉴别 2. 鉴别诊断2) 假性癫痫发作(pseudoepileptic seizures)鉴别 类癫痫样症状 精神刺激史&性格特征 症状戏剧性, 发作时程长 多无自伤&尿失禁 无神经系统体征 暗示治疗有效 EEG有助于诊断癫痫发作诊断&鉴别诊断null痫性发作与假性癫痫发作的临床鉴别(1) 与其他发作性疾病鉴别 2. 鉴别诊断2) 假性癫痫发作(pseudoepileptic seizures)癫痫发作诊断&鉴别诊断null 可引起猝倒, 易误诊为癫痫 突发不可抑制的睡眠\睡眠瘫痪\入睡前幻觉& 可以唤醒等(1) 与其他发作性疾病鉴别 2. 鉴别诊断3) 发作性睡病(narcolepsy)癫痫发作诊断&鉴别诊断null 血糖水平<2mmol/L可产生局部癫痫样抽动或 四肢强直发作, 伴意识丧失 胰岛β细胞瘤 长期服降糖药的Ⅱ型糖尿病(1) 与其他发作性疾病鉴别 2. 鉴别诊断4) 低血糖症癫痫发作诊断&鉴别诊断null(2) 应注意鉴别复杂部分性发作(CPS)①某些CPS仅有意识障碍或以意识障碍为主, 须与失神发作鉴别, CPS见于任何年龄, 失神发作多 发于儿童\发作频率高&特征性EEG ②CPS伴运动症状须与强直-阵挛性发作鉴别 CPS夜间发作时常伴局部或不对称强直\阵挛或各种 姿势性动作2. 鉴别诊断癫痫发作诊断&鉴别诊断null 癫痫的治疗和预防null 抗癫痫药(antiepileptic drugs, AEDs)治疗进步 新型AEDs问世 药代动力学监测技术发展癫痫治疗目标药物治疗为主, 必要时手术治疗, 预防诱发因素 完全控制发作 使患者获得较高的生活质量或回归社会癫痫是可治性疾病null 个体化治疗长期监控 严密观察不良反应 坚持长期规律治疗 掌握停药时机&方法 确定是否用药 正确选择药物 尽量单药治疗 注意药物用法药物治疗1. 药物治疗一般原则null(1) 确定是否用药 人一生中偶发一至数次癫痫发作(包括状态关联性 发作)的机会高达5%, 不须AEDs治疗 首次发作在查清病因前通常不宜用药, 待下次发作 时再决定是否用药 发作间期>1年\有酒精或药物刺激诱因者, 不能坚持 服药(人格异常)可不用AEDs 1年中≧2次发作可酌情单药治疗 进行性脑部疾病或EEG显示癫痫放电需用药治疗 药物治疗1. 药物治疗一般原则null首次发作未明病因 发作间期>1年 去除明显诱因前 1年中≧2次发作 进行性脑部疾病者 EEG提示癫痫放电者(1) 确定是否用药 不用药用药药物治疗1. 药物治疗一般原则null癫痫的药物治疗 长时间癫痫发作(>30min)可引起不可逆脑损伤 --癫痫是内科急症 治疗重点是病人临床反应(控制癫痫发作) 并非刻意达到AEDs特定的血药浓度 要点提示null(2) 正确选择药物依据 癫痫发作类型\癫痫&癫痫综合征类型 药物治疗反应: 个体差异大\癫痫谱有交叉 综合考虑个体情况\全身状况\耐受性&经济等药物治疗1. 药物治疗一般原则null(2) 正确选择药物 根据癫痫发作类型\癫痫&癫痫综合征类型选药 (表13-4) 癫痫类型与AEDs治疗关系密切--选药的重要依据 卡马西平\丙戊酸钠\苯妥英钠抗癫痫谱较广 但治疗类型不同药物治疗1. 药物治疗一般原则null表13-4 根据癫痫发作类型\癫痫及癫痫综合征类型推荐选择抗癫痫药(2) 正确选择药物药物治疗1. 药物治疗一般原则null2) 药物治疗反应 不同AEDs抗癫痫谱有交叉, 病人个体差异较大, 临床需根据病人药物反应调整 一种药物使用足够剂量(血药浓度监测)&时间后仍 无效可换药, 换药须有重叠时间 一种药物有效但控制发作不理想, 可增加第2种药, 待稳定控制发作一段时间后可试将前药逐渐减量, 若减药期间又发作应联合用药 (2) 正确选择药物 药物治疗1. 药物治疗一般原则null3) 综合考虑病人年龄\全身状况\耐受性&经济情况 新生儿肝酶系统发育不全, 宜慎用丙戊酸类 苯妥英钠影响骨骼发育, 小儿避免使用 苯巴比妥影响小儿智能\行为, 不要长期用 很多药物经肝脏代谢, 托吡酯(大部)\加巴喷丁(全部) 经肾排泄, 注意病人肝\肾功能(2) 正确选择药物药物治疗1. 药物治疗一般原则null小剂量开始最低有效剂量 (最大程度控制发作&不良反应最轻) 缓慢增量(3) 尽量单药治疗 联合用药 ①难治性癫痫试用多种单药治疗无效 ②有多种发作类型者 ③Lennox-Gastaut综合征逐一试用单药治疗无效 作用原理\代谢途径\副作用不同→可联合用药 化学结构相同→不宜合用药物治疗1. 药物治疗一般原则null(3) 尽量单药治疗 肝酶诱导剂(PHT\CBZ\PB\PMD)可促进其他药物在 肝脏代谢, 降低血药浓度 VPA抑制肝酶, 提高经肝代谢AEDs血浓度(表13-5) 是应用AEDs的重要原则 大部分患者单药治疗有效, 小剂量开始, 缓慢增至 最低有效剂量(最大程度控制发作&不良反应最轻)药物治疗1. 药物治疗一般原则null表13-5 抗痫药的药代动力学&交互作用(3) 尽量单药治疗 药物治疗1. 药物治疗一般原则null取决于药物代谢特点\作用原理\副作用的规律(4) 注意用药方法剂量与血药浓度关系有3种方式药物治疗1. 药物治疗一般原则null 癫痫患者个体差异颇大, 可较低血药浓度就有效, 可在治疗浓度即有明显毒性反应, 应注意监控 药物监测(therapeutic drug monitoring, TDM): 监测 血药浓度维持有效水平 药物起效较快, 无明显副作用, 通常不需TDM, 苯妥英钠治疗浓度与中毒浓度极接近, 可监测TDM 卡马西平监测意义次之 丙戊酸钠治疗范围大, 监测意义较小(5) 个体化治疗&长期监控 药物治疗1. 药物治疗一般原则null 所有AEDs均有不良反应, 常见剂量相关性不良反应 (表13-6) 常见于开始用药或加量时, 与血药浓度有关 多为短暂性, 缓慢减量可明显减少 严重特异反应 卡马西平\拉莫三嗪所致皮疹 丙戊酸\卡马西平导致肝损伤\血小板减少 苯妥英钠引起神经系统损害(6) 严密观察不良反应 药物治疗1. 药物治疗一般原则null表13-6 抗痫药剂量&不良反应(6) 严密观察不良反应 null 癫痫治疗是长期过程 部分病人需终生服药 治疗应取得患者&家属配合(7) 坚持长期规律治疗 药物治疗1. 药物治疗一般原则null 经正规\系统治疗, 约40%患者可完全停药 根据癫痫类型&病因\已控制发作时间\试停药反应 特发性GTCS\典型失神\发作控制较快可能完全停药 症状性癫痫\复杂部分性发作\强直性发作\非典型失 神\兼有多种形式发作通常需长期治疗 通常在1~2年逐渐减量 换药时2种药物应有约1周重叠用药期 (原药渐减, 新药渐增)(8) 掌握停药时机&方法 药物治疗1. 药物治疗一般原则null(1) 传统AEDs 适应证: GTCS &部分性发作 加重失神&肌阵挛发作 小儿不易发现毒副反应, 婴幼儿&儿童不宜用 成人剂量200mg/d, 剂量相关性不良反应 (皮疹\齿龈增厚\毛发增生&面容粗糙) 巨幼红细胞性贫血时需加服叶酸药物治疗2. 常用的AEDs1) 苯妥英(phenytoin, PHT)苯妥英钠所致齿龈增生null 适应证: 部分性发作首选, 尤其复杂部分性发作, 继发性GTCS疗效亦较好 可加重失神&肌阵挛发作 常规治疗量10~20mg/(kg.d), 起始量2~3mg/(kg.d) 对肝酶有自身诱导作用, 故需渐加大剂量 副作用: 头昏\共济失调\皮疹\剥脱性皮炎\粒细胞 减少\肝功能损害等 (1) 传统AEDs 2) 卡马西平(carbamazapine, CBZ)药物治疗2. 常用的AEDsnull 适应证: 广谱AEDs, 全面性发作, GTCS+典型失神 首选, 也用于部分性发作 胃肠吸收快, 与血浆蛋白结合力强, 与其他AEDs交 互作用复杂 半清除期短, 联合治疗为8~9h 常规量: 成人600~1 500mg/d, 儿童20~50mg/(kg.d) 副作用: 肝脏损害, 血小板减少3) 丙戊酸钠(valproate, VPA)(1) 传统AEDs 药物治疗2. 常用的AEDsnull 常为小儿癫痫首选药, 较广谱, 起效快 适应证: GTCS, 单纯&复杂部分性发作 可预防发热惊厥 半衰期长(30~90h), 用于癫痫持续状态&急性脑损 害合并癫痫, 较安全, 价廉 常规剂量成人60~150mg/d, 小儿<3mg/(kg.d) 副作用: 镇静\(儿童)多动&认知障碍 4) 苯巴比妥(phenobarbital, PB) (1) 传统AEDs 药物治疗2. 常用的AEDsnull 经肝代谢为苯巴比妥&苯乙基丙二酰胺 (phenylethyl malonamide) 适应证: GTCS, 单纯&复杂部分性发作 5) 扑痫酮(primidone, PMD)(1) 传统AEDs 药物治疗2. 常用的AEDsnull 适应证: 单纯失神&肌阵挛发作 吸收快, 约25%以原型由肾脏排泄 与其他AEDs很少相互作用, 几乎不与血浆蛋白 结合 6) 乙琥胺(ethosuxamide, ESX)(1) 传统AEDs 药物治疗2. 常用的AEDsnull 直接作用于安定GABA受体亚单位, 起效快, 但易出现耐药→作用下降 适应证: 作为辅助用药, 小剂量常有良好疗效 剂量: 成人1mg/d, 小儿0.5mg/d 7) 氯硝安定(clonazepam, CNZ)(1) 传统AEDs 药物治疗2. 常用的AEDsnull 天然单糖基右旋果糖硫代物 适应证: 难治性部分性发作\继发GTCS \Lennox-Gastaut综合征&婴儿痉挛症 半清除期20~30h 剂量: 成人75~200mg/d, 儿童3~6mg/(kg.d) 从小剂量开始, 3~4周内逐渐增至治疗量 副作用: 厌食\体重减轻\找词困难\肾结石\精神症状(2) 新型AEDs 1) 托吡酯(topiramate, TPM)药物治疗2. 常用的AEDsnull 适应证: 部分性发作\GTCS\Lennox-Gastaut综合征 胃肠道吸收完全, 经肝代谢, 半衰期20~30h 成人起始量25mg, 2次/d, 缓慢加量, 维持量150~300 mg/d; 儿童起始量2mg/(kg.d), 维持量5~15mg/(kg.d) 合用丙戊酸, 剂量减半或更低 副作用: 较少, 加量过快易出现皮疹 2) 拉莫三嗪(lamotrigine, LTG)(2) 新型AEDs 药物治疗2. 常用的AEDsnull 适应证: 作为部分性发作& GTCS的辅助治疗 不经肝代谢, 以原型由肾排泄 起始量300mg, 3次/d, 维持量900~4 800mg/d, 分3次服 3) 加巴喷丁(gabapentin, GBP)(2) 新型AEDs 药物治疗2. 常用的AEDsnull 适应证: 部分性发作& Lennox-Gastaut综合征 可单药治疗 起始量400mg, 维持量1 800~3 600mg/d 90%以原型经肾排泄 副作用: 再生障碍性贫血\肝毒性 4) 菲氨酯(felbamate, FBM)(2) 新型AEDs 药物治疗2. 常用的AEDsnull 适应证: 部分性发作\继发性GTCS & Lennox-Gastaut综合征, 对婴儿痉挛症有效 主要经肾脏排泄, 抑制GABA转氨酶, 增强GABA 能神经元作用 起始量500mg, 2次/d, 每周增加500mg, 维持量2~4g/d 分2次服 5) 氨己烯酸(vigabatrin, VGB) (2) 新型AEDs 药物治疗2. 常用的AEDsnull 包括20%~30%的复杂部分性发作患者难以控制 难治性癫痫已成为癫痫治疗\预防&研究重点 3. 手术治疗 难治性癫痫(intractable epilepsy) 有些患者经2年以上正规抗癫痫治疗, 所有AEDs单 独或联合应用, 达到最大耐受剂量, 每月仍发作>4次 约占癫痫患者的25%药物治疗null(1) 适应证 起源于一侧颞叶的难治性复杂部分性发作, 如致痫 灶靠近大脑皮质, 手术切除可不遗留严重神经功能 缺陷 位于可切除区的肿瘤\动脉瘤&血管畸形等3. 手术治疗药物治疗null(2) 常用方法包括 ①前颞叶切除术: 难治性CPS最常用的经典手术 ②颞叶以外脑皮质切除术: 治疗部分性发作基本方法 ③癫痫病灶切除术 ④大脑半球切除术 ⑤胼胝体部分切除术 ⑥多处软脑膜下横切术(multiple subpial transection): 用于重要脑功能区致痫灶, 如中央前回\优势半球 Broca区等, 不能行皮质切除术 3. 手术治疗药物治疗null 癫痫发作&癫痫综合征病因\发病机制复杂, 约70% 的癫痫患者病因不明 预防产期护理不当/颅内感染/新生儿&婴幼儿传染 病/婴儿脱水/高热&头外伤等, 可预防癫痫 及时合理治疗癫痫患者可防止难治性癫痫 仔细寻找&避免诱因 非特异性: (睡眠剥夺\疲劳\饥饿等) 特异性: 反射性癫痫(reflex epilepsy)--特殊活动诱发 如电视性\乐源性\触觉性\进餐性&精神反射性癫痫 (计算\弈棋\纸牌等)预防null预后癫痫是可治性疾病, 大多数患者预后较好特发性癫痫自行缓解率较高大部分症状性或隐源性癫痫患者需药物治疗少部分患者发展为难治性癫痫, 预后较差null第四节 癫痫及癫痫综合征null 癫痫持续状态null 癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发 或癫痫发作持续30min以上不自行停止 癫痫状态是内科常见的急症, 不及时治疗可因高热 \循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致永久性脑损害 致残率&死亡率很高 任何类型癫痫均可出现癫痫状态 通常指全面性强直-阵挛发作持续状态 概念 癫痫持续状态(status epilepticus)或癫痫状态null 不规范AEDs治疗 感染 精神因素 过度疲劳 孕产 饮酒 不适当停用AEDs 急性脑病\脑卒中\脑炎\外伤\肿瘤 &药物中毒,个别病人原因不明常见原因概念诱因null防止跌伤\自伤&伤人 防止窒息&舌咬伤 防止骨折&脱臼GTCS &自动症癫痫持续状态在给氧&防护的同时 从速制止发作治疗null 从速控制发作, 同时给予支持&对症治疗 保持呼吸道通畅 纠正酸碱平衡\电解质紊乱 预防或治疗感染等 防治脑水肿, 20%甘露醇或地塞米松, i.v 滴注 高热可物理降温 治疗从速控制发作从速控制发作关键快速 给药首选安定 成人剂量10~20mg 单次最大剂量 不超过20mg 儿童0.3~0.5mg/kg其他药物10％水合氯醛 异戊巴比妥钠 氯硝安定 利多卡因支持\对症治疗保持呼吸道通畅 纠正酸碱平衡 纠正电解质紊乱 防治感染 防治脑水肿辅助治疗null 成人或儿童各型癫痫状态有效的首选药 成人10~20mg, 单次最大剂量不>20mg; 儿童0.3~0.5mg/kg, 3~5mg/min速度i.v推注 或100~200mg溶于5%葡萄糖中缓慢i.v滴注(12h内) 偶可抑制呼吸, 需停药 1. 控制发作可选用的药物 (1) 安定(diazepam, 地西泮)治疗null 成人25~30ml 小儿0.5~0.8 ml/kg 加等量植物油保留灌肠 1. 控制发作可选用的药物 (2) 10%水合氯醛治疗null 药效是安定的5倍, 半衰期22~32h 成人首次剂量3mg, i.v.注射, 以后5~10mg/d, i.v.滴注 或过渡为口服药 对各型癫痫状态疗效俱佳, 须注意对呼吸&心脏 抑制较强 1. 控制发作可选用的药物 (3) 氯硝安定(clonazepam, 氯硝西泮)治疗null 成人0.5g, 溶于注射用水10ml i.v.注射 儿童1~4岁0.1g/次, 5岁以上0.2g/次, 速度<0.05g/min, 至控制发作为止 0.5g以内多可控制发作, 未注完剂量可肌肉注射 1. 控制发作可选用的药物 (4) 异戊巴比妥钠治疗null 2~4mg/kg加入10%葡萄糖内, 50mg/h速度i.v.滴注, 有效或复发时均可重复应用 心脏传导阻滞&心动过缓者慎用 1. 控制发作可选用的药物 (5) 利多卡因治疗null 控制发作后可用长效AEDs过渡&维持 早期常用苯巴比妥钠, 成人0.2g肌注, 3~4次/d, 儿童酌减, 连续3~4d 同时根据癫痫类型选用有效口服药(早期可鼻饲) 过渡到长期维持治疗 2. 控制发作后选用的药物 治疗null控制发作的同时早期 苯巴比妥钠 成人0.2g, i.m 儿童酌减 3~4次/d, 连续3~4d维持治疗 根据癫痫类型 选择有效AEDs治疗null治疗 treatment 抗癫痫药应用原则：用最少的种类和剂量，完全控制发作，副作用尽可能小。 A确诊后立即用药 B药物选择： 　失神小发作：乙琥胺或丙戊酸钠。 　　复杂部分性发作：卡马西平或扑间酮。 　　单纯部分性发作：卡马西平或苯妥英钠。 　　全身强直性发作：丙戊酸钠或卡马西平。 治疗 treatment治疗 treatmentC 剂量和方法： 从小剂量开始，逐渐加量至控制发作又无副作用。 D换药方法： 须将新药和原用药合用５～７天后，停用原用药。 E药物相互作用：尽量单一用药。合并使用两种或以上药物时，尽量避免使用药理作用相同的药物。 null治疗 F长期坚持用药：完全控制后，须再用３年左右逐渐停药。 G药物副作用：头晕、嗜睡、眼震、共济失调等。定期查肝、肾功能和血常规。 Ｈ停药时间：病程越长，剂量越大，用药越多，停药越慢。 null发作时治疗：安定10mg iv 、鲁米那0.2 im。 癫痫持续状态的治疗： 立即给予 安定10mg iv ，15分钟后可重复给药。维持剂量安定60～100mg＋5%葡萄糖500ml，每小时40ml静脉点滴。 　 同时给予鲁米那 0.2 im，每8~12小时一次。 也可给予苯妥英钠或德巴金治疗。 　其它：吸氧、脱水、抗感染、补液、注意电解质。 治疗