支气管肺泡细胞癌之中国共识

2006年8月 第6卷第4期 循证医学 TheJournalofEvidence-BasedMedicine Aug.2006 Vol.6 No.4 2006年3月24-25日,中国抗癌协会肺癌专业 委员会召开了“第三届中国肺癌高峰共识会”,来自 全国的 40多位专家,讨论了支气管肺泡细胞癌 (bronchioloalveolarcellcarcinoma,BAC)之诊断和 治疗,形成了支气管肺泡细胞癌之中国共识。 本共识的共识级别为: 1级:基于高水平证据 (严谨的 Meta分析或 RCT结果),专家组有统一认识; 2A级:基于低水平证据,专家组有统一认识; 2B级:基于低水平证据,专家组无统一认识, 但争议不大; 3级:专家组存在较大争议。 1 共识一:根据临床工作之需要,病理组织 学应将具有支气管肺泡细胞癌特征的肺 癌分为单纯的支气管肺泡细胞癌、支气 管肺泡细胞癌伴局部浸润和具有支气管 肺泡细胞癌特征的腺癌三种类型 共识级别:2A级。 1999年世界卫生组织将支气管肺泡细胞癌严 格定义为沿着肺泡结构鳞片状扩散,没有基质、血 管和胸膜侵犯的癌肿,称为单纯的BAC。这类BAC 进一步可分为非黏液型(60%～65%)、黏液型(20% ～25%)和混合型(12%～14%)三种。非黏液型的 BAC预后最好,小于 2厘米的孤立型非浸润性 BAC 可为手术切除所治愈。黏液型 BAC倾向于形成卫 星结节和肺炎型,预后差于非黏液型的BAC。2004 年WHO再次确认了上述BAC之定义[1,2]。 具有支气管肺泡细胞癌特征但侵犯基质、脉管 和胸膜的肺癌应归类为腺癌。因此,支气管肺泡细 胞癌伴局部浸润、具有支气管肺泡细胞癌特征的腺 癌实际上是腺癌的混合型亚型。在美国,40%～90% 的腺癌含有不同比例的支气管肺泡细胞癌成分。有 研究指出,具有支气管肺泡细胞癌成分的腺癌预后 好于单纯的腺癌,而且,支气管肺泡细胞癌的成分 越多,预后越好。这三种类型的肺癌具有基本相似 的临床过程:即相对长的生存期、较高的胸内复发、 较少的远处转移和容易发生第二原发性肺癌。Kris 等的研究指出,单纯BAC的表皮生长因子受体突变 率反而低于具有支气管肺泡细胞癌特征的腺癌[3,4]。 2 共识二:影像学上,支气管肺泡细胞癌可 分为:孤立型(单个周围型结节)、多结节 病灶型(3个以上病灶)和肺炎型三种类 型 共识级别:2A级。 根据 SEER(theStatistics,Epidemiology,and EndResults,SEER)数据库,38%的支气管肺泡细胞 癌为孤立型,37%～55%为肺炎型(单叶或多叶),7% 支气管肺泡细胞癌之中国共识 中国抗癌协会肺癌专业委员会 执笔:吴一龙 1, 蒋国樑 2, 陆 舜 3, 周清华 4, 张 力 5 (1.广东省肺癌研究所、广东省人民医院肿瘤中心,广州 510080; 2.复旦大学肿瘤医院,上海 200032; 3.上海市胸科医院肺部肿瘤临床医学中心,上海 200030; 4.四川大学华西医院肿瘤中心,成都 610041; 5.中山大学肿瘤防治中心,广州 510060) [关键词] 肺肿瘤;循证医学;共识 [中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1671-5144(2006)04-0227-04 ChineseConsensusonBronchioloalveolarCellCarcinoma //WUYi-long1,JIANGGuo-liang2,LUShun3,ZHOUQing- hua4,ZHANGLi5 Keywords: lungneoplasms; evidence-based medicine; consensus First-author7saddress: GuangdongProvincialLungCancer Institute, CancerCenterofGuangdongProvincialPeople\s Hospital,Guangzhou510080,China ·临床指引与共识· 循证医学 2006年第6卷第4期 ～25%为多病灶型。对于多病灶型的支气管肺泡细 胞癌,65%位于单一肺叶内,23%为一侧肺的多个 肺叶,12%为双侧肺的多结节[5]。 3 共识三:从治疗学的角度,多结节病灶型 的支气管肺泡细胞癌应分为可切除和不 可切除两大类。如能做到完全性切除,同 一肺叶或同一侧肺的多结节病灶型支气 管肺泡细胞癌,也应积极手术治疗 共识级别:2A级。 目前有关 BAC手术治疗的结果,均为回顾性 研究的报道。国外报道 BAC的术后 5年生存率为 48%～69%,优于其它类型肺癌的 17%～47%。我国 报道的孤立型 BAC,术后 5年生存率在 36%至 42%之间,与其他类型的腺癌差别不大,原因可能 和病理组织学诊断过松,将部分不符合标准的腺癌 也列为支气管肺泡细胞癌有关。 值得注意的是,BAC的影像学分期有很大的争 议。按照肺癌TNM分期系统,多结节病灶型的BAC 如果局限于同一肺叶内,分期为 T4,如果超过一个 肺叶,则定义为 M1。但这部分 BAC的术后长期生 存率相当好。Furak报道了多结节病灶型的支气管 肺泡细胞癌的手术治疗,5年生存率高达 82%[6]。 鉴于目前支气管肺泡细胞癌全身系统治疗的效果 不理想,因此,共识认为,多结节病灶型 BAC是否 手术切除,关键在于是否能做到完全性切除。 4 共识四:对完全性切除术后的单纯支气 管肺泡细胞癌,不推荐辅助化疗和辅助 放射治疗 共识级别:2B级。 根据WHO之定义,单纯的BAC应为原位癌。一 些回顾性研究已报道,孤立型的单纯 BAC术后 5 年生存率达到90%～100%。即使是多结节病灶型的 BAC,完全性切除术后的 5年生存率也与其他类型 的Ⅰ期非小细胞肺癌 (non-smallcelllungcancer, NSCLC)类似,可达到64%～82%[7]。对于原位癌,无 需辅助化疗和辅助放射治疗。 5 共识五:不宜手术的孤立型或局部复发 的单病灶支气管肺泡细胞癌,首选适形 放射治疗 共识级别:2B级。 目前几乎没有资料能说明支气管肺泡细胞癌 和其他类型的非小细胞肺癌在放射治疗的有效性 和耐受性上差异有统计学意义,因此,不宜手术的 孤立型或局部复发的单病灶支气管肺泡细胞癌的 治疗参照其他类型非小细胞肺癌的处理模式进行。 6 共识六:不能手术切除的晚期支气管肺 泡细胞癌,化疗仍是值得考虑的一线治 疗 共识级别:2B级。 传统认为,支气管肺泡细胞癌对化疗不敏感, 但回顾性研究和小样本的前瞻性研究结果显示,化 疗疗效在支气管肺泡细胞癌和其他类型的非小细 胞肺癌之间差异并没有统计学意义,但有一个特点 需注意,支气管肺泡细胞癌的化疗有效率确实低于 其他类型的非小细胞肺癌,但其生存期却长于其他 类型的 NSCLC。譬如 ECOG1594研究,17例支气 管肺泡细胞癌的化疗有效率仅为 6%(1/17),远低 于 1200例总试验人群的 20%,但前者的中位生存 时间 12～13个月,远长于后者的 8个月。SWOG 9714研究,采用紫杉醇 96小时连续滴注的方法治 疗58例晚期支气管肺泡细胞癌,部分缓解14%,疾 病稳定40%,中位生存时间12个月。EORTC08956 研究也有相类似的结果[8]。基于上述的回顾性和前 瞻性研究,化疗对支气管肺泡细胞癌是更为敏感还 是更为耐药目前没有定论,因而,化疗仍然是支气 管肺泡细胞癌值得考虑的一线全身治疗方案。 7 共识七:对晚期的支气管肺泡细胞癌,可 采用EGFRTKI一线治疗方案 共识级别:2B级。 SWOG0126临床试验结果显示,Gefitinib治疗 支气管肺泡细胞癌的有效率为16%,中位生存时间 12个月,疗效等同于 SWOG9714的紫杉醇 96小 时细胞毒药物化疗[9]。有意思的是,作为一线治疗 方案(69例),Gefitinib的有效率为 19%,作为二线 治疗方案(22例)有效率则仅为9%。Kris的研究也 显示,另一个 EGFRTKIErlotinib治疗 78例支气 管肺泡细胞癌,有效率达 24%,中位生存时间超过 12个月[3]。 目前将 EGFRTKI作为 NSCLC一线治疗方案 的文献逐渐增多,其疗效呈现出东西方之不同。来 自韩国和日本的报道,总共有 110例的 NSCLC接 受 Gefitinib一线治疗,其中大部分为腺癌(包括支 气管肺泡细胞癌),总的有效率 26.5%～69%,1年生 228 存率 55%～73%[10]。而欧美 175例 EGFRTKI一线 治疗的 NSCLC,疗效稳定率为 23%～46%,有效率 只有4%～18%,与东亚患者明显不同。 EGFRTKI的疗效与EGFR突变明显相关。中国 大陆 NSCLC的腺癌患者的 EGFR突变率为 43%, 远高于欧美 NSCLC患者的 10%[11]。意大利的 Marchetti分析了 860例肺癌患者的 EGFR突变情 况,传统腺癌(没有支气管肺泡癌成分)的 EGFR突 变率为 6%,BAC的 EGFR突变率 26%,非黏液性 BAC突变率为32%,黏液性BAC没有突变,非吸烟 BAC的 EGFR突变率高达 57%[12]。结合韩国和日 本 Gefitinib一线治疗 NSCLC的经验,可考虑将支 气管肺泡细胞癌列为 EGFRTKI一线治疗的靶对 象。 8 共识八:只有极少部分的支气管肺泡细 胞癌能从肺移植中获益 共识级别:3级。 Perrot报道了一项国际多中心肺移植观察项 目,33个中心报告了 69例肺癌肺移植,占同期所 有肺移植的 0.9%,其中明确为支气管肺泡细胞癌 进行肺移植的有26例,其他 43例为终末期肺病伴 肺癌(其中7例为偶然发现的多结节病灶型支气管 肺泡细胞癌)。26例支气管肺泡细胞癌肺移植的手 术死亡率为 15.4%(4/26),均发生在单肺移植的患 者。复发率为 59%(13/22),中位复发时间 12个 月,5年生存率 39%,10年生存率 31%。对于终末 期肺病伴肺癌的肺移植,Ⅰ期肺癌的 5年实际生存 率 51%,复发率为 22.7%(5/22);多结节病灶型支 气管肺泡细胞癌的 5年生存率23%,大部分患者出 现复发,但88%的复发局限在移植肺且生长缓慢。 其他期别的肺癌移植者大部分[64%(9/14)]于 1 年内死于癌复发转移[13]。 从以上的资料可看出,只有极少部分的支气管 肺泡细胞癌可能从肺移植中获益。因此,对任何拟 进行肺移植的支气管肺泡细胞癌,均需在 EGFR TKI和肺移植之间小心论证。对支气管肺泡细胞癌 而言,肺移植可能只适合对 EGFRTKI原发或继发 耐药的患者。 [参 考 文 献] BrambillaE,TravisWD,ColbyTV,etal.ThenewWorld HealthOrganizationclassificationoflungtumours[J]. 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