2012ESCST段抬高心肌梗死指南

医 脉 通 ww wm ed li ve .c n 医 脉 通 ww wm ed li ve .c n 医 脉 通 ww wm ed li ve .c n 医 脉 通 ww wm ed li ve .c n 2.引言 2.1急性心肌梗死的定义 急性心肌梗死的诊治在不断发生重大的改变。好的临床实践应基于良好的临床研究所提供的 充分证据。由于近年来针对新的治疗方法开展了大量的临床研究，并考虑到新的诊断性检测 手段的应用，欧洲心脏病学会(ESC)决定适时更新之前的指南并指派了工作组。必需认识到 的是，即便是设计极为严谨的临床研究，也需全面解读其研究结果，而治疗的选择可能 受限于已有的资源。实际上，成本-效益已成为治疗决策中日益重要的问题。 本指南适用于存在心肌缺血症状和心电图(ECG)有持续性 ST段抬高的患者。 2.2 ST 段抬高型心肌梗死的流行病学 冠状动脉疾病(CAD)是全世界范围内最常见的导致死亡的原因。每年有超过 700 万患者死于 CAD,占全部死亡的 12.8%。近期数项研究证据指出，随着再灌注治疗、直接经皮冠状动脉介 入治疗（直接 PCI）、新型抗血栓治疗及二级预防更广泛的应用，ST段抬高型心肌梗死(STEMI) 后急性期和长期死亡率有所下降，但死亡率仍较高。 3.急诊治疗 3.1初始诊断 对所有疑似 STEMI 的患者应尽快开始 ECG 监测。首次医疗接触(FMC)时应尽快进行 12 导联 ECG 检查并作出诊断。急性心肌梗死的 ST 段抬高通常表现为 2 个相邻导联出现 J 点抬高： 40 岁以下男性为≥0.25mV，40岁以上男性为 0.2 mV；女性出现 V2～V3 导联≥0.15 mV和/ 或在其他导联≥0.1 mV。附加的导联，如 V7. V8 及 V9导联，在某些特定患者中有助于明确 诊断。存在左束支传导阻滞(LBBB)的患者难以通过 ECG 诊断急性心肌梗死，但存在明显 ST 段异常的患者通常可拟诊为急性心肌梗死。来源于溶栓临床研究的既往数据显示，再灌注治 疗可使 LBBB和疑似心肌梗死的患者整体获益。然而，在急诊室接受评估的 LBBB患者大多并 无急性冠脉闭塞，也无需行直接 PCI。急性期需常规检测血清标志物，但无需等待结果后再 开始再灌注治疗。 医 脉 通 ww wm ed li ve .c n 3.2缓解疼痛、呼吸困难及焦虑 3.3心脏骤停 许多死亡发生于 STEMI 的最初几个小时内，多因心室颤动(VF)所致。由于这类心律失常多出 现于起病早期，相关死亡多发生于院外。对于心脏骤停复苏成功、心电图显示 ST 段抬高的 患者，可考虑行以直接 PCI为目的的即刻冠状动脉造影检查。因为心脏骤停患者的冠状动脉 闭塞发生率较高，且心脏骤停后很难通过 ECG得出明确诊断，因此对于心脏骤停后高度疑似 进展性心肌梗死的患者应立即进行冠状动脉造影检查。 医 脉 通 ww wm ed li ve .c n 3.4入院前诊疗 最大程度地缩短治疗延迟时间可改善预后。此外，治疗延迟时间是评估 STEMI诊疗质量最简 单易得的指标，因此，每家收治 STEMI患者的医院都应记录这一指标，并进行常规监测，以 确保和维持这一简易的诊疗质量指标达到要求。STEMI的诊疗延迟时间包括多个组分，且 有数种记录和方法。为了简化，建议如图 1所示进行描述和报告。 医 脉 通 ww wm ed li ve .c n 医 脉 通 ww wm ed li ve .c n 3.5再灌注治疗 直接 PCI定义为未接受过溶栓治疗的 STEMI患者所接受的紧急经皮导管介入治疗，如可快 速实施，这将是 STEMI 患者首选的再灌注治疗策略。 初始治疗应仅处理梗死相关动脉。经桡动脉途径能减少急性出血事件的发生。直接 PCI 中， 药物洗脱支架(DES)比金属裸支架(BMS)更能降低靶血管再次血管重建的风险。行直接 PCI 的患者应在冠状动脉造影前尽早接受阿司匹林联合二磷酸腺苷(ADP)受体阻滞剂的 DAPT 治 疗，以及肠外抗凝治疗。 医 脉 通 ww wm ed li ve .c n 医 脉 通 ww wm ed li ve .c n ADP=二磷酸腺苷；GP=血小板糖蛋白；i.v.=静脉注射；lab=导管室 LoE=证据水平：PCI=经皮冠状动脉介入 治疗；TIA=短暂性脑缺血发作：UFH=普通肝素。a推荐类别：b证据水平。 目前治疗冠状动脉无复流的方法有多种，包括冠状动脉内应用血管扩张剂，静脉注射腺苷或 阿昔单抗，但尚无确切证据证实这些治疗对临床转归的影响。 溶栓治疗是重要的再灌注策略，特别是在那些无法在推荐的时间窗内为 STEMI患者提供直接 PCI的情况下。 医 脉 通 ww wm ed li ve .c n 医 脉 通 ww wm ed li ve .c n aPTT=活化部分凝血活酶时间；FMC=首次医疗接触：i．v.=静脉注射；s．c．=皮下注射： UFH=普通肝素。 PCI=经皮冠状动脉介入治疗。 a推荐类别；b证据水平。 若设备齐全，且有经过专门培训的医护人员，能对心电图进行现场分 析或能将 ECG结果 传输至上级医院，应于入院前即开始溶栓治疗。这 一操作的目的是在 FMC 的 30 min 内开 始溶栓治疗。 肠外抗凝治疗目前已广泛应用于溶栓治疗中及治疗后，应优先使用直至血管重建（如进行）。 否则抗凝治疗需持续至少 48 h或至住院 8天。已 有研究发现，普通肝素(UFH)能改善阿替 普酶溶栓治疗后的冠状动脉开通率，而链激酶治疗并无这一益处。在初始溶栓治疗后，应将 患者转诊至具备 PCI 条件的中心。溶栓治疗失败，或有证据显示出现 ST段再次抬高的再闭 塞或再梗死的患者，应即刻行血管造影及补救性 PCI。 即便溶栓治疗成功的可能性较大（溶栓后 60～90 min 内 ST段抬高 回落> 50%、典型再灌 注心律失常及胸痛症状消失），若患者无禁忌证， 也推荐常规早期行冠状动脉造影。在最 近的 3项临床研究中，受试者 开始溶栓治疗至血管造影的中位延迟时间均为 2～3h，基于 这些研究结果，推荐在溶栓治疗成功后 3～24h 的时间窗内行血管造影。对于发生完全性心 肌梗死急性事件数天后才就诊的患者，仅限于以下情况，在梗死相关动脉闭塞时可考虑血管 重建：反复心绞痛或有残余心肌缺血证据；非侵入性影像学证据显示在大片梗死区内存在存 活心肌者。除外，心源性休克及开通疑似罪犯病变后仍有持续缺血发作的患者。通常并不主 张在急性期对非罪犯血管行 PCI。 医 脉 通 ww wm ed li ve .c n 医 脉 通 ww wm ed li ve .c n 医 脉 通 ww wm ed li ve .c n 医 脉 通 ww wm ed li ve .c n 4.住院期间及出院时的治疗 4.2风险评估及影像学检查 急性期的临床高危指标包括老龄、心率快、低血压、Killip 分级>l 级、前壁心肌梗死、既 往心肌梗死史、初始血清肌酐水平偏高及心力衰竭病史。所有患者应在因指示事件住院期间 检测代谢风险标志物，包括总胆固醇、低密度脂蛋白(LDL)胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、 空腹甘油三酯及血糖、肾功能等。一般情况下，心肌梗死发病的最初几天内 LDL水平会有所 下降，因此最好在入院后尽快进行检测。 医 脉 通 ww wm ed li ve .c n 4.3存活心肌的评估 急性心肌梗死后的左心室(LV)功能不全可能与心肌坏死、梗死区存活心肌顿抑、存活心肌 冬眠，或以上三者并存有关。存在大量功能受损但仍存活心肌的患者，有可能获益于心肌的 血管重建，可能表现为改善局部和全心的收缩功能、症状、运动耐量及长期预后。 4.4 STEMI 的长期治疗 重要的生活方式干预包括戒烟、严格控制血压、饮食建议及体重控制，并鼓励进行体力活 动。 医 脉 通 ww wm ed li ve .c n 由于在二级预防中已明确阿司匹林的获益，所有 STEMI 患者应无限期服用该药。接受直接 PCI 的 STEMI 患者，无论其是否置入支架(BMS 或 DES)，均推荐接受阿司匹林联合一种 ADP 受体阻滞剂（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）的双联抗血小板治疗直至 12 个月，溶栓后 直至 12个月。 对合并心房颤动、直接 PCI后需要长期抗凝治疗（基于 CHA2DS2-VASc评分≥2分）的 STEMI 患者，推荐采用阿司匹林+ADP受体阻滞剂+口服抗凝药的“三联”治疗，以减少心房颤动相 关的血栓栓塞并发症，并最大程度降低支架血栓的发生风险。但这也同时增加了患者的出血 并发症风险，因此应尽量缩短治疗时间。有胃肠道出血病史的患者应考虑加用胃黏膜保护剂， 优选质子泵抑制剂，适用于存在多个出血危险因素的患者。 医 脉 通 ww wm ed li ve .c n 医 脉 通 ww wm ed li ve .c n 5. STEMI 后的并发症 5.1血流动力学及心律异常 左心室( LV)功能不全是 STEMJ 相关死亡单一的最强危险预测因素。超声心动图是重要的 诊断工具，应通过这一检查手段评估 LV 功能及容 积、瓣膜功能、心肌受损程度并探查机 械性并发症。诊断心源性休克的血流动力学为心脏指数< 2.2 L/min/m2、楔压增加> 18 mmHg 及尿量<20 mL/h。若需静脉给予正性肌力药物和／或主动脉内球囊反搏泵(IABP)方能 维持收缩压>90 mmHg 也提示休克状态。急性心肌梗死并发心源性休克的治疗包括采用药物 或机械循环支持，及通过 PCI或冠状动脉旁路移植术(CABG)行紧急血管重建，以维持血流动 力学稳定。STEMI 并发心源性休克的药物治疗包括抗栓治疗、补液、升压药及正性肌力药。 IABP 反搏治疗是治疗心源性休克最常用的机械支持治疗，主要通过球囊在主动脉舒张期充 气、收缩期快速放气来改善心肌和外周血管灌注，降低后负荷及心肌耗氧。 医 脉 通 ww wm ed li ve .c n 医 脉 通 ww wm ed li ve .c n 室性心动过速（VT) 应与加速性室性自主心律相鉴别。后者常与心肌再灌注有关，多为良性， 心室率常< 120 bpm。目前尚无证据表明，控制无症状、非持续性 VT能延长患者的生命，因 此除非这些非持续性 VT 引起血流动力学改变，否则无需治疗。尽管室性心律失常时应排除 心肌缺血可能，但需强调，血管重建不能预防存在明显 LV功能不全或持续性单形性 VT患者 心脏骤停的发生，即便原有的心律失常是来源于一过性缺血。对心室颤动或导致严重症状的 持续性 VT的存活患者，心脏转复除颤器(ICD)比抗心律失常药物能显著地降低死亡率。一级 预防性质的 ICD 治疗至少早于 40天即可降低梗死所致左心室射血分数减少(EF<40%)患者的 全因死亡率。 医 脉 通 ww wm ed li ve .c n 医 脉 通 ww wm ed li ve .c n 5.2心脏并发症 亚急性期可出现二尖瓣反流，与 LV扩张、乳头肌功能异常，或乳头肌尖端或腱索断裂有关。 在血压允许时，治疗应基于减轻后负荷，从而减 JABP 量和肺部淤血。静脉给予利尿剂、血 管扩张剂／正性肌力药物及 JABP 治疗有助于稳定病情，为冠状动脉造影及外科手术做好准 备。必要时可行紧急瓣膜修补或置换术。 室间隔缺损常表现为亚急性期迅速恶化的急性心力衰竭，并可闻及响亮的收缩期杂音。需立 即行外科修补术，但对于外科治疗的最佳时机尚无共识。 LV 血栓形成常与不良预后有关，因其常与广泛的心肌梗死，尤其是累及心尖部的前壁心肌 梗死以及全身血栓发生风险有关。若患者出现大面积的前壁心肌运动异常，且出血风险低较， 应考虑抗凝治疗。 医 脉 通 ww wm ed li ve .c n