解剖性肝切除在肝硬化肝癌手术中的临床应用[1]

36 中外医疗 中外医疗 CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT 2011 NO.23 CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT 临 床 医 学 我国的原发性肝癌患者大多合并有肝硬化,肝切除术是目前 公认的治疗肝癌最有效的,但术后肝功能衰竭是最常见的严 重并发症。随着肝脏外科技术的发展,解剖性肝切除得到重视,广 泛应用临床。我们2007年6月至2010年1月对36例肝硬化肝癌病人 行解剖性肝切除术 ,效果良好 ,报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我院2007年6月至2010年1月对36例原发性肝癌合并肝硬化患 者行解剖性肝切除术 ,所有病人均经B超、CT、MRI、AFP等检查 , 符合肝癌诊断。HBsAgb均阳性。男23例,女15例。年龄28～67 岁,平均年龄49岁。小肝癌17例,大肝癌1l例,巨大肝癌8例。肿瘤直 径最小2.0cm,最大18cm,平均直径13.6cm。单发肿瘤31例 ,双发 肿瘤5例。肝功能Child A级32例 ,B级4例。 1.2 手术方法 根据肿瘤位置及大小一般选用右侧肋缘下或“人”字形切口, 使用肝拉钩充分暴露 ;初步探查肝脏及病灶状况 ;游离肝周韧带 , 显露病侧肝脏。根据肿瘤部位及肝切除的范围 ,分离、结扎、切断 需切除部分的出入血管及胆管;按照解剖平面使用超声刀切除区 段肝脏;较大的管道分别结扎切断。肝断面渗血或出血时,局部缝 扎止血。肝断面不缝合 ,肝断面放置引流。 2 结果 行肝段切除4例,右前叶切除6例,右后叶切除5例,左外叶切除 3例 ,中肝叶切除术3例 ,左半肝切除术7例 ,右半肝切除术3例 ,右 三叶切除3例,左三叶切除术2例。手术时间80～210min,平均手术 时间126min。出血量100～1200mL,平均出血量360mL,27例患者术 中未输血 ,占87.5％。手术均获得成功 ,无术中死亡。术后并发症 14例 ,其中右胸腔积液4例 ,膈下积液2例 ,腹水6例 ,切口感染2例。 术后均有轻到中度肝功能不全,但未发生严重的肝功能衰竭 ,所 有并发症经短期保守治疗后均痊愈。所有患者均顺利出院 ,住院 时间10～22d,平均住院时间13.5d。32例患者术后获随访,4例患者 术后1年内复发 ,复发率为11.1％ ,6例患者术后1年内死亡 ,1年生 存率为83.3％。 3 讨论 尽管各种新的治疗手段不断出现,手术切除仍是治疗肝癌的 最有效和首选手段。然而我国肝炎高发国家 ,肝癌患者大部分伴 有不同程度的肝硬化和肝功能损害,这类患者在手术中对缺血和 失血的耐受性差 ,不能经受长时间的肝血流阻断和大出血 ,术后 常并发肝功能衰竭。为降低术后肝功能衰竭等并发症和死亡率 , 解剖性肝切除得到重视。解剖性肝切除是相对于非解剖性或局部 切除而言 ,以肝段为肝切除的基本单位 ,指预先切断病侧肝叶的 入肝血流后,按外科解剖的肝段、肝叶、半肝或肝三叶的范围切除 肝组织。 为减少及控制出血,非解剖性肝切除基本采用第一肝门阻断 法(Pringle’s法)进行全肝入肝血流阻断,其优点为阻断时可以完全 解剖性肝切除在肝硬化肝癌手术中的临床应用 刘书强 梁志宏 汤治平 赵象文 (南方医科大学附属小榄医院普外科 广东中山 528415) 【摘要】目的 探讨解剖性肝切除在肝硬化肝癌手术中的效果。方法 回顾分析36例肝硬化肝癌患者行解剖性肝切除术的临床资 料。结果 36例患者手术均获得成功,手术时间80～210min,出血量100～1200mL。无术中死亡,无肝功能衰竭等严重并发症。结论 解剖性肝切除是治疗肝硬化肝癌一种安全有效的手术方式。 【关键词】肝癌 肝硬化 解剖性肝切除 【中图分类号】R657.3 【文献标识码】A 【文章编号】1674-0742(2011)08(b)-0036-02 The Application of Anatomical Liver Resection for Liver Cancer with Cirrhosis LIU Shuqiang LIANG Zhihong TANG Zhiping ZHAO Xiangwen Dept of General Surgery,Xiaolan Hospital of Southern Medical University,Zhongshan,Guangdong 528415,China 【Abstract】Objective To investigate the effect of anatomical liver resection for liver cancer with cirrhosis.Methods We retrospectively analyzed the clinical dates of 36 liver cancer patients with cirrhosis undergoing anatomical liver resection.Results 36 patients successfully received anatomical liver resection.Operation time was 80～210 min,intraoperative blood loss was 100～ 1200 mL.There was no intraoperative death or liver failure.Conclusion Anatomical liver resection is a safty and feasible procedure for liver cancer with cirrhosis. 【Key Words】Liver cancer;Liver cirrhosis;Anatomical liver resection 37 中外医疗 CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT 中外医疗 2011 NO.23 CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT 临 床 医 学 在CRRT上是非常重要的 ,同时也是一个技术难题。与普通肝素 相比 ,低分子肝素有较高的抗Xa /抗 IIa活性 ,且可被CRRT部分 清除而不易蓄积 ,从理论上看,出血风险低,因而成为CRRT中最 常用的抗凝剂 ,但我们的数据提示低分子肝素可使APTT显著延 长(P<0.05),因此 ,对于具有出血倾向或活动性出血的患者 ,最好 不选用低分子肝素抗凝。当患者存在出血倾向时,可给予局部肝 素法,治疗过程中根据体外循环中的APTT和患者的APTT调整肝 素和鱼精蛋白的输注比率,维持体外循环中的APTT>55s,患者的 APTT<45s或接近于基础值 ,结果明 ,局部肝素法提供了安全、 有效的治疗 [2]。对于存在活动性出血的患者 ,建议采用无肝素技 术 ,结果显示 ,无肝素组中没有任何出血加重的表现 ,凝血指标也 无改变,可以将出血风险降至最小。而从滤器平均寿命来看,低分 子肝素抗凝及肝素局部抗凝可以达到较长的滤器寿命和相对安 全的抗凝目标,无肝素抗凝的滤器寿命则较短。总之,抗凝治疗是 实施CRRT的重要组成部分 ,合理、有效、个体化地选择抗凝治疗 是CRRT治疗的保障,才能使CRRT更安全有效地应用于危重 急救医学领域。 参考文献 [1] 孙雪峰 .持续性肾脏替代治疗的抗凝方案的确立和存在的问 题 [J] .中国血液净化 ,2008,9:501～ 503. [2] 王梅 .连续性肾脏替代治疗的抗凝策略 [J] .中国血液净化 , 20 06,9 :64 5～ 64 6. [3] 何长民 ,张训 .肾脏替代治疗学 [M].上海 :上海科学技术文献 出版社 , 19 99 ,50 . 【收稿日期】 2011-06-30 阻断肝动脉和门静脉的人肝血流 ,无需过多解剖肝门 ,具有控制 出血确切 ,方法简便安全且易于推广的优点。但其最大缺点为肝 脏热缺血损害明显 ,同时引起肝组织的缺血缺氧损伤以及缺血- 再灌注损伤 ,导致肝功能严重受损。而且阻断肝门的时间往往受 限制,一次阻断不能完成肝切除术时则需要间隔一段时间后方可 再次阻断 ,既费时又损害肝功能。特别是肝癌合并肝硬化患者肝 功能已有明显损害,阻断入肝血流势必造成余肝进一步受损 [1],甚 至肝功能衰竭。长时间阻断或反复间歇阻断者尤甚。此外,第一肝 门阻断时肠系膜血流不能通过肝脏回流入体循环,可造成细菌及 内毒素的移位和肠粘膜的损伤[2]。 解剖性肝切除时分别解剖出患侧肝动脉、门静脉以及患侧的 肝静脉 ,以备同时阻断或按需要阻断患侧入肝血流。此法优点为 保留了健侧肝脏正常的血供,不会造成健侧肝损害 ,避免了术后 残肝的缺血或坏死 ,减少术后肝功能衰竭发生率。此外肠系膜血 流仍可通过健侧肝脏回流人体循环 ,不仅有利于血液动力学的 稳定 ,也不会发生因肝门阻断造成的细菌及内毒素移位和肠粘 膜的损伤。手术后肝功能损害轻 ,恢复快 ,特别适合合并有肝硬 化的病人。 保证手术切缘干净无瘤是根治性肝切除术的主要目的,也是 预防术后复发的基本条件。解剖性肝切除术由于仅阻断肝脏的部 分血供 ,从而可以较长时间的阻断 ,手术可从容进行 ,使术者有充 分的时间对肝断面进行精细的解剖和处理,不但能够保证足够的 无瘤切缘 ,而且还能最大限度的保留非肿瘤肝组织 ,有利于降低 术后感染率及延缓肿瘤复发[3]。 总之,我们认为,解剖性肝切除能最大限度地保护健侧肝组织 和减少肝实质的损害 ,是一种理想的肝切除手术法 ,尤其适用于 肝硬化肝癌患者的肝切除术。 参考文献 [1] 李坚 ,张阳德 ,刘恕 ,等 .选择性半肝血流阻断在肝癌半肝切 除术中的应用研究 [J ] .中国现代医学杂志 , 20 06 ,1 6 (1 5) : 2331～ 2333. [2] 刘鹏熙 ,吕新生 ,韩明 ,等．肝门阻断后细菌及毒素移位的研 究 [J] .中华实验外科杂志 ,1997,14(1):32～ 34 . [3] 范上达 .以肝中静脉为标志的精确肝切除 [J].中国现代普通外 科进展 ,200 8,11(2) :93～ 96 . 【收稿日期】 2011-06-30 (上接35页)