妇科中医诊疗方案

妇科中医诊疗 妇科中医诊疗方案 目 录 绝经前后诸证（更年期综合征）诊疗方案……………………523 盆腔炎诊疗方案…………………………………………………531 胎动不安（早期先兆流产）诊疗方案…………………………542 痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）诊疗方案……………545 绝经前后诸证（更年期综合征）诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照2007年国家食品药品监督管理局“中药、天然药物治疗女性更年期综合征临床试验技术指导原则”和《中医妇科学》（罗颂平主编，高等教育出版社，2008年）。 （1）年龄：发病年龄大于40周岁。 （2）主要症状：月经紊乱或绝经时间出现烘热汗出，或情绪改变。 （3）次要症状：①腰背酸痛、头晕耳鸣；②或胁肋疼痛、乳房胀痛、头痛；③或心悸怔忡、心烦不宁、失眠多梦；④或手足心热、阴道干灼热感、性交痛，口干便秘；⑤或腰背冷痛、形寒肢冷、精神萎靡、面浮肢肿、性欲淡漠、小便清长、夜尿多等。 （4）舌淡红或偏红，苔薄白或薄黄、脉细数或沉细。 具备疾病诊断中（1）、（2），和/或兼见次要症状中的①-②项以上，结合舌脉即可诊断。 2. 西医诊断标准：参照《临床诊疗指南-妇产科分册》（中华医学会主编，人民卫生出版社，2009年）。 （1）在40岁以上妇女，月经紊乱或绝经同时出现以下三组症状：①典型的血管舒缩功能不稳定症状，如潮热、汗出、胸闷、心悸等；②精神神经症状，如抑郁、焦虑、烦躁、易激动等；③泌尿生殖道萎缩症状，如阴道干烧灼感、性交痛、尿频尿急、反复泌尿道感染等。 （2）血FSH升高或正常，E2水平可升高、降低或正常。 （二）证候诊断 1．肾虚肝郁证：绝经前后烘热汗出、伴情志异常（烦躁易怒，或易于激动，或精神紧张，或抑郁寡欢）。腰酸膝软，头晕失眠，乳房胀痛，或胁肋疼痛，口苦咽干，或月经紊乱，量少或多，经色鲜红。舌淡红，苔薄白，脉弦细。 2．心肾不交证：绝经前后烘热汗出，心悸怔忡。腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦不宁，失眠多梦，甚情志异常，或月经紊乱，量少，色红。舌红，苔薄白，脉细数。 3．阴虚火旺证：绝经前后烘热汗出，心烦易怒。手足心热，面部潮红，口干便秘，懊憹不安，坐卧不宁，夜卧多梦善惊，月经先期、量少，色红质稠。舌红，少苔，脉细数。 4．肾阴虚证：绝经前后烘热汗出，腰膝酸软。头晕耳鸣，口燥咽干，失眠多梦，或皮肤瘙痒，尿少便干，月经周期紊乱，先期量少或量多，或崩漏。舌红，少苔，脉细数。 5．肾阳虚证：绝经前后形寒肢冷，头晕耳鸣。腰背冷痛，腰膝酸软，精神萎靡，面色悔暗，性欲淡漠，小便频数或失禁，带下量多，月经紊乱，量多或少，色淡质稀。舌淡，苔白滑，脉沉细而迟。 6．肾阴阳俱虚证：绝经前后时而畏风怕冷，时而潮热汗出。腰酸膝软，头晕耳鸣，健忘，夜尿频数，月经紊乱，量少或多。舌红，苔薄，脉沉细。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂、中成药 1．肾虚肝郁证 治法：补肾疏肝。 推荐方药：滋水清肝饮加减《医宗己任编》。熟地、山萸肉、白芍、山药、柴胡、郁金、香附、赤芍。 中成药：左归丸合逍遥丸等。 2．心肾不交证 治法：滋肾宁心。 推荐方药：六味地黄汤《小儿药证直诀》合黄连阿胶汤《伤寒论》。熟地、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、枸杞子、白芍、莲子心、炒枣仁、黄连、合欢皮。 中成药：坤泰胶囊等。 3．阴虚火旺证 治法：滋阴降火。 推荐方药：知柏地黄汤《景岳全书》加减。生地、熟地、枸杞子、山茱萸、怀山药、茯苓、炙甘草、盐知母、盐黄柏、地骨皮、丹皮。 中成药：坤宝丸等。 4．肾阴虚证 治法：滋肾养阴。 推荐方药：左归丸《景岳全书》加减。熟地、山药、山茱萸、茯苓、枸杞子、白芍、炙甘草。 中成药：更年片（胶囊）等。 5．肾阳虚证 治法：温肾扶阳 推荐方药：右归丸《景岳全书》加减。山药、菟丝子、山茱萸、熟地、枸杞子、鹿角胶、杜仲、仙灵脾。 中成药：龙凤宝胶囊等。 6．肾阴阳俱虚证 治法：阴阳双补 推荐方药：二仙汤《妇产科学》合二至丸《摄生众妙方》加减。仙茅、仙灵脾、巴戟天、旱莲草、女贞子、菟丝子、当归、何首乌、生龙骨、牡蛎、知母、黄柏。 （二）中医情志治疗 在辨证服用中药及中成药的基础上配合中医情志治疗。 亦可以应用音乐体感治疗技术进行治疗。 （三）针灸治疗 1．耳穴贴压 适应于伴有烘热汗出、精神紧张等症状者。 取肾、心、肝、胆、神门、内分泌等穴，用王不留行籽或磁珠贴压，肾、心、肝穴用弱刺激手法，胆、神门、内分泌穴用强刺激手法。 2．体针 （1）调卫健脑针法 适应于伴有失眠症状者。 取肾俞、内关、神门、四神聪等穴位，平刺进针。 （2）滚针疗法 适应于伴有神经衰弱病睡眠障碍症者。 （3）电针 适应于伴有尿频、尿急以及排尿困难等症状者。 取肾俞、关元、大赫、水道、三阴交等穴位。 3．灸法 适应于伴有怕冷、四肢不温、夜尿频多等阳虚症状者。 采用隔姜片艾灸命门、气海、涌泉；月经过多者灸断红穴。 根据病情可选用针刺手法针疗仪、多功能艾灸仪等。 （四）其他疗法 1．微波辐射法 适应于伴有怕冷、四肢不温、夜尿频多等阳虚症状者。 取神阙穴，于月经干净后第3天开始微波辐射治疗。 2. 阴道纳药 适应于伴有阴道干涩，阴痒者。可选用保妇康栓，睡前阴道纳药。 三、疗效评价 （一）评价标准 参照2007年国家食品药品监督管理局“中药、天然药物治疗女性更年期综合征临床试验技术指导原则”制定。 疗效指标（n）= 治疗前总记分 － 治疗后总记分 ×100% 治疗前总积分 1．临床症状评分：采用表2《绝经综合征（中医）评定量表》（是根据“十五”国家科技支撑计划重大疑难疾病中医防治研究项目研究成果制定的）和表1国内改良Kupperman标准评分法进行评定。 临床控制：疗效指数积分值减少≥95%； 显效：70%≤疗效指数＜95%； 有效：30%≤疗效指数＜70%； 无效：疗效指数＜30% 2．单项症状疗效判定标准： 临床控制：症状消失； 显效：症状明显好转，治疗后比治疗前减少2个等级； 有效：症状好转，治疗后比治疗前减少1个等级； 无效：症状无变化，或减轻不明显。 （二）评价方法 在患者就诊不同时间进行量表评分。 1．就诊第1天：进行《绝经综合征（中医）评定量表》（见表2）、国内改良Kupperman量表评分（见表1）。 2．就诊第56天：进行《绝经综合征（中医）评定量表》评分、国内改良Kupperman量表评分。 表1：国内改良Kupperman Index 记分 症状 记 分 潮热出汗 □ 0=无症状 1=偶有症状 2=症状持续 3=影响生活 感觉异常 □ 0=无症状 1=偶有症状 2=症状持续 3=影响生活 失眠 □ 0=无症状 1=偶有症状 2=症状持续 3=影响生活 易激动 □ 0=无症状 1=偶有症状 2=症状持续 3=影响生活 抑郁 □ 0=无症状 1=偶有症状 2=症状持续 3=影响生活 眩晕 □ 0=无症状 1=偶有症状 2=症状持续 3=影响生活 疲乏 □ 0=无症状 1=偶有症状 2=症状持续 3=影响生活 骨关节、肌肉痛 □ 0=无症状 1=偶有症状 2=症状持续 3=影响生活 头痛 □ 0=无症状 1=偶有症状 2=症状持续 3=影响生活 心悸 □ 0=无症状 1=偶有症状 2=症状持续 3=影响生活 皮肤蚁走感 □ 0=无症状 1=偶有症状 2=症状持续 3=影响生活 性交痛 □ 0=无症状 1=偶有症状 2=症状持续 3=影响生活 泌尿系症状 □ 0=无症状 1=偶有症状 2=症状持续 3=影响生活 病情分度：轻度：15－20分；中度：21－35分；重度：>35分。 我国采用国内改良的Kupperman评分法：基本方法是以症状程度乘以症状指数。 症状指数是固定的，例如潮热出汗是4，感觉异常、失眠、易激动、性交痛、泌尿系症状是2，其余的症状是1。 症状程度分为0－3分4个等级，即：无症状为0分，偶有症状为1分，症状持续为2分，影响生活者为3分。 国内常用的改良Kupperman评分方法： 潮热出汗 4х症状程度＝0～12分 感觉异常 2х症状程度＝0～6分 失眠 2х症状程度＝0～6分 易激动 2х症状程度＝0～6分 抑郁 1х症状程度＝0～3分 眩晕 1х症状程度＝0～3分 疲乏 1х症状程度＝0～3分 骨关节、肌肉痛 1х症状程度＝0～3分 头痛 1х症状程度＝0～3分 心悸 1х症状程度＝0～3分 皮肤蚁走感 1х症状程度＝0～3分 性交痛 2х症状程度＝0～6分 泌尿系症状 2х症状程度＝0～6分 总计分为0～63分 表2：绝经综合征（中医）评定量表 1.您有盗汗吗？（入睡后出汗）（S3） 1　没有 2　偶尔有 3　时有时无 4　经常有 5　总是有 2.您有关节酸痛吗？（S5） 1　没有 2　偶尔有 3　时有时无 4　经常有 5　总是有 3.您觉得烦躁吗？（P1） 1　根本不烦 2　有点烦 3　一般 4　比较烦 5 极烦 4.您缺乏耐心吗？（P3） 1　完全不缺乏 2 有点缺乏 3　一般 4　比较缺乏 5 极缺乏 5.您有心悸吗？（自觉阵发性心跳剧烈，不能自主，心慌不安）（S12） 1　没有 2　偶尔有 3　时有时无 4　经常有 5　总是有 6.您感觉闷闷不乐，或者抑郁吗？（P4） 1　没有 2　偶尔 3　时有时无 4　经常 5　总是 7.您有外阴或阴道不适吗？（干涩、灼热、瘙痒）（S6） 1　没有 2　偶尔有 3　时有时无 4　经常有 5　总是有 8.您感到恐慌,易受惊吓吗？（P10） 1　没有 2　偶尔 3　时有时无 4　经常 5　总是 9.您变得无心处理日常家务吗？（C2） 1　没有 2　偶尔 3　时有时无 4　经常 5　总是 10.您有失眠吗？（P2） 1　没有 2　偶尔有 3　时有时无 4　经常有 5　总是有 11.您有性交干涩不适或灼热、疼痛吗？（S7） 1　没有 2　偶尔有 3　时有时无 4　经常有 5　总是有 12.您会因情绪波动影响与家人沟通吗？（C1） 1　没有 2　偶尔 3　时有时无 4　经常 5　总是 13.您有胸闷吗？（S14） 1　没有 2　偶尔有 3　时有时无 4　经常有 5　总是有 14.您感到孤独吗？（P9） 1　没有 2　偶尔 3　时有时无 4　经常 5　总是 15.您有四肢不温吗？（S11） 1　没有 2　偶尔 3　时有时无 4　经常有 5　总是有 16.您容易疲劳吗？（S17） 1　根本不容易 2　有点容易 3　一般 4　比较容易 5　极容易 17.您有心烦吗？（L1） 1　没有 2　偶尔有 3　时有时无 4　经常有 5　总是有 18.您有自汗吗？（潮热后出汗或无故出汗） （S2） 1　没有 2　偶尔有 3　时有时无 4　经常有 5　总是有 19.您经常尿频或夜尿增多吗？（S9） 1　没有 2　偶尔 3　时有时无 4　经常 5　总是 20.您有头痛吗？（S15） 1　没有 2　偶尔有 3　时有时无 4　经常有 5　总是有 21.您容易伤心流泪吗？（P7） 1　根本不容易 2　有点容易 3　一般 4　比较容易 5　极容易 22.您感到情绪紧张吗？（P6） 1　没有 2　偶尔 3　时有时无 4　经常 5　总是 23.您有潮热吗？（一阵阵发热） （S1） 1　没有 2　偶尔有 3　时有时无 4　经常有 5　总是有 24.您有腰背酸痛吗？（S4） 1　没有 2　偶尔有 3　时有时无 4　经常有 5　总是有 25.您感到悲观失望吗？（P5） 1　没有 2　偶尔 3　时有时无 4　经常 5　总是 26.您有性要求下降吗？（S8） 1　根本不下降 2　有点下降 3　一般 4　明显下降 5　极下降 27.您有心慌吗？（S13） 1　没有 2　偶尔 3　时有时无 4　经常有 5　总是有 28.您感到处理问题的能力下降吗？（P11） 1　根本不下降 2　有点下降 3　一般 4　明显下降 5　极下降 1　没有 2　偶尔怕冷 3　时有时无 4　经常怕冷 5 极怕冷 30.您变得对任何事都考虑过多吗？（P8） 1　没有 2　偶尔 3　时有时无 4　经常 5　总是 31. 您感到做事效率不如以前吗？（C3） 1　没有 2　偶尔 3　时有时无 4　经常 5　总是 32.您感到全身或局部肿胀不适吗？（S18） 1　没有 2　偶尔感到 3　时有时无 4　经常感到 5　总是感到 33.您有皮肤感觉异常吗？（蚁行感，麻木，刺痛或瘙痒） （S16） 1　没有 2　偶尔 3　时有时无 4　经常有 5　总是有 34. 您难以入睡或容易醒吗？（L2） 1　没有 2　偶尔 3　时有时无 4　经常 5　总是 35.您对您目前的健康状况如何评价？ 1　很好 2　好 3 不好也不差 4　差 5　很差 评分标准： 绝经综合征（中医）评定量表的主要评定依据为项目所定义的症状出现的频度，分5级：没有、偶尔有、时有时无、经常、总是。正向评分题，依次评为1、2、3、4、5；反向评分题（有*号者），则评分5、4、3、2、1。 绝经综合征（中医）评定量表的主要统计指标为总分。在自评者评定结束后，将20个项目的各项得分相加，即得总分。 盆腔炎诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第7版（张玉珍主编，中国中医药出版社，2002年）。 本病临床症状包括下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期加重，可伴月经不调，白带增多，低热，疲乏，或不孕。根据盆腔慢性炎症体征，结合B超检查、血常规、血沉，阴道分泌物常规检查即可诊断。 2．西医诊断标准：参照《临床诊断指南》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第一版）、《妇产科学》（第7版，乐杰主编，人民卫生出版社，2008年）。 （1）症状：下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期加重，可伴月经不调，白带增多，低热，疲乏，或不孕。 （2）体征：子宫常呈后位，活动受限或粘连固定，子宫肌炎时，子宫可有压痛；若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触及条索状增粗输卵管，并有压痛；若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限，可有压痛；若为盆腔结缔组织炎时，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，或有子宫骶韧带增粗、变硬、触痛。 上述体征至少需同时具备下列2项：子宫活动受限（粘连固定）或压痛；一侧附件区压痛。 （3）实验室检查 ①妇科超声检查：可探及附件炎性包块、输卵管积液或增粗，或子宫直肠凹陷积液。 ②血常规、血沉检查：可有白细胞总数增高，或中性粒细胞增高，或血沉加快。 ③阴道分泌物检查：可有阴道清洁度异常。 ④宫颈管分泌物检测：可发现衣原体、支原体、淋球菌等病原菌。 （二）证候诊断 参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年） （1）湿热瘀结证 主症：①下腹胀痛或刺痛，痛处固定；②腰骶胀痛；③带下量多，色黄质稠或气臭。 次症：①经期腹痛加重；②经期延长或月经量多；③口腻或纳呆；④小便黄；⑤大便溏而不爽或大便干结。 舌脉：舌质红或暗红，或见边尖瘀点或瘀斑，苔黄腻或白腻，脉弦滑或弦数。 以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。 （2）气滞血瘀证 主症：①下腹胀痛或刺痛；②情志抑郁或烦躁；③带下量多，色黄或白质稠。 次症：①月经先后不定，量多或少；②经色紫暗有块或排出不畅；③经前乳房胀痛；④情志不畅则腹痛加重；⑤脘腹胀满。 舌脉：舌质暗红，或有瘀斑瘀点，苔白或黄，脉弦。 以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。 （3）寒湿瘀滞证 主症：①下腹冷痛或刺痛；②腰骶冷痛；③带下量多，色白质稀。 次症：①形寒肢冷；②经期腹痛加重，得温则减；③月经量少或月经错后；④经色紫黯或夹血块；⑤大便溏泄。 舌脉：舌质黯或有瘀点，苔白腻，脉沉迟或沉涩。 以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。 （4）肾虚血瘀证 主症：①下腹绵绵作痛或刺痛；②腰骶酸痛；③带下量多，色白质清稀。 次症：①遇劳累下腹或腰骶酸痛加重；②头晕耳鸣；③经量多或少；④经血黯淡或夹块；⑤夜尿频多。 舌脉：舌质黯淡或有瘀点瘀斑，苔白或腻，脉沉涩。 以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。 （5）气虚血瘀证 主症：①下腹疼痛或坠痛，缠绵日久；②痛连腰骶，经行加重； ③带下量多，色白质稀。 次症：①经期延长或月经量多；②经血淡黯或夹块；③精神萎靡；④体倦乏力；⑤食少纳呆。 舌脉：舌淡黯，或有瘀点瘀斑，苔白，脉弦细或沉涩无力。 以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂、中成药 1．湿热瘀结证 治法：清热除湿，化瘀止痛。 推荐方药： ①银蒲四逆散《伤寒论》四妙散《成方便读》失笑散《素问病机气宜保命集》加减。银花藤、蒲公英、柴胡、枳壳、赤芍、苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝、生蒲黄、炒五灵脂、延胡索、炒川楝子。 ②银甲丸《王渭川妇科经验选》。金银花、连翘、桔梗、生黄芪、红藤、生鳖甲、蒲公英、紫花地丁、生蒲黄、琥珀粉（冲服）、砂仁、蛇床子。 中成药：妇科千金胶囊、金刚藤胶囊、花红片、妇康口服液等。 2．气滞血瘀证 治法：疏肝行气，化瘀止痛。 推荐方药： ①膈下逐瘀汤《医林改错》。五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、玄胡索、甘草、 香附、红花、枳壳。 ②血府逐瘀汤《医林改错》。桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝桔梗、柴胡、枳壳、甘草。 3．寒湿瘀滞证 治法：祛寒除湿，化瘀止痛。 推荐方药： ①少腹逐瘀汤《医林改错》合桂枝茯苓丸《金匮要略》。小茴香、干姜、延胡索、当归、川芎、肉桂、赤芍、生蒲黄、五灵脂、制没药、桂枝、茯苓、丹皮、桃仁。 ②暖宫定痛汤《刘奉五妇科经验》。橘核、荔枝核、小茴香、葫芦巴、延胡索、五灵脂、蒲黄、制香附、乌药。 中成药：桂枝茯苓胶囊等。 4．肾虚血瘀证 治法：补肾活血，化瘀止痛。 推荐方药： ①杜断桑寄失笑散《素问病机气宜保命集》加减。杜仲、川续断、桑寄生、生蒲黄、五灵脂、川牛膝、大血藤、没药、延胡索、丹参、三棱、川芎。 ②宽带汤《辨证录》加减。白术、巴戟天、补骨脂、肉苁蓉、党参、杜仲、莲肉、熟地、当归、白芍、川芎、川续断。 中成药：妇宝颗粒（冲剂）等。 5．气虚血瘀证 治法：益气健脾，化瘀止痛。 推荐方药： ①理冲汤《医学衷中参西录》加减。黄芪、党参、白术、山药、知母、三棱、莪术、鸡内金、川芎、当归、丹参、广木香。 ②举元煎《景岳全书》合失笑散《素问病机气宜保命集》加减。党参、黄芪、白术、升麻、炙甘草、生蒲黄、五灵脂、川芎、当归、丹参、莪术、香附。 中成药：丹黄祛瘀片（胶囊）等。 （二）外治法 1．直肠给药 （1）中医灌肠或直肠滴注推荐方药：大血藤、败酱草、丹参、赤芍、延胡索、三棱、莪术。随证加减。 上药水煎取液，适宜温度，保留灌肠。可选用结肠透析机或电脑大肠灌注仪灌肠。 （2）直肠纳药 康复消炎栓等。 2．中药外敷：下腹或腰骶部。 （1）中药封包外敷：推荐方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术、白芷、三棱、莪术、细辛。随证加减。 （2）中药药渣外敷：辨证口服中药两煎后药渣外敷。 （3）中药研粉调敷：推荐方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术、白芷、三棱、莪术、细辛。随证加减。 （4）中药穴位敷贴：推荐方药：三七、血竭、蒲黄、白芷、沉香、羌活。可根据证型酌加减，研末或制成丸剂，贴敷于三阴交、气海、神阙、血海、归来、子宫、太冲、关元等穴位。 3．中药离子导入 推荐方药：大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、红花、三棱、莪术、延胡索、透骨草、苍术、白芷、川芎。随证加减。上述药物亦可应用经皮给药治疗仪进行治疗。 4．中药熏蒸治疗 推荐方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术、白芷、三棱、莪术、细辛。随证加减。 （三）灸法 根据病情和证型，选择应用艾灸、温盒灸、雷火灸等疗法。可应用多功能艾灸仪治疗。 （四）物理治疗 根据病情和证型，选择应用盆腔炎治疗仪、微波治疗仪、光子治疗仪等。 三、疗效评价 （一）评价标准 1．主要指标疗效标准 缓解盆腔疼痛疗效 临床痊愈：治疗后下腹疼痛或/和腰骶疼痛消失。 显效：治疗后下腹疼痛或/和腰骶疼痛明显减轻，疼痛程度积分降低两个等级。 有效：治疗后下腹疼痛或/和腰骶疼痛有所减轻，疼痛程度积分降低一个等级。 无效：治疗后下腹疼痛或/和腰骶疼痛无减轻或有加重。 2．次要指标疗效标准： （1）中医证候疗效标准 中医证候疗效通过证候疗效率进行判定。 治疗前证候积分和-治疗后证候积分和 证候疗效数= ×100% 治疗前证候积分和 痊愈：治疗后各症状消失，证候积分值减少≥95%。 显效：治疗后各症状明显减轻，证候积分值减少≥70%，<95%。 有效：治疗后各症状有所减轻，证候积分值减少≥30%，<70%。 无效：治疗后各症状无减轻或有加重，证候积分值减少<30%。 （2）局部体征疗效标准 临床痊愈：治疗后局部体征消失，积分值减少≥95%。 显效：治疗后局部体征明显减轻，积分值减少≥70%，<95%。 有效：治疗后局部体征有所减轻，积分值减少≥30%，<70%。 无效：治疗后局部体征无改善或有加重，积分值减少<30%。 （二）评价方法 参照《中药新药临床研究指导原则》（2002年版）“中药新药治疗盆腔炎的临床研究指导原则”制定。依据分级量化标准，包括症状及体征分级量化标准，对患者的症状及体征进行评分。采用症状、体征积分法，分临床痊愈、显效、有效、无效4个级别进行疗效评价。 在患者进入路径的不同时间对主观症状下腹痛、腰骶痛、带下情况和局部体征情况进行评价。 ①进入路径当天，按照疾病的症状和体征分级量化标准进行病情程度分级。 ②结束路径时，按照疾病主要指标疗效和次要指标疗效标准进行评判。主要疗效指标主要为缓解盆腔疼痛疗效，次要疗效指标包括中医证候疗效和局部体征疗效。 （三）分级量化标准 1．症状分级量化标准 （1）湿热瘀结证： 湿热瘀结证症状轻重分级表 主症 0分 2分 4分 6分 下腹胀痛或刺痛 无下腹胀痛 下腹轻微胀痛或 刺痛，时作时止 下腹明显胀痛 或刺痛，频繁 发作 下腹胀痛或刺痛持续， 影响工作和生活 腰骶胀痛 无腰骶胀痛 腰骶胀痛 腰骶胀痛明显 腰骶胀痛，较难忍受 带下量多 色黄质稠 或气臭 0分 1分 2分 3分 带下量正常 带下量较平时增 加1/2以内 带下量较平时 增加1/2～1倍 带下量较平时增加1倍 以上，需用护垫 0分 1分 2分 3分 带下色、质 正常 带下色微黄，质 微稠或偶有臭味 带下色黄，质 稠或有腥臭 带下色黄如脓，质稠 ，或有秽臭 次症 有（2分） 无（0分） 经期腹痛加重 有 无 经期延长或月经量多 有 无 口腻或纳呆 有 无 小便黄 有 无 大便溏而不爽或干结 有 无 舌象 舌质红或暗红，或边尖瘀点或苔黄厚腻，记（+）。舌质正常，记（-） 脉象 脉弦滑或弦数，记（+）。脉平，记（-） （2）气滞血瘀证： 气滞血瘀证症状轻重分级表 主症 0分 2分 4分 6分 下腹胀痛或刺痛 无下腹胀痛或刺痛 下腹轻微胀痛或 刺痛，时作时止 下腹明显胀痛 或刺痛，频繁 发作 下腹胀痛或刺痛持续， 影响工作和生活 情志抑郁或烦躁 无情志抑郁或烦躁 情志抑郁或烦躁 情志抑郁明显或烦躁易怒 情志抑郁或烦躁易怒，影响工作和生活 带下量多，色黄或白质稠 0分 1分 2分 3分 带下量正常 带下量较平时增 加1/2以内 带下量较平时 增加1/2～1倍 带下量较平时增加1倍 以上，需用护垫 0分 1分 2分 3分 带下色、质正常 带下质稠色白 带下质稠色黄白相兼 带下质稠色黄 次症 有（2分） 无（0分） 月经不调 有 无 经色暗红有块或排出不畅 有 无 经前乳房胀痛 有 无 情志不畅则腹痛加重 有 无 脘腹胀满 有 无 舌象 舌质暗红，或有瘀斑瘀点，苔白或黄，记（+）。舌质正常，记（-） 脉象 脉弦，记（+）。脉平，记（-） （3）寒湿瘀滞证： 寒湿瘀滞证症状轻重分级表 主症 0分 2分 4分 6分 下腹冷痛或刺痛 无下腹冷痛或刺痛 下腹轻微冷痛， 或刺痛，时作 时止 下腹明显冷痛 或刺痛，频 繁发作 下腹冷痛或刺痛持续 影响工作和生活 腰骶冷痛 无腰骶冷痛 腰骶冷感不适 腰骶冷痛 腰骶冷痛，较难忍受 带下量多，色白 0分 1分 2分 3分 带下量 正常 带下量较平时 增加1 /2以内 带下量较平时增 加1/2～1倍 带下量较平时增加1倍 以上，需用护垫 0分 1分 2分 3分 带下色、质 正常 带下色白，质 正常 带下色白，质稀 带下色白，质清稀 次症 有（2分） 无（0分） 形寒肢冷 有 无 经期腹痛加重， 得温则减 有 无 月经量少或 月经错后 有 无 经色紫黯或夹块 有 无 大便溏泄 有 无 舌象 舌质黯或有瘀点，苔白腻，记（+）。舌质正常，记（-） 脉象 脉沉迟或沉涩，记（+）。脉平，记（-） （4）肾虚血瘀证： 肾虚血瘀证症状轻重分级表 主症 0分 2分 4分 6分 下腹绵绵作痛 或刺痛 无下腹绵绵 作痛或刺痛 下腹绵绵作痛 或刺痛，时作 时止 下腹绵绵作痛或 刺痛，频繁发作 下腹绵绵作痛或刺痛持 续，影响工作和生活 腰骶酸痛 无腰骶酸痛 腰骶酸胀不适 腰骶酸胀疼痛 腰骶酸痛，较难忍受 带下量多， 色白质稀 0分 1分 2分 3分 带下量 正常 带下量较平时增 加1 /2以内 带下量较平时增 加1/2～1倍 带下量较平时增加1倍 以上，需用护垫 0分 1分 2分 3分 带下色、质正常 带下色白， 质稀 带下色白，质 清稀 带下色白，质清稀如水 次症 有（2分） 无（0分） 遇劳累下腹痛或腰骶酸痛加重 有 无 头晕耳鸣 有 无 经量多或少 有 无 经色黯淡或夹块 有 无 夜尿频多 有 无 舌象 舌质黯淡或有瘀点瘀斑，苔白或腻，记（+）。舌质正常，记（-） 脉象 脉沉涩，记（+）。脉平，记（-） （5）气虚血瘀证： 气虚血瘀证症状轻重分级表 主症 0分 2分 4分 6分 下腹疼痛或坠痛，缠绵日久 无下腹疼痛或坠痛 下腹疼痛或坠痛，时作时止 下腹疼痛或坠痛，缠绵日久，频繁发作 下腹疼痛或坠痛，缠绵日久，影响工作和生活 痛连腰骶，经行或劳累后加重 无腰骶疼痛 腰骶疼痛不适 腰骶疼痛，经行或劳累后加重 腰骶疼痛，经行或劳累后明显加重 带下量多， 色白质稀 0分 1分 2分 3分 带下量正常 带下量较平时增加1 /2以内 带下量较平时增 加1/2～1倍 带下量较平时增加1倍 以上，需用护垫 0分 1分 2分 3分 带下色、质正常 带下色白，质稀 带下色白，质清稀 带下色白，质清稀如水 次症 有（2分） 无（0分） 经期延长或月经量多 有 无 经血淡黯或夹块 有 无 精神萎靡 有 无 体倦乏力 有 无 食少纳呆 有 无 舌象 舌淡黯，或有瘀点瘀斑，苔白，记（+）。舌质正常，记（-） 脉象 脉弦细或弦涩无力，记（+）。脉平，记（-） 2．体征分级量化标准——盆腔体征轻重分级： 盆腔体征轻重分级表 子 宫 0分： 子宫活动正常， 无压痛 1分： 子宫活动轻度受限，稍有压痛 2分： 子宫活动受限或 粘连固定，压痛 3分： 子宫粘连固定，压痛明显 附件 增厚、包块 左 侧 0分： 左附件正常 1分： 左附件条索状增粗 2分： 左附件片状增厚 3分： 左附件可扪及包块 右 侧 0分： 右附件正常 1分： 右附件条索状增粗 2分： 右附件片状增厚 3分： 右附件可扪及包块 附件 压痛 左 侧 0分： 左附件无压痛 1分： 左附件轻度压痛 2分： 左附件明显压痛 3分： 左附件疼痛拒按 右 侧 0分： 右附件无压痛 1分： 右附件轻度压痛 2分： 右附件明显压痛 3分： 右附件疼痛拒按 宫骶韧带 增粗、触痛 0分： 宫骶韧带正常 1分： 宫骶韧带增粗、稍有触痛 2分： 宫骶韧带增粗、触痛 3分： 宫骶韧带明显增粗、触痛明显 3．病情程度分级标准 综合上述症状、体征评分，以判定病情程度。 轻度：症状、体征积分和10～18分。 中度：症状、体征积分和19～27分。 重度：症状、体征积分和≥28分。 胎动不安（早期先兆流产）诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》（罗颂平主编，高等教育出版社，2008年）。 妊娠期间出现腰酸、腹痛、下坠，伴有少量阴道出血，脉滑，可诊断为胎动不安。 2．西医诊断标准：参照全国高等学校教材《妇产科学》（丰有吉、沈铿主编，人民卫生出版社，2006年）。 （1）病史：有停经史和早孕反应。 （2）症状：阴道出血，伴有小腹疼痛或腰酸胀痛。 （3）妇科检查：子宫颈口未开，子宫增大与妊娠周数相符合。 （4）辅助检查：尿妊娠试验阳性或血HCG值升高，或B超提示宫内妊娠。 （二）证候诊断 1．肾虚证 主症：阴道少量出血，色淡暗，质薄；小腹坠痛，腰酸痛；两膝酸软。 次症：头晕耳鸣，夜尿频多，或曾屡有堕胎。 舌脉：舌质淡，苔白，脉沉细滑。 2．脾肾两虚证 主症：阴道少量出血，色淡；腰酸痛；食欲不振，大便溏泄。 次症：腹胀，头晕耳鸣，神疲肢倦。 舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细缓略滑。 3．肾虚血热证 主症：阴道少量出血，色鲜红或深红；腰酸痛或小腹下坠；口干咽燥。 次症：两膝酸软，夜尿频多，心烦少寐，手足心热，小便短黄，大便秘结。 舌脉：舌质红，苔黄或苔薄，脉滑数或脉滑细数。 4．气血虚弱证 主症：阴道少量出血，色淡红，质清稀；小腹坠痛或伴腰酸痛；神疲肢倦。 次症：心悸气短，面色无华或萎黄。 舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细缓滑。 5．肾虚血瘀证 主症：阴道少量出血，色暗红；腰酸痛；或有妊娠外伤史。 次症：精神倦怠，小腹刺痛，耳鸣头晕。 舌脉：舌暗红，苔薄白，脉涩或细滑。 主症“阴道流血”必备，再兼主症1项、次症１项，或兼有次症2～3项，参考舌象、脉象即可作出临床拟诊。 二、治疗方案 辨证选择口服中药汤剂、中成药 1．肾虚证 治法： 补肾益气安胎。 推荐方药：寿胎丸《医学衷中参西录》加味。菟丝子、桑寄生、阿胶、川断、苎麻根、杜仲。 中成药：保胎灵等。 2．脾肾两虚证 治法：固肾健脾安胎。 推荐方药：寿胎丸《医学衷中参西录》合补中益气汤《脾胃论》加减。菟丝子、桑寄生、阿胶、川断、党参、炒白术、淮山药、黄芪。 中成药：滋肾育胎丸等。 3．肾虚血热证 治法：滋肾凉血安胎。 推荐方药：寿胎丸《医学衷中参西录》合保阴煎《景岳全书》加减。生地、熟地、白芍、黄芩、黄柏、续断、菟丝子、桑寄生、阿胶、旱莲草。 中成药：孕康口服液等。 4．气血虚弱证 治法： 益气养血安胎。 推荐方药：胎元饮《景岳全书》加减。党参、白术、熟地、归身、白芍、杜仲、陈皮、炙甘草、桑寄生。 中成药：保胎丸等。 5．肾虚血瘀证 治法： 益肾祛瘀安胎。 推荐方药：寿胎丸《医学衷中参西录》合加味圣愈汤《兰室秘藏》加减。黄芪、党参、当归、参三七、熟地、白芍、菟丝子、桑寄生、阿胶、杜仲、续断、砂仁。 三、疗效评价 有效：治疗后阴道出血、小腹疼痛及腰酸胀痛等症有所减轻。B超检查子宫大小、胚胎发育与孕周基本相符。 无效：治疗后阴道出血不能停止，小腹疼痛及腰酸胀痛等症无减轻或有加重，甚至流产。B超检查胚胎发育不良或停止发育。 痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照全国高等中医药院校研究生规划教材《中医妇科临床研究》（肖承悰主编，人民卫生出版社，2009年）。 （1）病史：有随月经周期规律性发作的以小腹疼痛，呈现继发性、渐进性痛经的特点。 （2）临床表现：继发性、渐进性痛经。腹痛多发生在经前1-2天，行经第1天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可见面色苍白、出冷汗，手足发凉等晕厥之象。 （3）妇科检查：盆腔检查发现内异症病灶或/和子宫增大、压痛。 2．西医诊断标准：参照《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。 （1）子宫内膜异位症 ①症状：痛经、不孕。 ②妇科及辅助检查：盆腔检查发现内异症病灶；影像学检查（盆腔超声、盆腔CT及MRI）发现内异症病灶，血清CA125水平轻、中度升高。 ③腹腔镜检查：腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。在腹腔镜下见到大体病理所述典型病灶或对可疑病变进行活组织检查即可确诊。 （2）子宫腺肌病 ①症状：痛经；月经异常（可表现为月经过多、经期延长及不规则出血）； ②妇科及辅助检查：子宫增大、压痛等；影像学检查（盆腔B超）、血清CA125等提示。 （二）疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法（VAS评分） 轻度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。 （三）证候诊断 1．寒凝血瘀证 主症：①经前或经期小腹冷痛、得热痛减；②形寒肢冷。 次症：①经色紫黯有块；②月经量少或错后；③经行呕恶；④经行大便溏泄；⑤带下量多,色白。 舌脉：舌质紫黯，或有瘀斑，瘀点，或舌底络脉迂曲，苔白；脉弦、涩或沉紧。 2．气滞血瘀证 主症：①经前或经期小腹胀痛或刺痛；②情志抑郁或烦躁易怒。 次症：①经色黯红有块，或经行不畅；②经前或经期乳房胀痛；③肛门坠胀；④月经先后不定期；⑤经量或多或少。 舌脉：舌质黯红，或有瘀斑、瘀点，或舌底络脉迂曲，苔薄白或薄黄；脉弦或弦涩。 3．肾虚血瘀证 主症：①经行小腹坠痛；②腰膝酸软。 次症：①经色淡黯或夹块；②月经量少或错后；③头晕耳鸣；④夜尿频多；⑤性欲减退。 舌脉：舌质淡黯，或有瘀斑，瘀点，苔薄白；脉沉细或沉涩。 4．湿热瘀阻证 主症：①经前或经期小腹胀痛或灼痛；②带下量多，色黄质稠。 次症：①经色暗红或酱红，质稠或夹粘液；②月经量多或经期延长；③口腻或纳呆；④大便溏而不爽或干结；⑤小便色黄或短赤。 舌脉：舌质红或暗红，苔黄腻；脉弦数或弦滑。 主症必备，次症具备2项以上，参考舌象、脉象即可作出证候诊断。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂、中成药 1.寒凝血瘀证 治法：温经散寒，化瘀止痛。 推荐方药：少腹逐瘀汤《医林改错》加减。小茴香、干姜、延胡索、五灵脂、没药、川芎、当归、生蒲黄、官桂、赤芍、乌药、巴戟天。 中成药：少腹逐瘀颗粒、桂枝茯苓胶囊、艾附暖宫丸等。 2.气滞血瘀证 治法：疏肝行气，化瘀止痛。 推荐方药：膈下逐瘀汤《医林改错》加减。枳壳、乌药、香附、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、牡丹皮、延胡索、五灵脂、甘草。 中成药：丹莪妇康煎膏、散结镇痛胶囊等。 3.肾虚血瘀证 治法：补肾益气，化瘀止痛。 推荐方药：仙灵化瘀汤（经验方）加减。仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、首乌、牛膝、丹参、赤芍、黄芪、党参、莪术、川楝子、延胡索。 4.湿热瘀阻证 治法：清利湿热，化瘀止痛。 推荐方药：清热调血汤《古今医鉴》加减。生地黄、黄连、牡丹皮、当归、川芎、红花、桃仁、莪术、延胡索、香附、白芍、败酱草、薏苡仁。 （二）针灸治疗 1．体针：根据病情，辨证选取中极、关元、气海、三阴交、阴陵泉、隐白等穴位，采用平补平泻法手法进行治疗。经前或经行期治疗。或选用火针疗法 2．耳针：根据病情，辨证选取耳穴子宫、卵巢、交感、内分泌、神门、肝、肾、庭中。毫针捻转中强刺激，或在上述穴位埋豆。经前或经行期治疗。 3．灸法：根据病情，可选用热敏灸、雷火灸、温盒灸、中国灸等疗法。 （三）外治法 1．中药保留灌肠 推荐方药：三棱、莪术、当归、延胡索、川芎、赤芍、桃仁、红藤、牛膝。根据病情，适当加减。水煎取液，适宜温度，保留灌肠，经期停用。 2．中药外敷 可选用活血化瘀止痛中药研末，随证加减，进行穴位贴敷、脐疗等疗法。 三、疗效评价 （一）评价标准 1．痛经疗效评定 痊愈：治疗后经行腹痛消失，痛经程度评价评分积分减少≥90%；停药后3个月经周期未复发。 显效：治疗后经行腹痛明显减轻，痛经程度评价评分积分减少≥70%，＜90%。 有效：治疗后经行腹痛减轻，痛经程度评价评分积分减少≥30%，＜70%。 无效：治疗后经行腹痛无改善或加重，痛经程度评价评分积分减少＜30%。 2．中医证候疗效评定 痊愈：治疗后经行腹痛消失，证候积分减少≥90%。 显效：治疗后经行腹痛明显减轻，证候积分减少≥70%，＜90%。 有效：治疗后经行腹痛减轻，证候积分减少≥30%，＜70%。 无效：治疗后经行腹痛及其症状无改变或加重，证候积分减少＜30%。 （二）评价方法 1．疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法（VAS评分）。 2．证候疗效评价方法：参照《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局1995年），计算疗效指数=（治疗前证候评分-治疗后证候评分）÷治疗前证候评分×100%。证候评分方法见证候分级量化标准表。 3．观察时间：治疗前及治疗开始后1、2、3、6个月经周期时，于月经干净后3-5天行妇科检查，并进行相关症状评分。盆腔超声、血清CA125检查只在治疗前、治疗结束后第1个月经周期时各做一次。 （三）分级量化标准 1．证候分级量化标准 （1）寒凝血瘀证： 寒凝血瘀证症状轻重分级表 主症 0分 2分 4分 6分 经前或经期小腹冷痛、得热痛减 无下腹冷痛或刺痛 下腹轻微冷痛， 或刺痛，不影响工作和生活 下腹明显冷痛 或刺痛，影响工作和生活 下腹冷痛或刺痛难忍，须卧床休息 形寒肢冷 无 形寒，肢欠温 形寒，肢冷 形寒，肢冷如冰 次症 有（2分） 无（0分） 经色紫黯有块 有 无 月经量少或错后 有 无 经行呕恶 有 无 经行大便溏泻 有 无 带下量多,色白 有 无 舌象 舌质紫黯，或有瘀斑，瘀点，或舌底络脉迂曲，苔白，记（+）。舌质正常，记（-） 脉象 脉弦、涩或沉紧，记（+）。脉平，记（-） （2）气滞血瘀证： 气滞血瘀证症状轻重分级表 主症 0分 2分 4分 6分 经前或经期小腹胀痛、拒按 无小腹胀痛 小腹胀痛或刺痛不适，不影响工作和生活 小腹胀痛或刺痛明显，影响工作和生活 小腹胀痛或刺痛难忍，须卧床休息 情志抑郁或烦躁易怒 无情志抑郁或烦躁易怒 情志抑郁或烦躁易怒，经前出现 情志抑郁或烦躁易怒，经前明显 情志抑郁或烦躁易怒明显，持续存在 次症 有（2分） 无（0分） 经色黯红有块或排出不畅 有 无 经前乳房胀痛 有 无 肛门坠胀 有 无 经期先后不定 有 无 经量或多或少 有 无 舌象 舌质黯红，或有瘀斑、瘀点，或舌底络脉迂曲，苔薄白或薄黄，记（+）。舌质正常，记（-） 脉象 脉弦或弦涩，记（+）。脉平，记（-） （3）肾虚血瘀证： 肾虚血瘀证症状轻重分级表 主症 0分 2分 4分 6分 经行小腹坠痛 无小腹坠痛 小腹坠痛，不影响工作和生活 小腹坠痛明显，影响工作和生活 小腹坠痛难忍，须卧床休息 腰膝酸软 无腰膝酸软 腰膝酸软不适 腰膝酸软明显 腰膝酸软，较难忍受 次症 有（2分） 无（0分） 经色淡黯或夹块 有 无 月经量少或错后 有 无 头晕耳鸣 有 无 夜尿频多 有 无 性欲减退 有 无 舌象 舌质淡黯，或有瘀点瘀斑，苔薄白，记（+）。舌质正常，记（-） 脉象 脉沉细或沉涩，记（+）。脉平，记（-） （4）湿热瘀阻证： 湿热瘀结证症状轻重分级表 主症 0分 2分 4分 6分 经前或经期小腹胀痛或灼痛 无小腹胀痛或灼痛 小腹胀痛或灼痛，不影响工作和生活 小腹胀痛或灼痛，明显，影响工作和生活 小腹胀痛或灼痛难忍，需卧床休息 带下量多 色黄质稠 或气臭 0分 1分 2分 3分 带下量正常 带下量较平时增 加1/2以内 带下量较平时 增加1/2～1倍 带下量较平时增加1倍以上，需用护垫 0分 1分 2分 3分 带下色、质 正常 带下色微黄，质 微稠或偶有臭味 带下色黄，质 稠或有腥臭 带下色黄如脓，质稠 ，或有秽臭 次症 有（2分） 无（0分） 经色暗红或酱红，质稠或夹粘液 有 无 月经量多或经期延长 有 无 口腻或纳呆 有 无 小便黄 有 无 大便溏而不爽或干结 有 无 舌象 舌质红或暗红，苔黄腻，记（+）。舌质正常，记（-） 脉象 脉弦滑或弦数，记（+）。脉平，记（-） 2．病情程度分级标准 综合上述症状、体征评分，以判定病情程度。 轻度：症状、体征积分和10～18分。 中度：症状、体征积分和19～27分。 重度：症状、体征积分和≥28分。