中医临床路径-盆腔炎

盆腔炎中医临床路径 一、盆腔炎中医临床路径门诊 （一）适用对象 第一诊断为盆腔炎（ICD-10 编码：N73.901）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第 7 版（张 玉珍主编，中国中医药出版社，2002 年）。 （2）西医诊断标准：参照《临床诊断指南》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007 年 1 月第一版）、《妇产科学》第 7 版（乐杰主编，人民卫生出版社，2008 年）。 2．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组盆腔炎诊疗”。 盆腔炎临床常见证候： 湿热瘀结证 气滞血瘀证 寒湿瘀滞证 肾虚血瘀证 气虚血瘀证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组盆腔炎诊疗方案”。 1．诊断明确，第一诊断为盆腔炎。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准治疗时间为≤56 天。 （五）进入路径标准 1．第一诊断必须符合盆腔炎（ICD-10 编码：N73.901）的患者。 2．慢性盆腔炎，即盆腔炎性疾病后遗症（慢性盆腔痛、盆腔炎反复发作）的患者。 3．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）门诊检查项目 1. 必需的检查项目 （1）妇科检查 （2）血常规 （3）尿常规 （4）盆腔超声 （5）阴道分泌物常规检查。 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血沉、宫颈管分泌物检测支原体、 衣原体、淋病奈瑟菌，宫颈管分泌物培养及药敏、C-反应蛋白、CA125、免疫学检查等。 （八）治疗方法 1. 辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）湿热瘀结证：清热除湿，化瘀止痛。 （2）气滞血瘀证：疏肝行气，化瘀止痛。 （3）寒湿瘀滞证：祛寒除湿，化瘀止痛。 （4）肾虚血瘀证：补肾活血，化瘀止痛。 （5）气虚血瘀证：益气健脾，化瘀止痛。 2．外治法 （1）直肠给药：中药保留灌肠根据各证型选用不同的方药进行直肠给药，或用中 药直肠栓剂肛门纳药。 （2）中药外敷：根据病情、证型选择中药封包、中药药渣、中药研末调敷下腹部 或相关穴位。 （3）中药离子导入：根据病情需要选择，根据各证型选用不同的方药进行中药离 子导入。 （4）中药熏蒸治疗：选用电脑中药熏蒸多功能治疗机或中药熏蒸床治疗。 3．灸法：根据病情和证型需要选择艾灸、温盒灸、雷火灸等，亦可选用艾灸治疗仪。 4．物理疗法：根据病情选择盆腔炎治疗仪、微波治疗仪、光子治疗仪等治疗。 （九）完成路径标准 1．病情好转，下腹或腰骶部疼痛消失或减轻。 2. 盆腔体征消失或减轻。 （十）有无变异及原因 1．治疗期间合并其他疾病需要治疗时，退出本路径。 2．治疗期间病情加重，需用抗生素治疗时，退出本路径。 3．治疗过程中发生了病情变化，出现其他严重合并症时，退出本路径。 4. 因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。 二、盆腔炎中医临床路径门诊表单 适用对象：第一诊断为盆腔炎（ICD-10编码：N73.901） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 进入路径时间： 年 月 日 结束路径时间： 年 月 日 标准治疗时间≤56天 实际治疗时间： 天 时间 年 月 日 （第29～42天） 年 月 日 （第43～55天） 年 月 日 （第56天） 主要 诊疗 工作 □采集中医四诊信息 □复查必要的检查项目 根据病情调整治疗方案 □完成复诊门诊 □采集中医四诊信息 根据病情调整治疗方案 □完成复诊门诊记录 □采集中医四诊信息 □根据治疗情况进行必要的 辅助检查。 □完成复诊门诊记录。 □疗效评估 □制定随访计划 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 医师 签名 盆腔炎中医临床路径 一、盆腔炎中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为盆腔炎（ICD-10 编码为：N73.901） （二）诊断依据 1．疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第 7 版（张 玉珍主编，中国中医药出版社，2002 年）。 （2）西医诊断标准：参照《临床诊断指南》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007 年 1 月第一版）、《妇产科学》第 7 版（乐杰主编，人民卫生出版社，2008 年）。 2．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组盆腔炎诊疗方案”。 盆腔炎临床常见证候： 湿热瘀结证 气滞血瘀证 寒湿瘀滞证 肾虚血瘀证 气虚血瘀证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组盆腔炎诊疗方案”。 1．诊断明确，第一诊断为盆腔炎。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤28 天。 （五）进入路径标准 1．第一诊断必须符合盆腔炎（ICD-10 编码为：N73.901）的患者。 2．慢性盆腔炎，即盆腔炎性疾病后遗症（慢性盆腔痛、盆腔炎反复发作）的患者。 3．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1．必需的检查项目 （1）妇科检查 （2）血常规、尿常规、便常规+潜血 （3）肝功能、肾功能、血沉 （4）心电图 （5）盆腔超声 （6）阴道分泌物常规检查 （7）宫颈管分泌物检测支原体、衣原体、淋病奈瑟菌 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如宫颈管分泌物培养及药敏、C-反应 蛋白、CA125、免疫学检查等。 （八）治疗方法 1．辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）湿热瘀结证：清热除湿，化瘀止痛。 （2）气滞血瘀证：疏肝行气，化瘀止痛。 （3）寒湿瘀滞证：祛寒除湿，化瘀止痛。 （4）肾虚血瘀证：补肾活血，化瘀止痛。 （5）气虚血瘀证：益气健脾，化瘀止痛。 2．外治法 （1）直肠给药：中药保留灌肠根据各证型选用不同的方药进行直肠给药，或用中 药直肠栓剂肛门给药。 （2）中药外敷：根据病情、证型选择中药封包、中药药渣、中药研末调敷下腹部 或相关穴位。 （3）中药离子导入：根据病情需要选择，根据各证型选用不同的方药进行中药离 子导入。 （4）中药熏蒸治疗：选用电脑中药熏蒸多功能治疗机或中药熏蒸床治疗。 3．灸法：根据病情和证型需要选择艾灸、温盒灸、雷火灸等，亦可选用艾灸治疗仪。 4．物理疗法：根据病情选择盆腔炎治疗仪、微波治疗仪、光子治疗仪等治疗。 （九）出院标准 1．病情好转，下腹或腰骶部疼痛消失或减轻。 2．盆腔体征消失或减轻。 （十）有无变异及原因分析 1．病情加重，需要延长住院时间时，增加住院费用。 2．合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理；或因辅助检查结 果异常需要复查和明确异常原因，或病情变化需要使用抗生素治疗等导致住院时间延 长、费用增加。 3．治疗过程中发生了病情变化，出现其他严重合并症时，退出本路径。 4．因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。 二、盆腔炎中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为盆腔炎（ICD-10编码：N73.901） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤28天 实际住院日： 天 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名 时间� 年 月 日 （ 第1天）� 年 月 日 （第2～14天）� 年 月 日 （第15～28天）� � 主要 诊疗 工作� □询问病史，完成体格检 查、妇科检查 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □进行必要的辅助检查 □初步拟定中医综合治疗 方案 □辨证口服中药汤剂或中 成药 □外治法： □中药直肠给药 □中药外敷 □中药离子导入 □中药熏蒸治疗 □灸法 □物理治疗 □完成首诊门诊病历 □与患者及家属沟通，交 代病情及注意事项� □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □根据病情，调整治疗方案 □完成复诊门诊记录� □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □根据病情，调整治疗方案 □完成复诊门诊记录 □疗效评估� � 病情 变异 记录� □无 □有，原因： 1. 2.� □无 □有，原因： 1. 2.� □无 □有，原因： 1. 2.� � 医师 签名� � � � � 时间� 年 月 日 （第1天）� 年 月 日 （第2～7天）� � 主要 诊疗 工作 � □询问病史，完成体格检查 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □完成首次病程记录及住院记录 □初步拟定中医综合治疗方案 □观察下腹痛、腰骶痛和带下情况 □与患者及家属沟通，交代病情及注意事项� □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □上级医师查房，根据病情调整治疗 方案 □据检查结果，并予相应处理 □观察下腹痛、腰骶痛和带下情况� � 重 点 医 嘱� 长期医嘱 □妇科护理常规 □分级护理 □普食 □中医辨证 □口服中药汤剂或中成药 □外治法 □中药直肠给药 □中药外敷 □中药离子导入 □中药熏蒸治疗 □灸法 □物理疗法 临时医嘱 □完善入院检查： □妇科检查 □血常规，尿常规、便常规+潜血 □血沉，肝功能、肾功能 □心电图，盆腔超声检查 □阴道分泌物检查 □宫颈管分泌物检测支原体、衣原体、淋病奈瑟 菌 □其他检查 □对症处理� 长期医嘱 □妇科护理常规 □分级护理 □普食 □中医辨证 □口服中药汤剂或中成药 □外治法 □中药直肠给药 □中药外敷 □中药离子导入 □中药熏蒸治疗 □灸法 □物理疗法 临时医嘱 □对症处理� � 主要 护理 工作� □护理常规 □完成护理记录 □按照医嘱执行诊疗护理措施 □进行入院健康教育 □中医辨证施护� □按医嘱进行治疗 □情志疏导、健康教育与生活护理 □饮食起居调摄指导 □中医辨证施护� � 时间� 年 月 日 （第8～14天）� 年 月 日 （第14-21天）� � 主要 诊疗 工作 � □上级医师查房，根据患者调整治疗方案，确 定出院时间 □完成上级医师查房及病程记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □观察下腹痛、腰骶痛和带下情况� □上级医师查房，根据患者调整治疗方 案，确定出院时间 □完成上级医师查房及病程记录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □观察下腹痛、腰骶痛和带下情况 □进行必要的辅助检查� � 重 点 医 嘱� 长期医嘱 □妇科护理常规 □分级护理 □普食 □口服中药汤剂 □口服中成药 □外治法 □中药直肠给药 □中药外敷 □中药离子导入 □中药熏蒸治疗 □灸法 □物理疗法 临时医嘱 □对症处理� 长期医嘱 □妇科护理常规 □分级护理 □普食 □口服中药汤剂 □口服中成药 □外治法 □中药直肠给药 □中药外敷 □中药离子导入 □中药熏蒸治疗 □灸法 □物理疗法 临时医嘱 □对症处理� � 主要 护理 工作� □按医嘱进行治疗 □情志疏导、健康教育与生活护理 □饮食起居调摄指导 □观察下腹痛情况 □中医辨证施护� □按医嘱进行治疗 □情志疏导、健康教育与生活护理 □饮食起居调摄指导 □观察下腹痛情况 □中医辨证施护� � 病情 变异 记录� □无 □有，原因： 1. 2.� □无 □有，原因： 1. 2.� � 责任 护士 签名� � � � 医师 签名� � � � 时间� 年 月 日 （第22～27天）� 年 月 日 （第28天，出院日）� � 主要 诊疗 工作 � □上级医师查房，根据患者调整治疗方案，确 定出院时间 □完成上级医师查房及病程纪录 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □观察下腹痛、腰骶痛和带下情况 □完成必要的出院前辅助检查� □向患者交代出院后注意事项 完成出院小结 □疗效评估 □通知出院 □预约复诊日期� � 重 点 医 嘱� 长期医嘱 □妇科护理常规 □分级护理 □普食 □口服中药汤剂或中成药 □外治法 □中药直肠给药 □中药外敷 □中药离子导入 □中药熏蒸治疗 □灸法 □物理疗法 临时医嘱 □对症处理� 出院医嘱 □出院带药 □交代相关注意事项 □门诊继续治疗或随访� � 主要 护理 工作� □按医嘱进行治疗 □情志疏导、健康教育与生活护理 □饮食起居调摄指导 □观察下腹痛情况 □中医辨证施护� □出院健康指导 □协助患者办理出院手续 □帮助患者收拾物品，并送离病房� � 病情 变异 记录� □无 □有，原因： 1. 2.� □无 □有，原因： 1. 2.� � 责任 护士 签名� � � � 医师 签名� � � �