北京市生育保险培训课件（详细，强烈推荐）

nullnull北京市企业职工生育保险丰台区劳动和社会保障局 医保科nullnull实 施 时 间 《北京市企业职工生育保险规定》 经2004年12月28日北京市人民政府 第35次常务会议审议，于2005年 1月5日公布，自 2005 年7月1日起开始实施。null相 关 文 件 《北京市企业职工生育保险规定》 （北京市人民政府第154号令） 关于贯彻实施《北京市企业职工生育保险规定》 有关问题的通知 （京劳社医发［2005］62号） 《北京市生育保险医疗费用支付范围及标准》 （京劳社医保发［2005］63号） 《北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处 理意见》（京医保发［2005］37号） null (第154号 五章29条 ) 第一章 总 则 第二章 生育保险基金 第三章 生育保险待遇 第四章 法律责任 第五章 附则目 录null什么是生育保险 生育保险是根据法律规定，对因生育 子女而导致劳动暂时中断、失去正常经济 收入来源的女职工生育期间提供必要的经 济补偿和医疗保障的一项社会保险。 生育保险是社会保险的重要组成部分， 是我国五项社会保险制度之一。 生育保险改革目的生育保险改革目的 一是有利于促进妇女平等就业, 就业是民生之本; 二是有利于维护女职工生育权益 和落实劳动保护; 三是有利于促进企业公平竞争。null 职工享受生育保险待遇，应当符合国家和本市生育的有关规定。 享受生育保险待遇前提条件null生育保险覆盖范围 本市行政区域内的城镇各类企业和与之形成 劳动关系的具有本市常住户口的职工； 本市行政区域内的民办非企业单位、实行企 业化管理的事业单位和与之形成劳动关系且 具有本市常住户口的职工； 含上述单位中持《北京市工作居住证》的在 职人员。null生育保险费征缴依据 生育保险费的征缴按照国务院 《 社会保险费征缴暂行条例 》( 国 务院（令）第259号）和《 北京市 社会保险费征缴若干规定 》( 市政 府第130号令）的规定执行。生育保险基金筹集原则生育保险基金筹集原则 以支定收 收支平衡 统一筹集 全市统筹 财政列专户 收支两条线 null生育保险基金构成 企业缴纳的生育保险费 基金的利息 滞纳金 依法纳入生育保险的其他资金 缴 费（一） 缴 费（一） 生育保险费由企业按月缴纳； 职工个人不缴纳生育保险费； 企业按照其缴费总基数的0.8%缴纳生育 保险费； 企业缴费总基数为本企业符合条件的职 工缴费基数之和 。 null缴 费（二） 生育保险费与养老保险费、工伤保险费、失 业保险费实行统一征缴； 每年的 生育保险缴费工资基数核定工作，与 其他险种缴费工资基数核定工作一并办理。 职工缴费基数的确定职工缴费基数的确定职工缴费基数按本人上一年月平均工资计算； 低于上一年本市职工月平均工资60%的，按照上一年本市职工月平均工资的60%计算；高于上一年本市职工月平均工资3倍以上的，按照上一年本市职工月平均工资的3倍计算；本人上一年月平均工资无法确定的，按照上一年本市职工月平均工资计算； 初次就业、失业后再就业、复员和转业退伍人员, 以本人工作第一个月的工资作为当年的缴费工资基数。生 育 保 险 待 遇生 育 保 险 待 遇 生育津贴； 生育医疗费用； 计划生育手术医疗费用； 国家和本市规定的其他费用。 null生 育 津 贴 生育津贴为女职工产假期间的工资，生育 津贴低于本人工资标准的，差额部分由企 业补齐； 生育津贴按照女职工本人生育当月的缴费 基数除以30再乘以产假天数计算； null产 假 产假是指职业妇女在分娩或流产期 间享有的带薪假期; 职工因生育、流产、引产，由生育 保险按规定支付给职工生育津贴的 休假时间。 产假时间（一） 产假时间（一）女职工正常生育的产假为90天； 难产的增加15天； 多胞胎生育的每多生育1个婴儿增加 15天； 晚育的增加30天。 注：产假按自然天数计算，生育同时符合上述二 项或三项增加产假条件的，增加的产假累加 计算。null 女职工妊娠不满12周(含)流产的产假为15天； 12周以上16周（含）以内流产的产假为30天； 16周以上28周（含）以内流产的产假为42天； 28周以上终止妊娠的享受正常生育产假90天， 其中包括产前休假15天。 产假时间（二）生 育 医 疗 费 用生 育 医 疗 费 用 女职工因怀孕、生育发生的： 医疗检查费 接生费 手术费 + 住院费和药品费 ￥.00计划生育手术医疗费用计划生育手术医疗费用 职工因计划生育实施放置（取出） 宫内节育器、流产术、引产术、绝 育及复通手术所发生的医疗费用； 计划生育手术医疗费用包括男职工 实施的计划生育手术费用。null 生育保险执行本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录的规定，其中基本医疗保险规定需个人先部分负担的费用，全额纳入生育保险支付范围。生育保险支付范围生育保险基金不予支付的费用 ( 11条 )生育保险基金不予支付的费用 ( 11条 )不符合国家或者本市计划生育规定的； 不符合本市基本医疗保险就医规定的； 不符合本市基本医疗保险药品目录、诊 疗项目目录和医疗服务设施项目规定的； 因医疗事故发生的医疗费用； 婴儿发生的医疗费用； 超过限额支付标准的费用；null 治疗生育合并症的费用； 实施人类辅助生殖术(如试管婴儿等) 发生的医疗费用； 到没有基本医疗保险定点资格的医 疗机构就医的医疗费用。 在国外或者香港、澳门特别行政区 以及台湾地区发生的医疗费用； 按照国家或者本市规定应当由个人 负担的费用。 null 参保职工可以到个人选定的四家基本 医疗保险定点医疗机构就医； 可以直接到本市医疗保险政策允许直 接就医的定点医疗机构就诊，包括定 点中医医院、定点专科医院和医疗保 险A类管理医院；生育、计划生育就医规定 null 可以直接到市计划生育行政部门批准 的计划生育生殖健康技术服务中心实 施计划生育手术，发生的计划生育手 术医疗费，生育保险基金按照一级定 点医疗机构的限额标准支付； 职工在外地发生的费用按本市生育保 险支付范围及标准执行； 就医时出示《北京市医疗保险手册》, 住院时出示《北京市生育服务证》。 转 诊 与 急 诊转 诊 与 急 诊职工因生育和计划生育手术办理转诊，应当按照本市基本医疗保险转诊规定办理。 女职工因分娩急诊住院，可到就近的基本医疗保险定点医疗机构就医。 null付费方式按限额付费按定额付费按项目付费生育保险费用结算（一）生育保险费用结算（一） 生育、计划生育手术住院医疗费用，由 定点医疗机构向社保经办机构结算； 职工在门诊发生的费用，由职工现金垫 付，交单位到社保经办机构申报； 女职工产前检查费用，生育保险在职工 妊娠终止后一次性集中办理。null生育保险费用结算（二） 职工因生育或计划生育手术办理住院 转院的，在实施生育或计划生育手术 的医疗机构发生的费用，按生育保险 规定结算；在没有实施生育或计划生 育手术的医疗机构发生的医疗费用， 按基本医疗保险规定结算； null法 律 责 任企业定点医疗机构劳动保障部门null企业末按照规定参加生育保险，职工生育保险待遇由企业按照本《规定》的标准支付。企业欠缴生育保险费的，欠缴期间职工生育保险待遇由企业按照本《规定》的标准支付。 企业向社保经办机构申报应缴纳的生育保险费数额时，瞒报工资额或参保职工人数的，由劳动保障行政部门责令改正，并处瞒报工资额一倍以上三倍以下罚款。企 业 责 任null 定点医疗机构 将末参加生育保险人员医疗费用列入生育保险基金支付的；将不属于生育保险支付的费用列入生育保险基金支付的；出具虚假证明或虚假收费凭证的；违反医疗、药品、价格等管理规定的。 上述行为之一造成生育保险基金损失的，应当赔偿损失，劳动保障行政部门对其可以处５千元以上２万元以下罚款；情节严重的，取消其基本医疗保险定点医疗机构资格。 定点医疗机构责任null 劳动保障行政部门、社保经办机构 违反本《规定》造成基金损失的， 要追回损失，根据情节给予行政处 分或依法追究刑事责任。 劳动保障部门责任有 关 问 题有 关 问 题 用人单位末按《北京市企业职工生育 保险规定》及时参加生育保险的，用 人单位参保后，生育保险不办理补支； 用人单位参保后末能按时足额缴费的， 在欠费期间职工生育保险的有关费用 由用人单位支付；用人单位按有关规 定补足全部欠款后，生育保险基金予 以补支。null 退休人员、非本市户口职工实施计 划生育手术的医疗费用，参加医保 的由医保基金按规定支付，未参加 医保的由用人单位支付。 职工在外地发生的生育、计划生育 手术医疗费用由单位负责到社保经 办机构办理手续，报销标准按本市 生育保险医疗费用支付范围及标准 执行。 null 职工的生育、计划生育手术医疗费用及 生育津贴，用人单位要及时到社保经办 机构办理申报手续。单位应提交职工的 《北京市医疗保险手册》、《 北京市生 育服务证》及医院出具的婴儿出生、死 亡或流产证明、计划生育手术证明和原 始收费凭证、医疗费用明细单、处方； 职工享受晚育奖励假津贴的，需提交该 职工第一个子女的《北京市生育服务证》 等有关证明。null 职工领取生育津贴期间，用人单位和 职工应当按照国家和本市有关规定缴 纳社会保险费。 职工参保后发生的生育、计划生育手 术医疗费用及相关待遇，按照本《规 定》执行；参保前发生的医疗费用及 相关待遇由原渠道解决。 定点医疗机构应为参保人员使用基本 医疗保险处方，开药量执行本市医保 有关规定。 null 定点医疗机构应为生育或流产职工 开具的医学诊断证明书，注明 妊娠起始时间、妊娠终止时间、胎 儿数、是否顺产等相关情况。 定点医疗机构对定额付费项目，除 婴儿费、超出支付标准的床位费外 不得向参保职工另外收取其他费用。 参保职工要求医疗机构提供另外收 费的医疗服务项目或药品时，医疗 机构要与职工签订自费。 null职 工 生 育 保 险企业和与其有劳动关系的本市常驻户口的职 工缴费单位缴纳0.8%职工不缴费。低于上年本市职工月平均工资60%，按60%计算。高于上年本市职工月平均工资3倍，按3倍计算。本人上年月平均工资无法确定的，按上年本市职工月平均工资计算。产 假正常产假90天，难产加15天，多胎每多1个加15天，晚育加30天。妊娠流产小于4个月产假15～30天，大于4个月产假42天。待遇生育保险金的支付范围生育津贴本人生育当月缴费基数除以30，再乘以产假天数。生育工资是女职工产假期间的工资，低于本人工资标准的差额由企业补足。生育医疗费因怀孕、生育发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院费和药品费。计划生育手术医疗费用因计划生育放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通术发生的医疗费用。国家和本市规定的其他费用不支付的范围①不符合国家或本市计划生育规定的；②不符合本市基本医疗保险就医规定的；③不符合本市基本医疗保险“三个目录”规定的；④在国外、香港、澳门及台湾发生的医疗费用；⑤因医疗事故发生的费用；⑥治疗生育合并症的费用；⑦国家或本市规定应由个人负担的费用。执行本市基本医疗保险“三个目录”；到医保定点医院就医出示《医保手册》。北京市企业职工生育保险框图null谢谢大家介绍结束