肝硬化腹水-中医难病诊治

肝硬化腹水-中医难病诊治　　肝硬化腹水是一种常见的慢性进行性弥漫性肝病，本病属中医的“鼓胀”或“单腹胀”范畴。早在《内经》中即有鼓胀证状和治疗的记载。《灵枢·水胀》曰：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”并提到用鸡矢醴及针刺治疗。《金匮要略》中论述更具体。如肝水的症状：“其腹大，不能自转侧，肋下腹痛，时时津液微生，小便续通。”金元医家对鼓胀的病因病机各有所主。如刘河间在《病机十九条》中提到“皆属于热”；李东垣在《兰宝秘藏》中则指出“皆由脾胃之气虚弱”所致；朱丹溪则认为是“湿热相生，清浊相混，隧道壅塞”之故。至明清时期，对本病的研究不仅对症状、鉴别诊断有更深入的认识，而且在治疗方面也积累了较丰富的经验。如明代李梃《医学入门》中认为：“治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱。”张景岳则提出了“治胀当辨虚实”的方法。历代医家的大量理论和实践为后世研究本病提供了深厚的基础。在我国主要由病毒性肝炎引起。西医对本病的研究较早，但在治疗方面仍属一个难题，一般采用护肝、利尿、腹腔穿刺放液术、手术治疗等，疗效尚不满意。　　近代中医对本病的研究是从50年代开始的，最早的临床文章见于1955年。1959年即有中医辨治的大样本观察资料出现。自此以后，本病的中医中药治疗日益引起重视。中医治疗肝硬化腹水，从50～90年代，据110篇文献资料统计，累计病例达5386例。通过临床探索和大量的临床经验的反复积累，证实中医中药在消除腹水，改善肝功能，促进肝脏质地变软等方面，均有明显的效果。目前中医或中西医结合治疗本病，疗效大多在80%以上。　　近年来，在取得较满意疗效的基础上，又开展了一些实验研究。如证实肝硬化虚证与血清锌、铜、铁含量密切相关，因而在肝硬化的治疗中，虚证患者应多选用些含锌量高的中药，为本病的辨证用药提供了客观依据。　　一、病因病机　　根据历代医家论述和现代认识，本病的病因主要是情志所伤，饮食不节，嗜酒无度，感染黄疸，积聚失治及感染血吸虫等。其病位在肝，但根据中医五脏相关理论，大多数医家认为其发病机理与肝、脾、肾三脏功能障碍，导致气滞、血瘀、水停积于腹内而成。现将病机归纳分述如下：　　气滞湿阻多因五志过极，饮食所伤，肝脾不和，升降失司，浊气充塞；或肝失条达，经气痹阻，气壅湿阻；或气滞中满，脾胃运化失职，致水湿停留，积久不化，痞塞中焦而成本病医学教`育网搜集整理。　　湿热蕴结嗜酒过度，饮食不节，滋生湿热。脾胃损伤，积久体阻衰，脾虚则运化失职，酒湿与热毒蕴滞不行；或睥不健运，升降失常，清浊相混，隧道壅塞，郁而化热，热留为湿，湿热壅结而成本病。　　瘀血阻滞黄疸积聚失治，湿热蕴积肝胆，治疗不当，日久湿热伤脾，水湿停滞，肝失疏泄，气血瘀阻而成本病。　　脾肾阳虚感染血吸虫等，治疗不及时，内伤肝牌，脉络瘀阻，清浊不分；或饮食不节，脾阳虚衰。脾败则不能制水，水湿泛滥，损伤肾阳，肾阳不足则气化不利而成本病；慢性肝病日久，内伤肝睥，累及肾脏，肾与膀胱相为表里，肾虚则气化不利，水浊血瘀壅结而成本病。　　肝肾阴虚饮食失节，损伤脾胃；或房劳过度，损伤肾阴，致元气亏虚，清浊相混，气道壅塞；或病久不愈，肝脾两伤，累及肾阴，以致水气停留不化，瘀血不行；或攻下逐水太过，伤津耗液，以致肝肾阴虚。　　一般来说，早期多属肝脾的气滞和血瘀，腹水形成则多属气湿凝滞，阻于肝脾之脉络，形成本虚标实；末期多累及肾，而又有脾肾阳虚和肝肾阴虚之别，或两者并见。　　二、辨证分型　　综合各家经验，现归纳为以下五型：　　1.气滞湿阻此证为本病初起。腹大胀满，胁肋胀痛，纳呆食少，食后腹胀，嗳气无力，小便短少，大便溏薄，腹胀按之不坚，胁下痞块。苔白腻，脉弦缓医学教`育网搜集整理。　　2.湿热蕴结此证为水湿内蓄而热化。腹大坚满拒按，脘腹撑胀，烦热口渴，目肤发黄，小便黄赤短少，大便秘结，不欲饮食，嗜卧。舌红苔黄糙，脉弦数。　　3.瘀血阻滞此证属实胀之重症。腹大坚满，腹壁青筋暴露，胁腹攻痛，面色黧黑或唇色青紫，颈部胸部可见蜘蛛痣，肝掌，小便不利，大便色黑。舌紫红，有瘀斑，脉细涩。　　4.脾肾阳虚此证为寒水内蓄。腹大胀满，人暮为甚，纳呆食少，精神疲乏，面色萎黄不泽，形寒肢冷，小便清而短少。舌质淡紫胖，脉沉细。　　5.肝肾阴虚此证多因久病瘀热，伤津耗液，病重之症。腹大坚满，甚则青筋暴露，胁胀刺痛，形体消瘦，面色黧黑，口唇青紫，肌肤不泽，心烦口干，齿鼻衄血，小便短少，大便秘结。舌质红绛，少苔，脉弦细而数。　　三、分型治疗　　（1）气滞湿阻　　治法：疏肝理气，燥湿健脾。　　处方：柴胡6克，陈皮6克，川芎10克，赤芍15克，枳壳10克，香附10克，苍术10克，厚朴10克，甘草6克。　　加减：腹胀尿少甚加莱菔子、沉香、车前子、通草；腹硬满，口干便秘加山栀、茵陈、大黄、金钱草；胁下胀痛甚加青皮、佛手、香橼；胁下刺痛加丹参、姜黄、三七。　　用法：1日1剂，水煎，分2次服。　　疗效：上方共治疗80例，治愈28例，显效13例，有效29例，无效10例，总有效率为87.5%.　　常用成方：柴胡疏肝汤、平胃散医学教`育网搜集整理。　　（2）湿热蕴结　　治法：清热利湿，攻下逐水。　　处方：茵陈30克，桂枝10克，茯苓12克，白术12克，猪苓30克，泽泻15克，郁金12克，枳壳12克，防己10克，大黄10克。　　加减：热毒炽盛减白术，加大青叶、板蓝根、虎杖、蒲公英、车前草；大腹撑胀加枳实、沉香、莱菔子；小便不利加玉米须、商陆、陈葫芦、蟋蟀粉；神志模糊者，先服清营汤，加安宫牛黄丸。　　用法：1日1剂，水煎，分2次服。　　疗效：上方共治疗102例，治愈14例，显效28例，有效26例，无效34例，总有效率为66.7%.　　常用成方：茵陈蒿汤、茵陈五苓散、消化丹、清营汤。　　（3）瘀血阻滞　　治法：活血化瘀，行气逐水。　　处方：丹参30克，当归12克，红花5克，桃仁10克，丹皮10克，赤芍20克，穿山甲10克，牡蛎30克，白术10克，青陈皮各10克，泽泻15克。　　加减：胁下症块刺痛加姜黄、莪术、三七、地鳖虫；小便不利加猪苓、商陆；形体消瘦乏力加太子参、黄芪；吐血便血，上方停用，改用仙鹤草、地榆炭、生地炭、紫珠草、茅根、大小蓟草、三七、蒲黄等。　　用法：1日1剂，水煎，分2次服。　　疗效：上方共治疗67例，显效32例，有效28例，无效7例，总有效率为89.5%.　　常用成方：桃红四物汤、化瘀汤、人参鳖甲煎丸。　　（4）脾肾阳虚　　治法：健脾温肾，化气行水。　　处方：党参30克，生黄芪30克，白术12克，干姜5克，附子10克，肉桂5克，茯苓12克，泽泻15克，猪苓30克，山萸肉10克，刘寄奴12克，鬼箭羽12克，甘草6克。　　加减：小便短少，下肢浮肿加济生肾气丸；腰酸，怕冷加鹿角胶、仙灵脾。　　用法：1日1剂，水煎，分2次服。　　疗效：上方共治疗106例，治愈8例，显效30例，有效37例，无效31例，总有效率为70.8%.　　常用成方：附子理中汤、五苓散、济生肾气丸、附桂八味丸医学教`育网搜集整理。　　（5）肝肾阴虚　　治法：滋肾养肝，凉血化瘀。　　处方：沙参15克，麦冬20克，生地30克，当归15克，枸杞子20克，川楝子10克，鳖甲10克，牡蛎30克，党参30克，三棱1O克，莪术10克，赤芍12克，鸡内金10克，枳壳10克。　　加减：内热口干舌绛少津加石斛、花粉；午后潮热加银柴胡、地骨皮、龟版；小便短赤加猪苓、茅根、通草；齿鼻衄血加水牛角、茜草炭、丹皮、仙鹤草。　　用法：1日l剂，水煎，分2次服。　　疗效：上方共治疗137例，治愈7例，显效26例，有效39例，无效65例，总有效率为52.6%.　　常用成方：一贯煎、杞菊地黄丸。　　四、其他疗法　　（1）针灸　　取穴：主穴：三阴交、曲池、肝俞、脾俞、中脘、章门、足三里。配穴：心悸失眠加内关、神门；尿少加阴陵泉、关元；纳差加胃俞；腹水加肾俞、水分、三阴交。　　操作：每次选主穴3～4个，配穴随症加取。背部穴针刺得气，轻刺激，施补法，1分钟即去针。腹部穴用平补平泻法，留针15～20分钟。四肢穴用中等度刺激，施平补平泻法2分钟，留针20～25分钟。隔日1次，15次为一疗程。　　疗效：上法共治疗50例，治愈23例，显效8例，有效10例，无效9例，总有效率为82%医学教`育网搜集整理.　　（2）单方验方　　①五四丸　　组成：大枣、桃仁、黑豆、白矾、陈面无碱馒头各四两。　　用法：将黑豆蒸熟，大枣去核，白矾研细，将五味药共捣成泥为丸，每丸9克。每次1丸，每日3次，21口为一疗程。　　疗效：上药治疗8例早期肝硬化，近期疗效满意。　　②人王冬虫夏草菌丝制剂　　组成：人工培养冬虫夏草菌丝。　　用法：装于胶囊中，每次2～3克，每日3次，3月为一疗程。　　疗效：上法治疗肝硬化腹水17例，其中腹水消失12例，减少5例，全部有效。　　③葱白合剂　　组成：新鲜葱白10根，芒硝10克。　　用法：上药共捣成泥，外敷于脐部，上盖塑料薄膜及纱布，用橡皮膏固定，每日一换。　　疗效：上法治疗40例，腹胀消失，尿量明显增加14例，自觉症状减轻，尿量增加26例，全部有效。　　④山辣椒　　组成：新鲜山辣椒全草或根。　　用法：上药捣烂敷于肝或脾区，面积5×5cm2，厚度1cm，上盖薄膜塑料，用胶布固定。敷药时间10～12小时，见局部皮肤发红起泡即除去。待水泡大至一定程度，常规消毒后，穿刺放液，创面涂龙胆紫，以防感染，15天后可敷第二次。　　疗效：上法观察50例，治愈24例，显效23例，无效3例，总有效率为94%.