新生隐球菌感染2例实验室分析

新生隐球菌感染2例实验室分析 新生隐球菌感染2例实验室分析 中国误诊学杂志2007年6月第7卷第?期ChinJMisdiagn,Jun2007Vol7No.112655 急性冠脉综合征合并甲亢2例分析 张晓萍,杨清波 【主题词】冠状动脉疾病/N:发症;甲状腺功能亢进症/并发症 【中图分类号】R541.406【文献标识码】B 我们近1a来收治的急性冠脉综合征患者中有2例均出现 极低的血脂水平,且均同时合并甲状腺机能亢进(简称甲亢), 报道如下. 1病历摘要 例1:男,53岁.甲亢确诊10a,间断服用抗甲状腺药物,近 2a来未复查甲状腺功能,此次因间断胸闷3d,加重3h来诊, 心电图示:?,?,avF,V.R,VR导联ST段弓背向上抬高,间歇 性?度房室传导阻滞,血清CPK814U/L,CK—MB65U/L,诊 断急性下壁,右室心肌梗死.入院后查血T3,T高于正常,TSH 降低.发病24h内血脂:总胆固醇1.62mmol/L,甘油三酯0.38 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.01mmol/L,低密度脂蛋白胆 固醇0.36mmol/L. 例2:男,57岁.人院前已确诊甲亢2a,未规律服用他巴唑 治疗,就诊前半月开始反复发作胸痛,且进行性加重,均发生于 活动中,持续时间3,5min,心电图及心肌酶学检查正常,冠脉 造影显示前降支近段95以上局限性狭窄,诊断冠心病,初发 劳力性心绞痛.入院后查Ts,T高于正常,TSH降低.血脂:总 胆固醇1.78mmol/L,甘油三酯0.68mmol/i,高密度脂蛋白 胆固醇1.01mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇0.46mmol/L. 作者单位:河南省三门峡市中心医院心内科472000 【病例分析】 【文章编号】1009—6647(2007)11-2655—01 2讨论 本组2例急性冠脉综合征合并甲亢的患者血清中总胆固 醇,低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯均明显低于正常,分析原 因与其合并甲亢有关.甲亢引起低脂血症主要与以下机制有 关:(1)甲状腺激素既可促进胆固醇合成,又可促进外周组织利 用或肝脏自血中移去胆固醇,加速其转变为胆汁酸并从胆汁中 移去的速度,但后一过程比前一过程快,因此,总的结果是血清 中胆固醇减少[1].(2)过高的甲状腺激素水平通过增强腺苷环 化酶的作用而影响组织对儿茶酚胺,生长素等脂肪动员激素的 作用而促进脂肪分解,以及使骨骼肌中脂蛋白酯酶活性增强, 血清中甘油三酯的清除率增加以致血清中甘油三酯水平降 低口].(3)当血中甲状腺激素增多时,LDL受体活性增加,LDL 分解代谢增强,生物半衰期缩短,因此,LDL胆固醇水平低.本 文提醒遇到急性冠脉综合征患者出现低脂血症时,应注意检查 甲状腺功能,除外同时合并甲亢的可能性. 【参考文献】 [1]杨钢.内分泌生理与病理生理学[M].天津:天津科技出版社, 1996:191. [2]戴自英.实用内科学[M].9版.北京:人民卫生出版社,1994: 1928. 收稿日期:2007—02—20;修回日期:2007,03—30责任编辑:魏建 新生隐球菌感染2例实验室分析 叶爱群,宁放,杨莉 【主题词】隐球菌,新型/分离和提纯;隐球菌病/诊断;细菌学技术 【中图分类号】R519.404【文献标识码】B 新生隐球菌是隐球菌属中对人类致病的最主要病原菌.近 年来随着免疫抑制剂,广谱抗生素药物的应用,感染有所增加, 现就新生隐球菌感染2例分析如下. 1病历摘要 例1:女,22岁.产后4个月,3个月前曾就诊于沈阳军区总 院,明确诊断为系统性红斑狼疮,狼疮性肾炎,急性肾功能衰 竭,代谢性酸中毒,甲状腺功能减低症,上呼吸道感染,住院32 d,曾用甲基强的松龙,环磷酰胺,骁悉,优甲乐,辅以血液透析, 保肾,降压,放腹水等治疗.2006—11—25主因腹胀,双下肢水肿3 作者单位:辽宁阜新矿业集团总医院123000 【文章编号】1009—6647(2007)ll一2655—03 个月,加重伴发热,咳嗽1周,曾在当地用头孢类抗生素治疗无 缓解转入我院泌尿内科.查体:T38.5C,P100次/rain,R24 次/rain,BP140/85rnmHg.专科检查:神志清,满月脸,贫血 貌,双眼脸水肿,睑结膜苍白,咽充血,双肺呼吸音略粗,腹软, 移动性浊音阳性,双下肢水肿.CT检查:右中下肺感染,双侧胸 腔积液.实验室检查:抗一SSA阳性,抗核抗体弱阳性,Ts,T减 低(军区总院),尿蛋白(+++,++++),纤维蛋白原12.3 g/L,WBC8.0×10./L,分叶0.69,杆状核0.17,淋巴0.14,血 培养新生隐球菌生长,于2006—12—05死亡. 微生学检查:2006一ll一29送血培养(BACTEC9O5O,美国 BD公司,成人树脂培养瓶),2006—12—01报警,取培养液涂片, 接种血平板和TTC沙保罗培养基,置37C温箱培养3d,可见 2656中国误诊学杂志2007年6月第7卷第11期ChinJMisdiagn,Jun2007Vol7No,11 有乳白色大小不等的菌落,取菌落接种到玉米吐温8O培养基 和真菌培养药敏试剂盒(珠海市丽拓发展有限公司提供),同时 穿相关生化鉴定管.另取培养液涂片形态识别:革兰氏染兰阳 性,圆形孢子;墨汁染色:圆形菌体,周围有较宽荚膜,菌体大小 不等,可见出芽,孢内有一较大反光颗粒和许多小颗粒(图1); 取TTC一沙保罗培养基菌落涂片,墨汁染色,只见圆形孢子,不 见荚膜;玉米吐温8O培养4d,取培养物镜检,可见圆形厚壁孢 图1血培养墨汁染色新生隐球菌(×400) 例2:女,45岁.主诉发热,头晕,头痛,呕吐20d,加重1d, 该患者曾在当地医院用甘露醇,头孢类抗生素治疗,并时常出 现谵语,因治疗无缓解于2006—09—06转入我院神经内科.查体: T37.6?C,P82次/min,R19次/rain,BP120/70mmHg.专科 检查:神清语明,颈强,克氏征(+).实验室检查,血常规WBC 16.3×1O./L,脑脊液涂片墨汁染色查到隐球菌,脑脊液培养新 生隐球菌生长,患者住院71d,明确诊断新生隐球菌脑膜炎,经 治疗患者缓解未愈自愿出院. 微生学检查:将脑脊液离心,1500r/min离心10min(r一 图3脑脊液墨汁染色新生隐球菌(×100) 2讨论 实验室鉴别诊断:注意与念珠菌和隐球菌属内其他菌种鉴 别,鉴别依据:(1)有厚荚膜,不形成假菌丝,尿素酶(+),此点 与念珠菌相区别;(2)氧化酶(+),可区别于隐球菌属内的其他 菌种;(3)37?能生长且同化蔗糖,麦芽糖,半乳糖,但不同化乳 糖,密二糖可与其他硝酸盐还原试验阴性的隐球菌鉴别. 误诊原因:例1在1周前当地曾误诊为上呼吸道感染,新生 子(图2),未见菌丝和假菌丝.生化反应:氧化酶(+),尿素酶 (+),不发酵糖类(蔗糖,乳糖,半乳糖,棉子糖,卫芽醇);同化 葡萄糖,蔗糖,麦芽糖,棉子糖,卫芽醇,肌醇,半乳糖,蕈糖,不 同化乳糖,密二糖,芽管试验(一),表面不生长.药敏试验两性 霉素B,氟胞嘧啶,伊曲康唑,酮康唑敏感,咪康唑中介,制霉菌 素,氟康唑耐药. 图2玉米吐温8O培养4d圆形厚壁孢子(×400) l1.9cm),取沉渣接种于血平板和保罗培养基.71d共进行5 次培养,前3次均有乳白色大小不等的菌落生长,第4次培养只 见有针尖大小菌落生长,第五次培养没有菌落生长,但涂片仍 可见到菌体.墨汁染色,其荚膜较例1荚膜宽,亮(图3,4).采用 了真菌培养分离检测试剂盒(珠海市丽拓发展有限公司提供) 鉴定,符合新生隐球菌:A2(GAL),A.(TRH),A(CEL),B (BLU),B2(MAL),B(RAF)均出现紫蓝色沉淀,B(URE)孔变 红.药敏试验两性霉素B,制霉菌素,伊曲康唑,酮康唑敏感,氟 胞嘧啶,咪康唑,氟康唑中介. 图4新生隐球菌荚膜孢内有一较大 反光颗粒和许多小颗粒(×1000) 隐球菌可首先经呼吸道侵入体内,再经血液传播到脑及脑膜, 也可侵犯皮肤,骨和心脏某部位[1].患者患有SLE,曾用免疫抑 制剂,糖皮质激素和广谱抗生素,肌体免疫力极度低下,使新生 隐球菌易经呼吸道侵入体内入血,其感染是SLE死于并发症原 因之一,当患者高热寒战后血培养尤为重要.例2当地医院曾 误诊为眩晕症,该患有脑膜刺激征,却忽视了脑脊液病原菌检 杳. 中国误诊学杂志2007年6月第7卷第11期ChinJMisdiagn,Jun2007Vol7No.112657 实验室作用:血培养检出新生隐球菌在我院是首例,细菌 学诊断对临床诊断治疗起到了关键作用;取培养物涂片应注意 与白细胞鉴别,分离培养应注意保证真菌的生长时间,以避免 漏诊;实验室执行三级制,以便医生及时调整治疗避 免误治. 【参考文献】 [1]周庭银,赵虎.临床微生物学诊断与图解[M].上海:上海科学技术 出版社,2001:217—218. 收稿日期:2006—11—12;修回日期:2007—02,01责任编辑:魏建 高压电击伤致颈胸部组织严重缺损2例分析 李晓燕,胡安军,李茂清,陈宝元 【主题词】电击伤/并发症;颈/损伤 【中图分类号】R647【文献标识码】B 对高压电击伤致颈胸部组织严重缺损2例分析如下. 1病历摘要 例1:男,32岁.被1万伏高压电击伤,致头面颈,胸及右上 肢损伤,受伤当时呼吸心跳停止,昏迷,人工复苏后入我院.入 院时患者神志不清,躁动不安,四肢末稍发凉,两肺可闻及干性 罗音,头,颈,胸及右上肢约8电击伤创面.辅助检查:胸片示 左侧2,5,6肋骨,右5肋骨骨折,右上肺散在小结节阴影.心电 图:窦性心动过速.尿常规:红,白血球.诊断:(1)头面颈胸及右 上肢电击伤,总面积8,?.度烧伤面积8;(2)烧伤休克;(3) 肺损伤;(4)肋骨骨折.入院后给予:抗休克,抗感染,保护内脏 功能等治疗,并立即行气管切开术.创面清创后用烧伤2号暴 露治疗.伤后第9天行右上肢切痂中厚植皮术;伤后26d,行面 颈部清创,局部皮瓣转移及刃厚植皮术,术中剥去痂皮见:喉 结,甲状腺部分外露,左腮腺外露3cm×3cm,左胸锁乳头肌大 部坏死,左锁骨外1/3外露,经清创后,用右颈胸皮瓣8cm×16 cm旋转覆盖颈部的喉结,甲状腺,腮腺等重要组织,左锁骨外 露部分利用烧伤愈合后的皮肤形成8cm×10cm任意皮瓣覆 盖,其余创面刃厚植皮.住院2个月痊愈出院.术后随访3a,见 创面愈合好,皮瓣明显扩大,畸形不明显. 例2:男,33岁.被1OkV高压电击伤,致颈胸,右上肢,躯干 部损伤.当时伴昏迷,持续时间不详.即在当地医院就诊补液约 2500ml,伤后13h入我院.入院时患者躁动,体温不升,少尿, 血红蛋白尿,双肺可闻及干湿性罗音,颈胸,右上肢,躯干约 18的电击伤创面.专科检查见:右胸部变形,皮肤呈皮革样, 右锁骨下可见5,7cm组织炭化,周围皮下组织有握雪感,右 上肢皮肤组织炭化呈屈曲状,胸骨上窝至喉结上约5,8cm组 织炭化灶,此区气管软骨环外露.X线检查见:颈部,右腋下可 见皮下气肿,双上肺见片状模糊阴影,左纵隔侧见带状阴影.入 院诊断:(1)右上肢及颈胸电击伤,总面积18,?.;(2)部分胸 壁全层烧伤;(3)双肺烧伤;(4)心肌损伤;(5)气管烧伤;(6)烧 伤体克.入院后给予:抗休克,抗感染,保护内脏等治疗,并急行 气管切开术.创面清创外用烧伤2号暴露治疗.患者平稳渡过 休克期,伤后7d行右肩关节离断术,术中见第二肋骨部分外露 坏死脱落,胸膜外露,肋间肌肉坏死,并于术后5d患者发生右 作者单位:解放军第二五一医院烧伤科,河北张家口075000 【文章编号】1009—6647(2007)11-2657—01 侧气胸,后创面应用油纱布覆盖略加压包扎,胸腔负压引流,待 肉芽组织形成后,胸膜脏层与肉芽组织粘连,植皮修复创面,气 胸治愈.伤后3个月颈前坏死组织脱落,气管缺损长达8cm,置 入带聚乙烯膜的网状记忆支架,颈胸部随意皮瓣旋至颈前,覆 盖颈前缺损及气管支架,并在支架中上段打孔行气管插管.术 后皮瓣下感染,皮瓣与颈上部皮肤分离,支架外露约3crrl,遂于 原先颈胸部皮瓣蒂部再次切取皮瓣并翻转(表皮面向内)覆盖 支架,皮瓣曝露面皮下组织行植皮,术后皮瓣成活好.治愈出院 后随访1a,见创面愈合好,呼吸通畅,支架内未见肉芽组织生 长. 2讨论 (1)电击伤创面的修复应据其病情轻重,掌握以下原则:? 首次手术要全面检查,系统分析病情,权衡对生命的影响程度 而确定手术时间,小面积的或病情许可应早期手术_1].本组中2 例均伴有严重肺损伤,伤后9d,其坏死组织开始溶解,有可能 发生吸收中毒致多脏器功能衰竭,其病情虽不平稳仍行截肢切 痂植皮手术治疗.?消灭创面的同时应注意功能,小面积创面 重要器官外露及功能部位尽量用皮瓣覆盖,单纯皮瓣覆盖有困 难,可行皮瓣加植皮,效果较单纯植皮好_2].(2)胸壁全层缺损 的修复宜早,胸壁全层缺损不易修复,均合并有肺部损伤,严重 者可发生早期开放性气胸,肺全萎缩致患者死亡,故晚期手术 可随时间的推迟,局部渗出粘连,且时间长粘连重,患者早期手 术较为安全.(3)广泛气管缺损在6cm以上的治疗基本处于实 验阶段,临床治疗较棘手,目前尚无成熟的.笔者认为只要 消灭创面就可以行气管重建,重建后可以预防呼吸道感染,减 少空气对肺的刺激而发生肺损伤,并维持了呼吸道的完整性; 网状记忆金属支架与组织相容性好,无毒性,具有可塑性强,耐 腐蚀的优点,适用于不同病例. 【参考文献】 [1]徐军.治疗头部高压电击伤1例[J].中国误诊学杂志,2006,6 (13):2649. [2]祖红旭,王肖蓉,肖胜利.肌皮瓣用于深部电击伤8例分析[J].中 国误诊学杂志,2006,6(10):1952. 收稿日期:2007—02—20;修回日期:2007—03—23责任编辑;刘继烈