吻合膝上外侧血管髂胫束移植修复跟腱缺损的应用解剖

吻合膝上外侧血管髂胫束移植修复跟腱缺损的应用解剖 跟腱跟骨缺损修?复?吻合膝上外侧血管髂胫束移植修复 跟腱缺损的应用解剖 高建明 徐达传 钟世镇 彭田红 【摘 要】 目的 :为带血供髂胫束移植修复跟腱缺损新术式提供解剖学基础 。方法 : 在 40 侧经动脉 灌注红色乳胶的成人下肢标本上 ,对膝上外侧动脉的起源 、走行 、分支 、分布 、吻合以及髂胫束的血供来源 等进行解剖观测 。结果 :膝上外侧动脉于腓骨头上缘近侧垂直距离 5. 2 ?0. 9 cm 处起自 动脉 ,起始外径 1. 8 ?0. 4 mm ,向外上蜿蜒走行 3. 0 ?0. 2 cm ,分为升 、降支 。升支起始外径 1. 2 ?0. 4 mm ,发出肌支和髂胫 束 穿支 ;降支起始外径 1. 2 ?0. 4 mm ,发出肌支 、3,5 支股骨外侧髁骨膜支及髂胫束穿支 。其中低位髂胫 束穿支距腓骨头上缘距离 6. 1 ?1. 1 cm ,膝上外侧血管髂胫束瓣蒂长 4. 9 ?1. 0 cm。结论 :根据膝上外侧血 管的分支 、分布特点 ,吻合血管髂胫束游离移植修复跟腱缺损的术式具有可行性 。 【关键词】 膝上外侧动脉 髂胫束 跟腱 Applied anatomy of Achilles tendon defect repa ir by transplantation of iliotibial band with vascular anastomosis 3 Gao Jianming , Xu Dachuan , Zhong S hizhen , et al . 3 Department of Anatomy , The First Military Medical University , Guangzhou 510515 Objective :To provide anatomic basis for Achilles tendon defect repair by transplantation of iliotibial band.Meth2 ods : The origin , course , branches and distribution of the lateral superior genicular artery and blood supply of iliotibial band were observed on 40 sides adult lower limbs perfused with red latax. Results : The lateral superior genicular artery o2 riginated from the popliteal artery at the site 5. 2 ?0. 9 cm superior to head of fibula . Its originated external diameter is 1. 8 ?0. 4 mm. It divided into ascending branch and descending branch after wandered 3. 0?0. 2 cm. The originated ex2ternal diameter of ascending branch is 1. 2 ?0. 4 mm and it gave off muscular branch and perforating rami of iliotibial band. The originated external diameter of descending branch is 1. 2 ?0. 4 mm and it gave off muscular branch ,3,5 pe2 riosteal branch to femoral external condyle and perforating rami of iliotibial band. The lowest perforating rami of iliotibial band is 6. 1 ?1. 1 cm superior to head of fibula . The pedicle of lateral superior genicular artery in iliotibial band flap is4. 9 ?1. 0 cm long. Conclusion :It is feasible to repair Achilles tendon defect by free transplantation of iliotibial band with anastomosis of lateral superior genicular artery. Key words Lateral superior genicular artery Iliotibial band Achilles tendon 随着城乡机动化 、工业化日益蓬勃发展 ,交通事故 1 . 1 膝上外侧动脉 ) (伤所致小腿及足部创伤多见 ,跟腱缺损的发病率也有 80 % 35 侧膝上外侧动脉于腓骨头上缘近侧垂 ) (升高 ,临床修复仍很困难 。国内外学者对跟腱缺损修 直距离 5 . 2 ?0 . 9 cm 处单独起自 动脉 ,20 % 5 侧与 1 ,4 ( 膝中动脉共干起自 动脉 ,起始外径 1 . 8 ?0 . 4 x? ?s , 下复从基础和临床进行了研究和探索,但仍缺乏理 ) 同mm 。该动脉向外上蜿蜒走行 3 . 0 ?0 . 2 cm 后 , 分想的修复术式 。作者在解剖观测膝上外侧动脉的分 为升 、降支 ,从股外侧肌与股二头肌短头肌之间的股 外支 、分布以及髂胫束的血供来源的基础上 ,设计了吻合 侧肌间隔穿出 ,或与膝上最外侧动脉在股外侧肌内 吻血管髂胫束移植修复跟腱缺损的术式 。膝上外侧动脉 5 ,6 合后发出肌皮支 ,供养大腿中下段髂胫束和前外侧 皮皮瓣修复膝关节周围软组织缺损已有报道, 但关 肤 ,并在深筋膜浅层或深层近端与旋股外侧动脉降 支于髂胫束的血供来源 ,应用膝上外侧动脉为血供的髂 吻合 ,远端与膝关节网吻合 。伴行静脉有 2 支 ,1 支 外胫束修复跟腱缺损的解剖学资料还缺乏 。为此 ,作者 径 2 . 0 ?0 . 5 mm ,1 支外径 1 . 8 ?0 . 3 mm 。膝上外侧 动脉在 40 侧经动脉灌注红色乳胶的成人下肢标本上 , 解 () 起源 、分支 、及分布 见附图。 剖 、观测膝上外侧动脉的起源 、走行 、分支 、分布 、吻合 以及髂胫束的血供来源等 ,并在两侧新鲜标本上模拟 1 . 2 膝上外侧动脉升支手术设计 。旨在为吻合膝上外侧血管髂胫束移植修复 升支起始外径 1 . 2 ?0 . 4 mm ,干短 ,约 0 . 5 cm ,随 跟腱缺损的术式提供解剖学依据 ,现报道如下 : 后发出 1,2 支股二头肌短头肌支 、3,5 支股外侧肌 1 结果) (支 、髂胫束穿支 ,其中 30 % 12 侧髂胫束穿支由膝上 外侧动脉升支与膝最上外侧动脉在股外侧肌内吻合后 穿出股外侧肌形成肌皮穿支 。该髂胫束穿支穿出点距 腓骨头上缘 7 . 2 ?1 . 0 cm ,距膝上外侧动脉起始处 5 . 2 作者单位 :510515 广州市 第一军医大学解剖学研究所 [ 高建明 ( 硕士研究生 ,现工作单位 : 313000 浙江省湖州市解放军第 98 医院南) ( 京军区手外科中心、徐达传 、钟世镇 ; 衡阳医学院解剖学教研室 彭田 瓣用于填充感染性跟腱缺损区残腔 ,带血供利 染 ;还同时可携带股外侧髁骨瓣 ,一期修复跟腱 缺损 ,手术时可将髂胫束远端埋于骨瓣与跟骨 间 ,用松质骨螺钉固定 ,达到重建跟腱止点的目 上外侧皮瓣感觉由股外侧皮神经支配 ,将该皮 受区腓肠神经吻合 ,可在修复跟腱区皮肤缺损 其感觉功能 。 2 . 2 髂胫束瓣的应用解剖学要点 ?体位与切口 ,取供区侧肩 、髋垫高俯卧 外后侧弧形切口 ,长约 10,15 cm ,切开皮肤 、皮 筋膜 。 ?暴露血管蒂 ,于股二头肌短头外侧缘 隙 ,屈膝位拉开股二头肌短头 ,于腓骨头上缘垂 5 cm 左右帄面寻找膝上外侧血管 , 暴露主干 , 附图 膝上外侧动脉起源 、分支及分布 ,对骨膜支及股外侧肌支 中血管和股二头肌支 1 . 3 膝上外侧动脉降支 具体情况决定取舍 。 ?髂胫束瓣的切取 ,切取 降支起始外径 1 . 2 ?0 . 4 mm ,沿途发出 1,2 支股 ( ) 度和 3,4 cm 宽的髂胫束 皮瓣,贴股骨外侧 二头肌短头肌支 ,3,5 支股骨外侧髁骨膜支和髂胫束 ( )面仔细游离膝上外侧血管 ,确认升支和 或 穿支 。该穿支于股外侧肌与股二头肌短头肌间隔中穿 ( ) 入髂胫束瓣内后 ,然后断蒂进行吻合血管游离出进入髂胫束 ,在髂胫束深层和 或浅层向上与升支 的髂胫束穿支及旋股外侧动脉降支吻合 ,向下与膝关 2 . 3 手术注意事项 节网吻合 。降支的髂胫束穿支穿出点位于髂前上棘与 ?血管蒂的处理 ,由于膝上外侧血管紧贴 腓骨头连线前后 1 . 0 cm 范围内 ,距腓骨头上缘 6 . 1 ? 侧髁后侧骨膜表面 ,尽管血管主干周围有许多 1 . 1 cm ,距膝上外侧动脉起始处 4 . 9 ?1 . 0 cm 。降支伴 织 ,但膝上外侧静脉壁薄 ,要耐心分离 ,为防止 行静脉 1,2 支 ,外径与动脉接近 。 先断蒂再游离血管主干 。 ?关于髂胫束的厚 1 . 4 髂胫束的形态与血供束与跟腱相比 ,其厚度相差较大 ,故切取髂胫 髂胫束即阔筋膜的外侧份 ,是大腿的深筋膜结构 ,在髂胫束穿支的穿出点周围适当加宽切取髂 外形呈扁带状 , 起自髂嵴前份的外侧唇 , 其上部为两 后游离两缘 ,向血管穿出点中央包绕缝合 ,形成 层 ,包裹阔筋膜张肌 ,下部为上述两层愈合而成 ,形成 上宽下窄的腱性结构 ,向下纵行纤维紧附着于胫骨外 胫束 ,以增加修复跟腱的强度 ,但术中注意穿支 侧髁 。 转 。 ?髂胫束穿支的选择 ,膝上外侧血管升 、降 髂胫束上部血供来源于旋股外侧动脉和股深动脉 1 支穿支供养髂胫束 ,通常外径有 1 mm 左右 , 的穿动脉 ;其下部血供来源于膝上外侧动脉 、膝最上外 ( ) 7 根据切取髂胫束瓣 皮瓣的大小 ,选择 1 支或 侧动脉及第 4 穿动脉,上 、下部通过旋股外侧动脉降 都包含在瓣内 ,一般保留降支的穿支 ,即可满足 支形成主要吻合 。髂胫束纵跨膝关节外侧 ,并与腓侧 副韧带 、膝关节囊外层愈着 ,故膝关节动脉网也是其血 要求 ,而且降支的穿支属肌间隙血管 ,手术操 供来源之一 。 损伤小 。 ?髂胫束皮瓣神经的选择和处理 ,大 2 讨论侧下段由股外侧皮神经前支支配 ,前支通常在 2 . 1 髂胫束瓣修复跟腱缺损的可行性棘与髌骨外上缘连线 1 cm 范围内走行 ,在制备 4 朱青安等对自体材料修复跟腱的生物力学研究 皮瓣时 ,可沿此标志线纵形分离 ,容易寻找 。 结果表明 :髂胫束与跟腱力学性能接近 ,2 . 2 cm 宽的 总神经位于股二头肌短头的内侧 ,暴露股二头 髂胫束可承受 55kg 体重人跟腱的拉伸力 ,是跟腱缺损与股外侧肌肌间隔时 ,不要牵拉时间太长 ,以免 总神经的牵拉性损伤 。 2 . 4 术式的优 、缺点 参考文献跟腱是人体最粗大的肌腱 ,通常至少需要承受人 3 蔡锦芳 ,孙宝国 ,王源瑞 , 等. 膝直肌前鞘皮瓣移植一期修复跟腱及 1 体 1,2 倍体重的拉伸力 ,才能满足下肢的基本功能 , () 皮肤软组织缺损. 中华整形烧伤外科杂志 ,1991 ,7 3:180 4 钟桂午 ,郑和帄 ,张发惠 , 等. 带血管蒂腓骨长肌腱移位修复跟腱缺 与腹直肌前鞘 、腓骨长肌腱等自体材料相比,应用带 2 () 损的临床应用. 中国临床解剖学杂志 ,1997 ,15 3:221 Haddad JL ,Chavez AV ,Carrea J . Microsurgical reconstruction of the Achilles 血供的髂胫束修复跟腱缺损具有力学性能好 ,再造跟 3 () tendon with a fascia lata flap . J Reconstr Microsurg ,1997 ,13 5:309 腱外形不臃肿 ,而且供区影响小的优点 。本术式血管 朱青安 ,李汉云 ,钟世镇 ,等. 跟腱自体修复材料的生物力学评价. 中 4 () 国临床解剖学杂志 ,1991 ,9 4:238解剖位置恒定 ,血管蒂长 ,口径粗 ,可一血管蒂同时完 张功林 ,葛宝丰 ,姜世帄 , 等. 逆行股前外侧岛状皮瓣的解剖学基础5 () 成髂胫束 、肌 、皮 、骨 骨膜复合组织瓣移植 ,可满足跟 () 和临床应用. 中国临床解剖学杂志 ,1993 ,11 2;138Hayashi A ,Maruyama Y. The lateral genicular artery flap . Ann Plast Surg , 腱 、跟骨和皮肤缺损的修复 。 6 1990 ,24 :310 李 涛 ,林元问 ,张呈华 ,等. 股外侧下部皮瓣的应用解剖学. 中国临术式的缺点 :膝上外侧血管位置较深 ,紧贴股骨外 7 () 床解剖学杂志 ,1992 ,10 2:89侧髁后骨膜表面走行 ,如操作不当 ,易损伤血管主干 , 张功林 ,葛宝丰 ,王世勇 , 等. 吻合血管的阔筋膜瓣移植修复跟腱缺8 () 损. 中华显微外科杂志 ,1999 ,22 2:146导致移植失败 ; 如果皮瓣切取的宽度大于 6,8 cm ,供 ( ) 收稿 :1999 - 03 - 10区需植皮修复创面 ,对膝关节功能可能会有些影响 。 尺动脉掌浅支高位分支 1 例 陈肇辉 高云飞 李义凯 在局部解剖一老年女性尸体标本的腋窝时 ,见其 ,其末端与掌浅弓的一细小深支相吻合 。同样 ,掌深 弓 () 肱动脉分支变异 ,追踪至前臂及手部以探明该分支走 弓亦发出一细小浅支与掌浅弓的末端相吻合 附图。 行 ,现报道如下 : 这条从肱动脉发出最终形成掌浅弓的血管是尺动 左侧肱动脉在腋窝除正常的 6 条分支外 ,尚有一脉掌浅支的高位分支 ,是一种较为少见的血管变异 ,在 ( ) 条尺动脉掌浅支 外径 2mm从肱动脉主干 、胸小肌下 有关上肢手术时应注意此种变异的存在 。缘处发出 ,行于肱二头肌内侧 、正中神经之前 。这条动 () 脉分支在上臂横向发出 3 条小分支 外径约 1mm进入 到肱二头肌肌腹 。主干经肱二头肌内侧沟进入前臂 , 并沿尺侧下行 ,在前臂上 2/ 3 段行于浅筋膜内 ,下 1/ 3 段行于尺侧腕屈肌和掌长肌深面 ,在腕部经此二肌肌 腱间 、伴尺神经入腕管 ,其终支形成掌浅弓 。 追踪肱动脉主干 ,见其在肘窝下 2cm 处分为桡动 () 脉和尺动脉 ,尺动脉发出骨间总动脉 外径约 2mm,而 尺动脉本身伴随正中神经下行 ,且管径逐渐变细小 ,至 腕上约 1cm 处变细小的终末支 。 为探明桡 、尺动脉的关系 ,将两支动脉分离修洁 , 观察到桡动脉绕过第一掌骨底后 , 在掌骨前形成掌深 作者单位 :510515 广州市 第一军医大学中医系骨伤科教研室 ( ) ( ) 陈肇辉 、李义凯;第一军医大学附属南方医院妇产科 高云飞附图 尺动脉掌浅支高位分支示意图 ( )收稿 1999 - 11 - 23